КПА
ВойтиВступить
← Все документы
Источник: ASOP No. 5034 мин чтения

Определение минимальной стоимости (Minimum Value) и актуарной стоимости (Actuarial Value) в соответствии с Affordable Care Act

Стандарты практикиМедицинское

Стандарт актуарной практики КПА № 50

«Определение минимальной стоимости (Minimum Value) и актуарной стоимости (Actuarial Value) в соответствии с Законом о доступном медицинском страховании (Affordable Care Act)»

Стандарт актуарной практики КПА, основанный на Actuarial Standard of Practice No. 50 «Determining Minimum Value and Actuarial Value under the Affordable Care Act», Actuarial Standards Board (ASB, США).

Настоящий документ является профессиональным переводом и адаптацией указанного источника для целей Казахстанской Палаты Актуариев (КПА). При расхождениях официальным считается текст, утверждённый КПА.

Примечание о юрисдикции. Исходный стандарт регулирует определение актуарной стоимости (AV) и минимальной стоимости (MV) в рамках Закона США о доступном медицинском страховании (Affordable Care Act, ACA) и связанных с ним федеральных нормативных актов. Все ссылки на ACA, разделы Кодекса внутренних доходов США 1986 года (Internal Revenue Code of 1986), нормативные акты Министерства здравоохранения и социальных служб США (Health and Human Services, HHS), Налоговой службы США (Internal Revenue Service, IRS) и Американской академии актуариев (American Academy of Actuaries) сохранены как ссылки на источник США. Применительно к практике КПА соответствующие положения применяются с учётом применимого права Республики Казахстан и требований КПА.

Стандарт актуарной практики № 50

Определение минимальной стоимости и актуарной стоимости в соответствии с Законом о доступном медицинском страховании (Affordable Care Act)

Разработан Целевой группой по актуарной стоимости / минимальной стоимости (Actuarial Value/Minimum Value Task Force) Комитета по здравоохранению (Health Committee) Совета по актуарным стандартам (ASB).

Принят Советом по актуарным стандартам (ASB) в сентябре 2015 года.

Документ № 182.

ОГЛАВЛЕНИЕ

Сопроводительный меморандум — iii

СТАНДАРТ АКТУАРНОЙ ПРАКТИКИ

Раздел 1. Назначение, сфера применения, перекрёстные ссылки и дата вступления в силу — 1

  • 1.1 Назначение — 1
  • 1.2 Сфера применения — 1
  • 1.3 Перекрёстные ссылки — 1
  • 1.4 Дата вступления в силу — 1

Раздел 2. Определения — 1

  • 2.1 Актуарная стоимость (AV) — 1
  • 2.2 Калькулятор актуарной стоимости (AVC) — 2
  • 2.3 AVC-AV — 2
  • 2.4 Базовые медицинские услуги (EHB) — 2
  • 2.5 План медицинского страхования — 2
  • 2.6 Требование к минимальной стоимости (MV) — 2
  • 2.7 Калькулятор минимальной стоимости (MVC) — 2
  • 2.8 MVC-AV — 2
  • 2.9 Нестандартные конфигурации планов — 2

Раздел 3. Анализ вопросов и рекомендуемые практики — 2

  • 3.1 Использование AVC или MVC — 2
  • 3.2 Исключения для AVC — 2
  • 3.3 Исключения для MVC — 3
  • 3.4 Оценка нестандартных конфигураций планов — 3
  • 3.5 Обоснованность допущений для нестандартных конфигураций планов — 3
  • 3.6 Необоснованные результаты — 3
  • 3.7 Документирование — 4

Раздел 4. Сообщения и раскрытие информации — 4

  • 4.1 Актуарные заключения (сертификации) — 4
  • 4.2 Иные сообщения и раскрытие информации — 5

ПРИЛОЖЕНИЯ

Приложение 1 — Предпосылки и текущая практика — 6

Приложение 2 — Комментарии к проекту для обсуждения и ответы на них — 8

Сопроводительный меморандум

Сентябрь 2015 года

КОМУ: Членам актуарных организаций, на которых распространяются стандарты практики Совета по актуарным стандартам (ASB), и иным лицам, заинтересованным в определении минимальной стоимости и актуарной стоимости в соответствии с Законом о доступном медицинском страховании (Affordable Care Act)

ОТ КОГО: Совет по актуарным стандартам (ASB)

ПРЕДМЕТ: Стандарт актуарной практики (ASOP) № 50

Настоящий документ является окончательной редакцией Стандарта актуарной практики № 50 «Определение минимальной стоимости и актуарной стоимости в соответствии с Законом о доступном медицинском страховании (Affordable Care Act)».

Предпосылки

Раздел 1302 Закона о доступном медицинском страховании (ACA) устанавливает использование актуарной стоимости для отнесения планов медицинского страхования к категориям (уровням) — бронзовому, серебряному, золотому и платиновому, для определения минимального уровня покрытия и для оказания потребителям помощи в сравнении различных конфигураций планов и положений о совместном несении расходов (cost-sharing). Аналогичным образом, Раздел 1401 ACA добавил Раздел 36B в Кодекс внутренних доходов США 1986 года (Internal Revenue Code of 1986), устанавливающий требование к минимальной стоимости для планов, спонсируемых работодателем (определяемое через долю общих расходов, приходящуюся на план медицинского страхования). Хотя по вопросу определения минимальной стоимости и актуарной стоимости в соответствии с ACA существует практическая записка (practice note), какого-либо руководства для актуариев по этому вопросу, помимо самих нормативных актов, не имелось. В связи с этим ASB поручил Комитету по здравоохранению ASB изучить возможность разработки стандарта актуарной практики, содержащего руководство для актуариев, выполняющих такие задачи. В результате Комитет по здравоохранению ASB выпустил в апреле 2014 года дискуссионный проект (discussion draft) для сбора отзывов о таком потенциальном стандарте.

В дискуссионном проекте был поставлен вопрос о том, является ли стандарт актуарной практики необходимым по данной теме. Этот вопрос вызвал комментарии в поддержку обеих позиций. По итогам обсуждений среди рецензентов — в число которых входили целевая группа, Комитет по здравоохранению и ASB — было принято решение выпустить проект для обсуждения (exposure draft).

