ҚАП № 5 актуарлық практика стандарты
«Медициналық сақтандыру және еңбекке жарамсыздық жағдайына сақтандыру бойынша туындаған талаптар»
ҚАП актуарлық практика стандарты, мынаған негізделген: Actuarial Standard of Practice No. 5 «Incurred Health and Disability Claims», Actuarial Standards Board (ASB, АҚШ).
Осы құжат аталған дереккөздің кәсіби аудармасы және Қазақстан Актуарийлер Палатасының (ҚАП) мақсаттары үшін бейімдеуі болып табылады. Алшақтықтар туындаған жағдайда ҚАП бекіткен мәтін ресми болып саналады.
№ 5 актуарлық практика стандарты
Медициналық сақтандыру және еңбекке жарамсыздық жағдайына сақтандыру бойынша туындаған талаптар
(Қайта қаралған редакция)
Актуарлық стандарттар жөніндегі кеңестің (ASB) Медициналық сақтандыру жөніндегі комитетінің ASOP № 5-ті қайта қарау жөніндегі жұмыс тобы әзірледі.
Актуарлық стандарттар жөніндегі кеңес (ASB) 2017 жылдың наурызында қабылдады.
Құжат № 186.
Мазмұны
Ілеспе меморандум
ПРАКТИКА СТАНДАРТЫ
Бөлім 1. Мақсаты, қолданылу аясы, өзара сілтемелер және күшіне ену күні
- 1.1 Мақсаты
- 1.2 Қолданылу аясы
- 1.3 Өзара сілтемелер
- 1.4 Күшіне ену күні
Бөлім 2. Анықтамалар
- 2.1 Бизнес блогы
- 2.2 Жан басына ақы төлеу (капитация)
- 2.3 Бөлініп шығарылған қызметтер (carve-outs)
- 2.4 Шарттың қолданылу кезеңі
- 2.5 Даму әдісі (немесе лагтар әдісі)
- 2.6 Тәуекелге ұшырау бірлігі
- 2.7 Медициналық төлемдер жоспары
- 2.8 Талаптың туындау күні
- 2.9 Туындаған талаптар
- 2.10 Ұзақ мерзімді өнім
- 2.11 Болжау әдісі
- 2.12 Медициналық қызмет көрсетушілер
- 2.13 Тәуекелді көтеруші тұлға
- 2.14 Кестелік әдіс
- 2.15 Ақшаның уақыттық құны
- 2.16 Трендтер
- 2.17 Төленбеген талаптар бойынша міндеттеме
- 2.18 Бағалау күні
Бөлім 3. Мәселелерді талдау және ұсынылатын практикалар
- 3.1 Кіріспе
- 3.2 Туындаған талаптарды бағалау кезіндегі ой-пайымдар
- 3.2.1 Медициналық төлемдер жоспарының шарттары және іскерлік практикалар
- 3.2.2 Экономикалық және өзге де сыртқы факторлар
- 3.2.3 Талап мәлімдеушілердің мінез-құлқы
- 3.2.4 Талаптарды әкімшілендіруді ұйымдастыру
- 3.2.5 Талаптардың маусымдылығы
- 3.2.6 Сенімділік
- 3.2.7 Бизнес блоктары бойынша тәуекел сипаттамалары және ұйымдастырушылық практикалар
- 3.2.8 Заңнамалық талаптар
- 3.2.9 Бөлініп шығарылған қызметтер
- 3.2.10 Ұзақ мерзімді өнімдерге арналған ерекше ой-пайымдар
- 3.3 Туындаған талаптарды талдау
- 3.3.1 Төленбеген талаптар бойынша міндеттеме
- 3.3.2 Туындаған талаптардың санаттары
- 3.3.3 Қайта сақтандыру келісімдері
- 3.3.4 Ірі талаптар
- 3.3.5 Төлемдерді үйлестіру (COB), суброгация және мемлекеттік бағдарламалар
- 3.3.6 Медициналық қызмет көрсетушілермен жасалатын шарттық келісімдер
- 3.4 Туындаған талаптарды бағалау әдістері
- 3.4.1 Даму әдісі
- 3.4.2 Болжау әдістері
- 3.4.3 Кестелік әдіс
- 3.5 Кейінгі зерттеулер
- 3.6 Басқа тұлғалар ұсынған деректерді немесе өзге ақпаратты пайдалану
- 3.7 Басқа тұлғалар таңдаған болжамдар мен әдістерді пайдалану
- 3.8 Құжаттау
Бөлім 4. Хабарламалар және ақпаратты ашу
- 4.1 Актуарлық хабарлама
- 4.2 Қосымша ақпаратты ашу
ҚОСЫМШАЛАР
- Қосымша 1 — Алғышарттар мен ағымдағы практикалар
- Қосымша 2 — Талқылауға арналған жобаға түсініктемелер және оларға жауаптар
Ілеспе меморандум
2017 жылдың наурызы.