Проект для обсуждения

Проект для обсуждения настоящего стандарта был утверждён в декабре 2014 года со сроком представления комментариев до 1 мая 2015 года. Было получено четырнадцать писем с комментариями, которые были рассмотрены при внесении уточнений, отражённых в настоящем окончательном стандарте. Сводное изложение вопросов, содержащихся в письмах с комментариями, см. в Приложении 2. В целом предложения способствовали повышению ясности стандарта, но не привели к существенным изменениям стандарта.

ASB благодарит всех, кто уделил время и внёс комментарии и предложения как по дискуссионному проекту, так и по проекту для обсуждения настоящего стандарта.

В сентябре 2015 года ASB проголосовал за принятие настоящего стандарта.

Целевая группа по актуарной стоимости / минимальной стоимости в соответствии с Законом о доступном медицинском страховании

Timothy J. Wilder, председатель David V. Axene; Donna C. Novak Elaine T. Corrough; Ngoc Trang Gregory G. Fann; John M. Stenson Nancy F. Nelson

Комитет по здравоохранению ASB

Nancy F. Nelson, председатель Robert M. Damler; Annette James Shannon C. Keller; Donna C. Novak Richard A. Lassow; Timothy J. Wilder

Совет по актуарным стандартам (ASB)

Patricia E. Matson, председатель Christopher S. Carlson; Thomas D. Levy Maryellen J. Coggins; Barbara L. Snyder Beth E. Fitzgerald; Frank Todisco Darrell D. Knapp; Ross A. Winkelman

Совет по актуарным стандартам (ASB) устанавливает и совершенствует стандарты актуарной практики. Настоящие стандарты актуарной практики (ASOP) определяют, что актуарий должен учитывать, документировать и раскрывать при выполнении актуарного задания. Цель ASB — установить стандарты надлежащей практики для США.

СТАНДАРТ АКТУАРНОЙ ПРАКТИКИ

ОПРЕДЕЛЕНИЕ МИНИМАЛЬНОЙ СТОИМОСТИ И АКТУАРНОЙ СТОИМОСТИ В СООТВЕТСТВИИ С ЗАКОНОМ О ДОСТУПНОМ МЕДИЦИНСКОМ СТРАХОВАНИИ (AFFORDABLE CARE ACT)

Раздел 1. Назначение, сфера применения, перекрёстные ссылки и дата вступления в силу

1.1 Назначение. Настоящий стандарт актуарной практики (ASOP) содержит руководство для актуариев, оказывающих профессиональные услуги в отношении определения актуарной стоимости (AV) плана медицинского страхования и проверки соблюдения требования к минимальной стоимости (MV) в соответствии с Законом о доступном медицинском страховании (ACA).

1.2 Сфера применения. Настоящий стандарт применяется к актуариям, оказывающим профессиональные услуги в отношении расчёта актуарных стоимостей и проверки соблюдения требований к минимальной стоимости в соответствии с ACA и связанными с ним нормативными актами, в частности для целей: (1) отнесения индивидуальных и мелкогрупповых планов медицинского страхования к металлическим уровням (metal levels); (2) проверки соблюдения планами медицинского страхования, спонсируемыми работодателем, федеральных требований к минимальной стоимости; либо (3) подготовки любых требуемых заключений (сертификаций).

Настоящий стандарт не применяется к актуариям, выполняющим расчёт актуарных стоимостей для иных целей. Например, расчёт актуарной стоимости, используемой для пересчёта допустимых расходов (allowed costs) в фактически понесённые планом расходы при расчёте премий на уровне плана, настоящим стандартом не охватывается.

Если актуарий отступает от руководящих указаний, изложенных в настоящем стандарте, в целях соблюдения применимого права (законов, подзаконных актов и иных юридически обязательных актов) либо по любой иной причине, которую актуарий сочтёт уместной, актуарию следует обратиться к Разделу 4.

1.3 Перекрёстные ссылки. Когда настоящий стандарт ссылается на положения других документов, такая ссылка охватывает указанные документы в редакциях, в которых они впоследствии могут быть изменены или изложены заново, а также любые документы, заменяющие их, независимо от их наименования. Если изменённый или заново изложенный документ существенно отличается от первоначально упомянутого документа, актуарию следует руководствоваться положениями настоящего стандарта в той мере, в какой они применимы и уместны.

1.4 Дата вступления в силу. Настоящий стандарт вступает в силу в отношении любого результата актуарной работы, охватываемого сферой применения настоящего стандарта, выпущенного 31 января 2016 года или после этой даты.

Раздел 2. Определения

Приведённые ниже термины определяются для целей применения в настоящем стандарте актуарной практики.

2.1 Актуарная стоимость (Actuarial Value, AV). Показатель доли совокупных допустимых медицинских расходов (total allowed medical costs) для определённой совокупности (population), которую план медицинского страхования обязан оплачивать по договору.

2.2 Калькулятор актуарной стоимости (AV Calculator, AVC). Данные и методология, опубликованные или одобренные Министерством здравоохранения и социальных служб США (Health and Human Services, HHS), которые используются для определения AV плана медицинского страхования.

2.3 AVC-AV. Актуарная стоимость, рассчитанная с использованием AVC, включая любые корректировки на нестандартные конфигурации планов.

2.4 Базовые медицинские услуги (Essential Health Benefits, EHB). Конкретные позиции и услуги, которые ACA требует от страховщиков (issuers) включать в страховые планы, предлагаемые на индивидуальном и мелкогрупповом рынках. EHB должны включать любую страховую выплату (benefit), определённую Министром здравоохранения и социальных служб. Кроме того, некоторые EHB могут определяться отдельными штатами.

2.5 План медицинского страхования. Договор или иное финансовое соглашение, предусматривающее стационарные, медицинские, лекарственные (по рецептурным препаратам), стоматологические или офтальмологические страховые выплаты, включая самостраховой план работодателя (self-insured employer plan).

2.6 Требование к минимальной стоимости (Minimum Value, MV). Минимально требуемая AV для определённых планов медицинского страхования, спонсируемых работодателем, как она определяется нормативными актами, изданными во исполнение ACA.

2.7 Калькулятор минимальной стоимости (MV Calculator, MVC). Данные и методология, опубликованные HHS, которые используются для определения того, соблюдается ли требование к MV.

2.8 MVC-AV. Актуарная стоимость, рассчитанная с использованием MVC, включая любые корректировки на нестандартные конфигурации планов.

2.9 Нестандартные конфигурации планов (Non-Standard Plan Designs). Конфигурации планов, включающие страховые выплаты, не отражённые в AVC или MVC.

Раздел 3. Анализ вопросов и рекомендуемые практики

3.1 Использование AVC или MVC. При расчёте актуарной стоимости актуарию следует использовать надлежащий калькулятор.

HHS требует использования AVC для определённых планов медицинского страхования, предлагаемых на индивидуальном и мелкогрупповом рынках, в целях определения металлических уровней покрытия.

HHS и Налоговая служба США (Internal Revenue Service, IRS) требуют использования MVC для определения того, соответствует ли спонсируемый работодателем план медицинского страхования требованиям к минимальному покрытию, за исключением случаев, когда установлено, что соблюдены требования «безопасной гавани» (safe harbor), установленные HHS или IRS.

3.2 Исключения для AVC. Если конфигурация плана медицинского страхования является нестандартной конфигурацией плана, актуарию следует определить значение AVC-AV для плана с использованием одного из следующих вариантов:

a. скорректировать вводные данные AVC таким образом, чтобы результаты соответствовали фактически предоставляемому покрытию (то есть оценить «подгонку» конфигурации плана к AVC); либо

b. использовать AVC для определения AVC-AV в отношении тех положений плана, которые соответствуют параметрам калькулятора, а затем внести надлежащие корректировки.

3.3 Исключения для MVC. Если конфигурация плана медицинского страхования является нестандартной конфигурацией плана и при этом критерий «безопасной гавани» не соблюдается, актуарию следует определить значение MVC-AV для плана с использованием одного из следующих вариантов:

a. скорректировать вводные данные MVC таким образом, чтобы результаты соответствовали фактически предоставляемому покрытию (то есть оценить «подгонку» конфигурации плана к MVC); либо

b. использовать MVC для определения MVC-AV в отношении тех положений плана, которые соответствуют параметрам калькулятора, а затем внести надлежащие корректировки.

3.4 Оценка нестандартных конфигураций планов. AVC и MVC не учитывают все возможные конфигурации планов. В случаях нестандартной конфигурации плана ACA требует от актуария провести оценку плана и подтвердить (сертифицировать) стоимость плана. При оценке нестандартных конфигураций планов актуарию следует убедиться, что используемые данные, методы и допущения согласуются с теми, которые лежат в основе применимого AVC или MVC, как это требуется нормативными актами. Например, актуарию следует, по возможности, использовать модель, основанную на данных по совокупности, которая согласуется с совокупностью, лежащей в основе применимого AVC или MVC.

3.5 Обоснованность допущений для нестандартных конфигураций планов. Актуарию следует проанализировать допущения, используемые для внесения корректировок на нестандартные конфигурации планов. Эти допущения должны быть разумными (обоснованными) как в совокупности, так и по каждому из этих допущений в отдельности. Актуарию следует определить, являются ли эти допущения разумными, исходя из профессионального суждения актуария и с использованием имеющейся у актуария относящейся к делу информации.

3.6 Необоснованные результаты. В некоторых обстоятельствах AVC или MVC может, по профессиональному суждению актуария, давать необоснованные результаты. Актуарий может использовать необоснованные результаты AVC или MVC, если это требуется от него регуляторами. В таких случаях актуарию следует задокументировать в актуарном меморандуме характер таких необоснованных результатов.

Когда AVC или MVC даёт необоснованный результат как для стандартной конфигурации плана, так и для нестандартной конфигурации плана, актуарию следует задокументировать значение необоснованного результата, конфигурацию плана, использованную для получения AV до корректировок на нестандартную конфигурацию плана, причины, по которым актуарий счёл результат необоснованным, и на основании какого полномочия (нормативного основания) от актуария требовалось использовать необоснованный результат.

Если необоснованный результат получен после корректировки на нестандартную конфигурацию плана, актуарию следует задокументировать подход, использованный для получения скорректированной AV.

3.7 Документирование. Актуарию следует подготовить и сохранить документацию в соответствии с требованиями Стандарта актуарной практики КПА № 41 «Актуарные сообщения» (ASOP No. 41 «Actuarial Communications»). Актуарию следует также подготовить и сохранить документацию для подтверждения соблюдения требований к раскрытию информации, установленных пунктом 4.1 настоящего стандарта.

Актуарию следует задокументировать результаты AVC или MVC и конфигурацию плана, использованную для получения AV до корректировок на нестандартную конфигурацию плана.

Кроме того, в отношении нестандартной конфигурации плана актуарию следует задокументировать подход, использованный для получения скорректированного значения AVC-AV или MVC-AV. Актуарию следует указать использованные данные и их источник, обоснование использования этих данных, а также то, каким образом они использовались для расчёта корректировок.

Раздел 4. Сообщения и раскрытие информации

4.1 Актуарные заключения (сертификации). При выдаче актуарного заключения (сертификации) актуарию следует включить в него следующую информацию:

a. заявление о том, что актуарий является членом Американской академии актуариев (American Academy of Actuaries), соответствует Квалификационным стандартам для актуариев, выдающих заключения об актуарном мнении в США (Qualification Standards for Actuaries Issuing Statements of Actuarial Opinion in the United States), утверждённым Американской академией актуариев, и обладает образованием и опытом, необходимыми для выполнения данной работы;

b. заявление, описывающее отношение актуария к страховщику или работодателю;

c. цель заключения (сертификации), в том числе указание на то, относится ли заключение к плану (планам) медицинского страхования, спонсируемому работодателем, либо к плану (планам), предлагаемому на индивидуальном и мелкогрупповом рынках;

d. год действия плана (plan year), к которому применяется заключение по AVC-AV или MVC-AV;

e. заявление о том, что значение AVC-AV или MVC-AV было определено в соответствии со стандартами актуарной практики, установленными ASB, и с применимыми законами и подзаконными актами; и

f. заключение о том, что план соответствует минимальному требованию для определения MVC-AV — в случае плана медицинского страхования, спонсируемого работодателем; либо заключение о том, что металлические уровни были надлежащим образом присвоены на основании применимого права — в случае планов, предлагаемых на индивидуальном и мелкогрупповом рынках.