КІМГЕ: қызметі Актуарлық стандарттар жөніндегі кеңестің практика стандарттарымен реттелетін актуарлық ұйымдардың мүшелеріне және медициналық сақтандыру мен еңбекке жарамсыздық жағдайына сақтандыру бойынша туындаған талаптар мәселелеріне мүдделі өзге де тұлғаларға.
КІМНЕН: Актуарлық стандарттар жөніндегі кеңес (ASB).
ТАҚЫРЫП: № 5 актуарлық практика стандарты (ASOP).
Осы құжат № 5 «Медициналық сақтандыру және еңбекке жарамсыздық жағдайына сақтандыру бойынша туындаған талаптар» актуарлық практика стандартының түпкілікті қайта қаралған редакциясын қамтиды.
Алғышарттар
№ 5 актуарлық практика стандарты, ол кезде «Медициналық сақтандыру бойынша туындаған талаптар жөніндегі міндеттемелер» (Incurred Health Claim Liabilities) деп аталған, 1991 жылы қабылданды. ASB-нің және оның Медициналық сақтандыру жөніндегі комитетінің тапсырмасы бойынша жұмыс тобы ASOP № 5-ті қайта қарап, оны «Медициналық сақтандыру және еңбекке жарамсыздық жағдайына сақтандыру бойынша туындаған талаптар» деп атады; бұл редакция 2000 жылы қабылданды және ауытқулар туралы тұжырымдамалар бөлігінде 2011 жылы жаңартылды.
Осы қайта қаралған ASOP № 5 редакциясы 2000 жылғы қайта қараудан кейін басқа стандарттарға енгізілген бірқатар өзгерістерді көрсетеді, оның ішінде стандартты (орынды жерде) 2000 жылғы қайта қараудан кейін шығарылған жаңа стандарттарға сілтемелерді қосу үшін жаңарту, басқа практика стандарттарына сілтемелерге қатысты ASOP-тың ағымдағы практикасына сәйкес келмейтін басшылық нұсқауларды жою, сондай-ақ стандартта пайдаланылатын анықтамаларды басқа практика стандарттарының анықтамаларына сәйкес келтіру. Сонымен қатар, осы қайта қаралған ASOP № 5 редакциясы 2000 жылғы қайта қараудан кейін орын алған тиісті құқықтық, реттеуші және практикалық өзгерістерді ескере отырып жаңартылды.
Талқылауға арналған жоба
Талқылауға арналған жоба 2015 жылдың желтоқсанында түсініктемелерді ұсынудың соңғы мерзімі 2016 жылдың 30 сәуірі болып шығарылды. Он бір хат алынды. Жұмыс тобы алынған барлық түсініктемелерді қарап, қажет болған жерде тиісті өзгерістер енгізді. Талқылауға арналған жобаға түсініктеме хаттарында қамтылған елеулі мәселелердің жиынтығы мен оларға жауаптарды Қосымша 2-ден қараңыз.