При выдаче актуарных заключений (сертификаций), относящихся к работе, на которую распространяется настоящий стандарт, актуарию следует также подготовить актуарный меморандум.

4.2 Иные сообщения и раскрытие информации. При выдаче иных актуарных сообщений, относящихся к работе, на которую распространяется настоящий стандарт, включая актуарный отчёт, сопровождающий заключение (сертификацию), актуарию следует руководствоваться и следовать Стандартам актуарной практики КПА № 23 «Качество данных» (ASOP No. 23 «Data Quality») и № 41 «Актуарные сообщения». В дополнение к раскрытию информации, требуемому Стандартами № 23 и № 41, актуарию следует включить, в применимых случаях, следующее:

a. для нестандартной конфигурации плана — подход и допущения, использованные для получения скорректированного значения AVC-AV или MVC-AV. Актуарию следует указать использованные данные и их источник, обоснование использования этих данных, а также то, каким образом они использовались для расчёта корректировок;

b. заявление о том, что значение AVC-AV или MVC-AV основано на предписанной методологии и, следовательно, может не отражать разумным образом оценку актуарием доли допустимых расходов, покрываемых планом медицинского страхования;

c. раскрытие информации, предусмотренное Стандартом актуарной практики КПА № 41, пункт 4.2, если какое-либо существенное допущение или метод были предписаны применимым правом (законами, подзаконными актами и иными юридически обязательными актами);

d. раскрытие информации, предусмотренное Стандартом актуарной практики КПА № 41, пункт 4.3, если актуарий заявляет об использовании сведений из других источников (опоре на сведения) и тем самым снимает с себя ответственность за любое существенное допущение или метод, выбранные стороной, иной чем актуарий; и

e. раскрытие информации, предусмотренное Стандартом актуарной практики КПА № 41, пункт 4.4, если, по профессиональному суждению актуария, актуарий иным образом существенно отступил от руководящих указаний настоящего стандарта.

Приложение 1

Предпосылки и текущая практика

Примечание: Настоящее приложение приводится исключительно в информационных целях и не является частью стандарта актуарной практики.

Предпосылки

Раздел 1302 Закона о доступном медицинском страховании (ACA) устанавливает использование актуарной стоимости для отнесения планов медицинского страхования к бронзовому, серебряному, золотому и платиновому металлическим уровням. Раздел 1401 ACA добавляет Раздел 36B в Кодекс внутренних доходов США 1986 года, устанавливающий требование к минимальной стоимости для планов медицинского страхования, спонсируемых работодателем.

При определённых обстоятельствах нормативные акты ACA требуют, чтобы актуарий, являющийся членом Американской академии актуариев, подтвердил (сертифицировал), что расчёт актуарной стоимости выполнен в соответствии с общепринятыми актуарными принципами и методологиями.

Раздел 1302 ACA устанавливает использование актуарной стоимости (AV) для оказания потребителям помощи в сравнении различных конфигураций планов и положений о совместном несении расходов. Аналогичным образом, Раздел 1401 ACA добавил Раздел 36B в Кодекс внутренних доходов США 1986 года, устанавливающий требование к минимальной стоимости (MV) для планов медицинского страхования, спонсируемых работодателем. AV плана медицинского страхования — это показатель доли расходов на медицинскую помощь, которую в среднем, как ожидается, покрывает план. AV является показателем уровня положений плана о совместном несении расходов, тогда как MV — это минимальная AV, которую должны обеспечивать определённые планы медицинского страхования, спонсируемые работодателем.

На индивидуальном и мелкогрупповом рынках AV определяется как отношение: (i) совокупных ожидаемых выплат плана по базовым медицинским услугам (EHB), рассчитанных в соответствии с положениями плана о совместном несении расходов для стандартной совокупности, к (ii) совокупным допустимым расходам по EHB, которые, как ожидается, понесёт эта стандартная совокупность. Страховые выплаты, не относящиеся к EHB, в расчёт AV не включаются.

AV является ключевым понятием в ACA. AV используется для отнесения планов медицинского страхования, продаваемых на индивидуальном и мелкогрупповом рынках, к уровням покрытия. Эти уровни именуются «металлическими уровнями» — бронзовым, серебряным, золотым и платиновым — со значениями AV 60, 70, 80 и 90 процентов соответственно. Федеральные налоговые кредиты для определённых физических лиц и семей с квалифицирующимся уровнем дохода привязаны к стоимости серебряного плана. Федеральные сокращения совместного несения расходов (cost-sharing reductions) для определённых физических лиц и семей с квалифицирующимся уровнем дохода также определяются в терминах AV.

Страховые выплаты, предлагаемые соответствующими крупными работодателями, оцениваются на предмет того, могут ли они считаться удовлетворяющими требованию к «минимальной стоимости», установленному в настоящее время на уровне 60 процентов. На рынке работодателей требование к MV является одним из компонентов определения того, подлежит ли работодатель штрафу.

Текущая практика

Калькулятор актуарной стоимости (AVC) и Калькулятор минимальной стоимости (MVC) были разработаны с использованием стандартизированных совокупностей, применяемых ко всем географическим территориям. Калькуляторы учитывают параметры совместного несения расходов; при этом AVC учитывает в базовых допущениях индуцированный спрос (induced demand), тогда как MVC его не учитывает. Начиная с 2015 года штат может выбрать использование таблиц, специфичных для данного штата, в AVC при условии предварительного одобрения HHS.

AV, рассчитанная с помощью AVC и MVC, может отличаться от значений AV, которые могут использоваться при тарификации (ценообразовании), и ряд позиций отражается в премиях планов медицинского страхования, но не учитывается в федеральных AVC/MVC. К таким позициям относятся, в том числе, но не ограничиваясь ими, согласованные с поставщиками медицинских услуг выплаты, административные расходы, а также влияние программ управления медицинской помощью (care management) и управления использованием услуг (utilization management). Кроме того, калькуляторы используют стандартную совокупность с предписанным общенациональным набором данных и конкретными допущениями о ценах и использовании услуг, которые могут существенно отличаться от совокупности конкретного плана медицинского страхования, его допущений о ценах и использовании услуг, а также иных допущений, используемых при разработке премии.

AVC и MVC не предназначены для использования в качестве инструментов тарификации. Вследствие этого две конфигурации планов с одинаковым федеральным значением AV/MV могут не иметь одинаковой премии по причинам, изложенным выше. Назначение процесса расчёта AV и MV состоит в применении стандартизированной совокупности и структуры расходов.

Дополнительные ресурсы

Следующие ресурсы могут способствовать углублению понимания актуариями понятий AV и MV.

  • Закон о защите пациентов и доступном медицинском страховании (The Patient Protection and Affordable Care Act) http://www.gpo.gov/fdsys/pkg/PLAW-111publ148/pdf/PLAW-111publ148.pdf

  • Центр информирования потребителей и надзора за страхованием (The Center for Consumer Information & Insurance Oversight), нормативные акты и руководства http://www.cms.gov/CCIIO/Resources/Regulations-and-Guidance/

  • Американская академия актуариев, практическая записка Совета по здравоохранению, «Minimum Value and AV Determinations Under the Affordable Care Act», апрель 2014 года http://www.actuary.org/files/MVPN_042314.pdf

  • Окончательное правило HHS о стандартах, относящихся к базовым медицинским услугам, AV и аккредитации (Final HHS Rule for Standards Related to Essential Health Benefits, AV, and Accreditation) http://www.gpo.gov/fdsys/pkg/FR-2013-02-25/pdf/2013-04084.pdf

  • Минимальная стоимость плана медицинского страхования, спонсируемого работодателем (Minimum Value of an Employer-Sponsored Health Plan), Уведомление IRS 2012-31 http://www.irs.gov/pub/irs-drop/n-12-31.pdf

Приложение 2

Комментарии к проекту для обсуждения и ответы на них

Проект для обсуждения предлагаемого стандарта актуарной практики «Определение минимальной стоимости и актуарной стоимости в соответствии с Законом о доступном медицинском страховании» был выпущен в декабре 2014 года со сроком представления комментариев до 1 мая 2015 года. Было получено четырнадцать писем с комментариями, некоторые из которых были представлены от имени нескольких комментаторов, например от фирм или комитетов. Для целей настоящего приложения термин «комментатор» может относиться к более чем одному лицу, связанному с конкретным письмом с комментариями. Целевая группа по актуарной стоимости / минимальной стоимости в соответствии с Законом о доступном медицинском страховании и Комитет по здравоохранению Совета по актуарным стандартам внимательно рассмотрели все полученные комментарии, а Комитет по здравоохранению и ASB рассмотрели (и, где это было уместно, изменили) изменения, предложенные целевой группой.

Ниже в сводном виде представлены значимые вопросы, содержащиеся в письмах с комментариями, и ответы на них.

Термин «рецензенты» в Приложении 2 включает целевую группу, Комитет по здравоохранению и ASB. Кроме того, если не указано иное, номера разделов и заголовки, используемые в Приложении 2, относятся к таковым в проекте для обсуждения.

ОБЩИЕ КОММЕНТАРИИ

Комментарий. Один комментатор предложил предусмотреть «карту соответствия» (crosswalk map), которая позволила бы существенно повысить полезность калькулятора минимальной стоимости (MVC) за счёт сопоставления подробных страховых выплат каждого приемлемого стандарта EHB с категориями строк MVC.

Ответ. Рецензенты считают, что это выходит за рамки сферы применения стандарта, и изменений не внесли.

Комментарий. Один комментатор предложил добавить в стандарт обсуждение того, каким образом регуляторы определяют термин «существенный (substantial)» применительно к стационарной госпитализации и врачебным услугам.

Ответ. Рецензенты считают, что толкование нормативных актов выходит за рамки сферы применения стандарта. В связи с этим изменений внесено не было.

Комментарий. Один комментатор предложил рассмотреть возможность подготовки отдельных стандартов для AV и MV.

Ответ. Рецензенты считают, что охват этих связанных тем в рамках единого стандарта является уместным, и изменений не внесли.

Комментарий. Несколько комментаторов полагали, что в настоящем стандарте следует специально рассмотреть совместное несение расходов внутри сети (in-network cost sharing) и многоуровневые сети (tiered networks).

Ответ. Рецензенты считают, что конкретные нестандартные страховые выплаты выходят за рамки сферы применения стандарта, и изменений не внесли.

Комментарий. Несколько комментаторов предложили, чтобы стандарт содержал руководство по расчёту MV, описывающее обязанности актуария, включая осведомлённость о всех применимых нормативных актах, связанных с требуемыми покрываемыми услугами, и их соблюдение.

Ответ. Рецензенты отмечают, что Кодекс профессионального поведения (далее — Кодекс) требует, чтобы «актуарий был знаком и поддерживал в актуальном состоянии знание не только Кодекса, но также применимого права и правил профессионального поведения для тех юрисдикций, в которых актуарий оказывает актуарные услуги». В связи с этим изменений внесено не было.

Комментарий. Один комментатор отметил, что планы медицинского страхования используют альтернативный метод согласно 45 CFR 156.135(b), который требует сертификации актуарием лишь в конкретных случаях, когда конфигурация плана медицинского страхования несовместима с калькулятором актуарной стоимости (AVC). Комментатор также предложил, чтобы ASB рассмотрел руководства, выпущенные CMS (Centers for Medicare & Medicaid Services), и привёл ссылки на все такие источники руководств и инструкций в окончательной редакции стандарта.

Ответ. Рецензенты считают, что стандарт содержит надлежащие ссылки на соответствующие требования, и изменений не внесли.

СОПРОВОДИТЕЛЬНЫЙ МЕМОРАНДУМ

1. Содержит ли настоящий стандарт надлежащее руководство для актуариев, определяющих актуарные стоимости в целях соблюдения различных требований ACA к AV и MV?