Негізгі өзгерістер
Қолданыстағы ASOP № 5 редакциясымен салыстырғандағы ең елеулі өзгерістер мыналар болып табылады:
айқындық пен басқа стандарттармен үйлесімділік мақсатында жекелеген анықтамаларды қайта қарау және өзге анықтамаларды қосу;
туындаған талаптарды бағалау және талдау кезіндегі жекелеген ой-пайымдарды, оның ішінде талап мәлімдеушілердің мінез-құлқын, талаптардың маусымдылығын, сенімділікті, мемлекеттік бағдарламалар шеңберіндегі төлемдер мен өтемдерді, сондай-ақ төленбеген талаптарды бағалаудың мақсаты мен болжамды пайдаланылуын нақты қарастыру;
медициналық қызмет көрсетушілермен жасалатын шарттық келісімдерге қатысты басшылық нұсқауларды кеңейту;
туындаған талаптарды бағалау әдістері туралы 3.4-бөлімге болжау әдістерін нақты талқылауды, сондай-ақ кеңінен қолданылатын өзге де әдістерді жаңартылған талқылауды енгізу;
стандартты «следует рассмотреть» (should consider) тұжырымдамасын пайдалануға қатысты № 1 «Кіріспе актуарлық практика стандарты» актуарлық практика стандартының (ASOP No. 1, Introductory Actuarial Standard of Practice) қайта қаралған басшылық нұсқауларына сәйкес келтіру; және
кез келген айқын қолайсыз ауытқу қорын ашу туралы талапты қосу.
Актуарлық стандарттар жөніндегі кеңес осы стандартты 2017 жылдың наурызында қабылдау үшін дауыс берді.
ASOP № 5-ті қайта қарау жөніндегі жұмыс тобы
Richard A. Lassow, төраға Donna C. Novak, төрағаның орынбасары
Cheryl G. Allari, David T. Sherman, Annette V. James, David O. Thoen, Amy Pahl.
ASB Медициналық сақтандыру жөніндегі комитеті
Donna C. Novak, төраға
Karen Bender, Richard A. Lassow, Robert M. Damler, Jinn-Feng Lin, Shannon C. Keller, Timothy J. Wilder, Annette V. James.
Актуарлық стандарттар жөніндегі кеңес
Maryellen J. Coggins, төраға
Christopher S. Carlson, Barbara L. Snyder, Beth E. Fitzgerald, Kathleen A. Riley, Darrell D. Knapp, Frank Todisco, Cande J. Olsen, Ross A. Winkelman.
Актуарлық стандарттар жөніндегі кеңес (ASB) актуарлық практика стандарттарын белгілейді және жетілдіреді. Осы актуарлық практика стандарттары (ASOP) актуарий актуарлық тапсырманы орындау кезінде нені қарастыруы, құжаттауы және ашуы тиіс екенін айқындайды. ASB-нің мақсаты — АҚШ үшін тиісті практика стандарттарын белгілеу.
(ҚАП ескертпесі: Қазақстан Актуарийлер Палатасына қатысты тиісті мақсат Қазақстан Республикасының аумағында тиісті актуарлық практика стандарттарын белгілеуден тұрады.)
№ 5 АКТУАРЛЫҚ ПРАКТИКА СТАНДАРТЫ
МЕДИЦИНАЛЫҚ САҚТАНДЫРУ ЖӘНЕ ЕҢБЕККЕ ЖАРАМСЫЗДЫҚ ЖАҒДАЙЫНА САҚТАНДЫРУ БОЙЫНША ТУЫНДАҒАН ТАЛАПТАР
ПРАКТИКА СТАНДАРТЫ
Бөлім 1. Мақсаты, қолданылу аясы, өзара сілтемелер және күшіне ену күні
1.1 Мақсаты. Осы актуарлық практика стандарты (ASOP) осы стандарттың 2.7-бөлімінде айқындалғандай, медициналық төлемдер жоспары шеңберінде бағалау күніндегі жай-күй бойынша қаржылық есептілікті, талаптар зерттеулерін, тарифтерді немесе өзге де актуарлық хабарламаларды дайындау немесе тексеру кезінде туындаған талаптарды бағалайтын немесе тексеретін актуарийлер үшін басшылық нұсқауларды қамтиды.
1.2 Қолданылу аясы. Осы стандарт басқарылатын медициналық қызмет көрсету ұйымдары (managed-care), өздігінен қаржыландырылатын жұмыс беруші жоспарлары, медициналық қызмет көрсетушілер, мемлекет қатысатын жоспарлар немесе тәуекелдік шарттар не мемлекеттік органдар сияқты тәуекелді көтеруші тұлғалардың атынан медициналық төлемдер жоспары шеңберінде туындаған талаптарды бағалайтын немесе тексеретін актуарийлерге қолданылады. Осы стандарт актуарийлер үшін полистер бойынша резервтер, сыйлықақы резервтері немесе талаптарды реттеуге арналған шығыстар резервтері сияқты резервтерге қатысты басшылық нұсқауларды қамтымайды, дегенмен мұндай резервтер қаржылық есептілік мақсаттары үшін талап етілуі мүмкін. Осы стандарт нормативтік (statutory) немесе жалпы қабылданған бухгалтерлік есеп қағидаттарын түсіндіруге қатысты емес.