Комментарий. Один комментатор указал, что имеются некоторые вопросы ясности, связанные с использованием термина «конкретная совокупность (specific population)» в пункте 2.1 и с определением плана медицинского страхования в пункте 2.5.

Ответ. Рецензенты считают, что стандарт изложен ясно, и изменений не внесли.

Комментарий. Другой комментатор предложил добавить уточнение о том, что план с агрегированной семейной франшизой (aggregate family deductible) является нестандартной конфигурацией плана и что актуарию следует учитывать этот факт при определении того, соответствует ли план стандарту и требованию к MV.

Ответ. Рецензенты считают, что стандарт содержит руководство по работе с нестандартной конфигурацией плана в целом, которое актуарии могут применять к конкретным ситуациям, и в связи с этим изменений не внесли.

Комментарий. Один комментатор предложил рассмотреть вопрос о том, следует ли стандарту рассматривать обязанности актуария по обеспечению того, чтобы каждый план администрировался в точности так, как он был оценён.

Ответ. Рецензенты считают, что подтверждение администрирования конфигурации плана выходит за рамки сферы применения настоящего стандарта, и изменений не внесли.

Комментарий. Один комментатор предложил предусмотреть руководство по оценке определённых планов, в которых существенно отсутствуют категории покрытия.

Ответ. Рецензенты считают, что стандарт содержит руководство по работе с нестандартной конфигурацией плана в целом, которое актуарии могут применять к конкретным ситуациям, и в связи с этим изменений не внесли.

2. Ясно ли из стандарта, что он применяется только к расчёту актуарной стоимости, требуемому ACA, а не к иным видам использования и определения актуарной стоимости?

Комментарий. Ссылаясь на пункт 1.1 «Назначение», пункт 1.2 «Сфера применения» и на проект в целом, все комментаторы сочли назначение стандарта ясным.

Ответ. Рецензенты согласны.

3. Повышают ли ясность стандарта обозначения AVC-AV и MVC-AV в пунктах [2.3] и [2.8]? Отмечаем, что в практической записке Американской академии актуариев для этих двух величин используются термины «Metal AV» и «MV».

Комментарий. Большинство комментаторов сочли, что обозначения AVC-AV и MVC-AV являются ясными и повышают ясность стандарта.

Ответ. Рецензенты согласны.

Комментарий. Один комментатор отметил, что определения AVC-AV и MVC-AV учитывают будущие изменения и расширение функциональности.

Ответ. Рецензенты считают, что формулировки достаточно широки, чтобы учитывать будущие изменения, и изменений не внесли.

4. Является ли руководство стандарта достаточным для ситуаций, когда актуарий не согласен с определением AV, выполненным калькулятором AV или MV?

Комментарий. Большинство комментаторов согласились с тем, что руководство стандарта является достаточным для ситуаций несогласия с определением AV, выполненным калькуляторами.

Ответ. Рецензенты согласны.

Комментарий. Комментаторы предложили использовать альтернативную формулировку в пункте 3.6, где в проекте для обсуждения указано, что «актуарию следует рассмотреть возможность документирования…». Комментаторы предложили изложить это следующим образом: «актуарию следует задокументировать…».

Ответ. Рецензенты согласны и внесли предложенное изменение.

Комментарий. Один комментатор отметил, что в обстоятельствах, когда актуарий не согласен с работой другого актуария в отношении соответствия металлическому уровню (AVC-AV) либо с заключением «прошёл/не прошёл» при оценках AVC-MV, желательно своевременное уведомление.

Ответ. Рецензенты считают, что Стандарт актуарной практики № 41 «Актуарные сообщения» и Кодекс надлежащим образом регулируют вопросы коммуникации и профессиональной этики, и изменений не внесли.

5. Следует ли изменить название настоящего предлагаемого стандарта, чтобы оно было более конкретным в отношении проверки минимальных стоимостей? Если да, какое изменение следует внести?

Комментарий. Почти все комментаторы сочли, что изменение названия стандарта не требуется. Один комментатор предложил изменить название на «Определение актуарной стоимости и проверка требований к минимальной стоимости в соответствии с Законом о доступном медицинском страховании» (Determining Actuarial Value and Testing Minimum Value Requirements of the Affordable Care Act).

Ответ. Рецензенты согласны, что предложенное альтернативное название также было бы уместным, однако предпочли не вносить изменение.

6. Является ли уровень детализации, предложенный для заключения (сертификации) в Разделе 4, надлежащим? Следует ли добавить дополнительные позиции?

Комментарий. Большинство комментаторов сочли уровень детализации для сертификации в Разделе 4 надлежащим. Несколько комментаторов также пожелали, чтобы сертификация сопровождалась документацией в материалах подачи плана (plan filing) вместе со сводным описанием конфигурации плана.

Ответ. Рецензенты считают, что действующая формулировка, рассматриваемая в совокупности со Стандартом актуарной практики № 41, обеспечивает надлежащее руководство. В связи с этим изменений внесено не было.

Комментарий. Один комментатор предложил, чтобы стандарт требовал актуарной сертификации как AVC, так и MVC, причём такая сертификация включала бы надлежащее раскрытие информации, требуемое Стандартом актуарной практики № 23 «Качество данных», а также конкретное раскрытие информации о тестировании любых конкретных реализаций, таких как электронная таблица Excel, в настоящее время предоставляемая HHS.

Ответ. Рецензенты считают, что разработка и тестирование AVC и MVC выходят за рамки сферы применения настоящего стандарта, и изменений не внесли.

Комментарий. Один комментатор полагал, что стандарт должен ясно указывать, когда необходим расчёт AV или MV.

Ответ. Рецензенты считают, что стандарт изложен ясно, и отмечают, что момент необходимости расчёта MV или AV определяется федеральными нормативными актами и нормативными актами штатов. В связи с этим изменений внесено не было.

Комментарий. Один комментатор запросил учёт всех элементов конфигурации плана, а не только тех, которые охвачены MVC и AVC.

Ответ. Рецензенты считают, что стандарт содержит руководство по работе с нестандартной конфигурацией плана в целом, которое актуарии могут применять к конкретным ситуациям, и в связи с этим изменений не внесли.

РАЗДЕЛ 1. НАЗНАЧЕНИЕ, СФЕРА ПРИМЕНЕНИЯ, ПЕРЕКРЁСТНЫЕ ССЫЛКИ И ДАТА ВСТУПЛЕНИЯ В СИЛУ

Пункт 1.2 «Сфера применения»

Комментарий. Несколько комментаторов предложили, что прилагательное «крупный (large)» применительно к размеру работодателя не является необходимым. Кроме того, один комментатор рекомендовал использовать более широкую формулировку и внести ясность в части перечисления самостраховых планов медицинского страхования без ссылки на «размер».

Ответ. Рецензенты согласны и внесли изменение.

Комментарий. Один комментатор запросил дополнительное руководство для самостраховых мелкогрупповых случаев и уточнение того, следует ли использовать MVC или AVC для групп, которые осуществляют самострахование.

Ответ. Рецензенты считают, что стандарт изложен ясно, и отмечают, что момент необходимости расчёта AV или MV определяется федеральными нормативными актами и нормативными актами штатов. В связи с этим изменений внесено не было.

Комментарий. Несколько комментаторов рекомендовали расширить сферу применения, включив в неё разработку и документирование актуарных калькуляторов.

Ответ. Рецензенты считают, что разработка, документирование и тестирование AVC и MVC выходят за рамки сферы применения настоящего стандарта, и изменений не внесли.

РАЗДЕЛ 2. ОПРЕДЕЛЕНИЯ

Пункт 2.1 «Актуарная стоимость (AV)»

Комментарий. Два комментатора отметили, что AV требуется рассчитывать для стандартной совокупности, а не для совокупности конкретного плана. Использование термина «определённая совокупность (specified population)» в данном пункте может подразумевать, что AV может изменяться в зависимости от совокупности плана, что не является целью закона.

Ответ. Рецензенты не согласны и изменений не внесли. Пункт 2.1 предназначен для общего определения «актуарной стоимости».

Пункт 2.2 «Калькулятор актуарной стоимости (AVC)»

Комментарий. Ввиду возможного изменения в будущем один комментатор полагал, что AVC следует определять как данные и методологию, опубликованные HHS для определения AV плана, как это требуется действующим нормативным актом.

Ответ. Рецензенты согласны и внесли изменение.

Пункт 2.3 «AVC-AV»

Комментарий. Несколько комментаторов предложили изменение, согласно которому «actuarial value» в данном пункте следует писать с заглавных букв.

Ответ. Рецензенты согласны, но использовали взамен аббревиатуру «AV», установленную в пункте 2.1.

Пункт 2.5 «План медицинского страхования»

Комментарий. Один комментатор полагал, что определение «плана медицинского страхования» является слишком широким и что его применение охватывало бы конкретные планы исключённых страховых выплат (excepted benefits plans) согласно федеральным нормативным актам, даже несмотря на то, что они не подлежат расчётам AV или MV.

Ответ. Рецензенты считают, что данный вопрос урегулирован пунктом 1.2 «Сфера применения», и изменений не внесли.

Пункт 2.7 «Калькулятор минимальной стоимости (MVC)»

Комментарий. Один комментатор предложил ограничить определение данными и методологией, опубликованными HHS, а не конкретной реализацией в Excel.

Ответ. Рецензенты согласны и внесли изменение.

Пункт 2.8 «MVC-AV»

Комментарий. Аналогично пункту 2.3, несколько комментаторов предложили писать «actuarial value» с заглавных букв.

Ответ. Рецензенты согласны, но использовали взамен аббревиатуру «AV».

РАЗДЕЛ 3. АНАЛИЗ ВОПРОСОВ И РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ПРАКТИКИ

Комментарий. Несколько комментаторов запросили добавить в Раздел 3 дополнительную позицию, ссылающуюся на существенность, например указав, что при установлении допущений или оценке характеристик конфигурации плана следует учитывать их существенность в свете цели задания.

Ответ. Рецензенты отмечают, что Стандарт актуарной практики № 1 «Вводный стандарт актуарной практики» (Introductory Actuarial Standard of Practice), пункт 2.6, устанавливает, что «при оценке существенности актуарию следует учитывать цели работы актуария и то, каким образом, как актуарий предполагает, она будет использоваться предполагаемыми пользователями… Руководящие указания стандартов актуарной практики не обязательно применять к несущественным позициям». Рецензенты считают, что данное руководство надлежащим образом охватывает вопрос «существенности», и в связи с этим изменений не внесли.

Пункт 3.1 «Использование калькулятора AV или MV»

Комментарий. Один комментатор предложил, чтобы стандарт ясно указывал, что в случае соблюдения требований «безопасной гавани» для определения MV участие актуария в определении и расчёте MV не требуется.

Ответ. Рецензенты согласны и добавили уточняющую формулировку.

Комментарий. Несколько комментаторов полагали, что термин «доступные страховые биржи (affordable insurance exchanges)» не является широко используемым, и предложили альтернативную формулировку.

Ответ. Рецензенты исключили формулировку «доступные страховые биржи» из данного пункта, поскольку в ней не было необходимости.

Комментарий. Несколько комментаторов предложили добавить в раздел формулировки «За исключением случаев, указанных в 3.2» и «За исключением случаев, указанных в 3.3».

Ответ. Рецензенты считают, что, поскольку пункты 3.2 и 3.3 озаглавлены «Исключения для AVC» и «Исключения для MVC» соответственно, наличие исключений является очевидным. В связи с этим изменений внесено не было.

Комментарий. Один комментатор рекомендовал, чтобы стандарт содержал более подробное руководство о том, какие подходы могут быть уместны для нормализации данных к согласованной совокупности с целью внесения корректировок во вводные данные либо в результаты калькуляторов.

Ответ. Рецензенты считают, что предоставление конкретного руководства по нормализации данных выходит за рамки сферы применения настоящего стандарта, и изменений не внесли.

Комментарий. Один комментатор предложил изменить предложение «При расчёте актуарной стоимости актуарию следует использовать надлежащий калькулятор» на «При расчёте актуарной стоимости актуарию следует использовать надлежащий калькулятор для соответствующего года действия плана».

Ответ. Рецензенты считают, что формулировка является ясной в части выбора надлежащего калькулятора, и изменений не внесли.

Пункт 3.4 «Оценка нестандартных конфигураций планов»

Комментарий. Несколько комментаторов отметили, что AVC и MVC не предусматривают все возможные конфигурации планов.

Ответ. Рецензенты согласны, однако считают, что стандарт содержит надлежащее руководство относительно оценки нестандартных конфигураций планов.

Пункт 3.5 «Обоснованность допущений для нестандартных конфигураций планов»

Комментарий. Один комментатор предложил добавить в раздел замечание относительно существенности. В частности, комментатор предложил изменить второе предложение так, чтобы оно гласило: «Эти допущения должны быть разумными применительно к существенности данного допущения для AV или MV плана».

Ответ. Рецензенты считают, что действующая формулировка является надлежащей, и изменений не внесли. Дополнительную информацию о существенности см. в Стандарте актуарной практики № 1, пункт 2.6.

Пункт 3.6 «Необоснованные результаты»

Комментарий. Несколько комментаторов заявили, что использование термина «AV» в данном разделе вызывает путаницу, и предложили писать AV полностью как «actuarial value», чтобы избежать ассоциации с расчётами AV и MV.

Ответ. Рецензенты считают, что действующая формулировка является надлежащей, поскольку AVC-AV и MVC-MV определены, и изменений не внесли.

Комментарий. Один комментатор рекомендовал в целях усиления руководства в данном разделе заменить слова «рассмотреть возможность документирования» на «задокументировать» в обоих случаях, где они встречаются.

Ответ. Рецензенты согласны и внесли изменение.

Комментарий. Один комментатор предложил изменить абзац так, чтобы он гласил: «В некоторых обстоятельствах AVC или MVC может, по профессиональному суждению актуария, давать необоснованные результаты. В таких случаях актуарий может вносить корректировки в дополнение к вариантам, указанным в пунктах 3.2 и 3.3, в отношении характеристик конфигурации плана. Актуарий может использовать результаты, которые он счёл необоснованными, если это требуется от него регуляторами». Комментатор также заявил, что последние два абзаца пункта 3.6 являются избыточными.

Ответ. Рецензенты считают, что действующая формулировка является надлежащей в свете нормативных требований. Пункты 3.2 и 3.3 уже охватывают допустимые корректировки для нестандартных конфигураций планов. Рецензенты отмечают, что последние два абзаца пункта 3.6 рассматривают необоснованные результаты соответственно до и после применения таких допустимых корректировок. В связи с этим изменений внесено не было.

Комментарий. Один комментатор рекомендовал изменить предложение «Актуарий может использовать необоснованные результаты, если это требуется от него регуляторами» на «Актуарию следует вносить корректировки во вводные данные / результаты, если результаты являются необоснованными, за исключением случаев, когда регуляторы требуют этого не делать».

Ответ. Рецензенты отмечают, что пункты 3.2 и 3.3 охватывают допустимые корректировки для нестандартных конфигураций планов, и изменений не внесли.

Пункт 3.7 «Документирование»

Комментарий. Один комментатор предложил, чтобы ASB рассмотрел вопрос о том, применяется ли пункт 3.7 также к актуариям, участвующим в разработке калькуляторов AV и MV.

Ответ. Рецензенты считают, что разработка AVC и MVC регуляторами выходит за рамки сферы применения настоящего стандарта, и изменений не внесли.

РАЗДЕЛ 4. СООБЩЕНИЯ И РАСКРЫТИЕ ИНФОРМАЦИИ

Пункт 4.1 «Актуарные заключения (сертификации)»

Комментарий. Один комментатор предложил включить в данный раздел предложение, отражающее то, что отдельные актуарные отчёты создавать не требуется, если такая документация включена в другой отчёт.

Ответ. Рецензенты считают, что определение «актуарного отчёта» в Стандарте актуарной практики № 41 является достаточно широким, чтобы допускать сценарий, при котором отдельный отчёт не требуется. В связи с этим изменений внесено не было.

Комментарий. Один комментатор заявил, что, поскольку закон требует от актуариев использования AVC/MVC, актуарное заключение (сертификация) должно указывать на использование сведений регуляторного инструмента (опору на него). Комментатор рекомендовал использовать формулировку, разъясняющую, что актуарий сертифицирует числовые значения, основанные на калькуляторе, а не сам калькулятор.

Ответ. Рецензенты считают, что, учитывая то, что закон требует использования калькуляторов, а также узкую сферу применения настоящего стандарта, такое заявление об использовании сведений (опоре) не должно требоваться. Рецензенты также отмечают, что руководство не препятствует включению такого заявления об опоре на сведения. В связи с этим изменений внесено не было.

Пункт 4.2 «Иные сообщения и раскрытие информации»

Комментарий. Несколько комментаторов предложили, чтобы данный раздел содержал следующее заявление: «Актуарию следует указать использованные данные и их источник (например, данные HHS или данные штата) для расчёта корректировок к результатам калькулятора, обоснование использования этих данных, а также то, каким образом они использовались для расчёта корректировок».

Ответ. Рецензенты расширили формулировку, предусмотрев руководство о том, что актуарию следует указывать использованные данные и их источник.

ПРИЛОЖЕНИЕ

Комментарий. Один комментатор рекомендовал усилить формулировку в разделе «Текущая практика» так, чтобы она гласила: «Актуарная стоимость, рассчитанная с помощью AVC и MVC, вероятно, будет отличаться от актуарных стоимостей, которые могут использоваться при тарификации…».

Ответ. Рецензенты считают, что действующая формулировка, указывающая, что AVC и MVC могут отличаться от тарификационных значений AV, является надлежащей. Рецензенты отмечают, что в разделе «Текущая практика» определены причины, по которым актуарные стоимости, рассчитанные с помощью AVC и MVC, могут отличаться от актуарной стоимости, используемой при тарификации. В связи с этим изменений внесено не было.