Осы стандарт актуарийге тек актуарлық қорытынды ретінде хабарланатын туындаған талаптарды бағалауларға қатысты ғана қолданылады (бұл № 41 «Актуарлық хабарламалар» актуарлық практика стандартында (ASOP No. 41, Actuarial Communications) сипатталғандай). Актуарийдің принципалы мұндай бағалауларды пайдалануға қатысты қабылдайтын әрекеттер осы стандарттың аясынан тыс қалады.
Егер актуарий осы стандартта баяндалған басшылық нұсқаулардан қолданыстағы құқықты (заңдарды, заңға тәуелді актілерді және өзге де заңды міндетті актілерді) сақтау мақсатында не актуарий орынды деп санайтын кез келген өзге себеппен ауытқыса, актуарийге 4-бөлімге жүгінгені жөн.
1.3 Өзара сілтемелер. Осы стандарт басқа құжаттардың ережелеріне сілтеме жасаған кезде мұндай сілтеме аталған құжаттарды болашақта өзгертілуі немесе жаңа редакцияда баяндалуы мүмкін редакцияларда, сондай-ақ оларды алмастыратын кез келген құжаттарды, олар қалай аталса да, қамтиды. Егер қандай да бір өзгертілген немесе жаңа редакцияда баяндалған құжат бастапқыда аталған құжаттан елеулі түрде ерекшеленсе, актуарийге осы стандарттың басшылық нұсқауларын олар қолданылатын және орынды болатын шамада қарастырғаны жөн.
1.4 Күшіне ену күні. Осы стандарт оның қолданылу аясымен қамтылатын, 2017 жылдың 1 қыркүйегінде немесе осы күннен кейін шығарылған кез келген актуарлық жұмыс нәтижесіне қатысты қолданылады.
Бөлім 2. Анықтамалар
Төменде келтірілген терминдер осы актуарлық практика стандартында пайдалану үшін айқындалған.
2.1 Бизнес блогы (Block of Business). Туындаған талаптарды бағалау кезінде пайдаланылатын немесе тәуекелді көтеруші тұлға өз бизнесін бағалау үшін пайдаланатын жабудың жалпы түрінің (мысалы, негізгі медициналық сақтандыру, артықшылықты қызмет көрсетушілер ұйымы (PPO) немесе жан басына негізде басқарылатын медициналық қызмет көрсету), демографиялық топтаудың (мысалы, мөлшері, жасы немесе аумағы бойынша), шарт түрінің не өзге де сегментацияның барлық полистері.
2.2 Жан басына ақы төлеу, капитация (Capitation). Медициналық қызмет көрсетушіге, әдетте әрбір сақтандырылған қатысушыға шаққанда, медициналық төлемдер жоспары шеңберінде белгілі бір медициналық қызметтерді нақты көрсетілген қызметтердің санына немесе түрлеріне қарамастан көрсеткені үшін төленетін ақша сомасы.
2.3 Бөлініп шығарылған қызметтер, carve-outs (Carve-Outs). Шартта айқындалған және нақты медициналық қызмет көрсетушілер ұсынатын қызметтер, мысалы рецепт бойынша дәрілік заттар немесе стоматологиялық қызметтер, не нақты жағдайларға қатысты қызметтер, мысалы онкологиялық ауруларды, психикалық денсаулықты немесе тәуелділіктерді емдеу. Бөлініп шығарылған қызметтерді көбіне аталған белгілі бір қызмет түріне маманданған жеке тұлға ұсынады.
2.4 Шарттың қолданылу кезеңі (Contract Period). Шарт қолданылатын уақыт кезеңі.
2.5 Даму әдісі (немесе лагтар әдісі) (Development (or Lag) Method). Бағалау әдісі, бұл кезде талаптар бойынша тарихи деректер, мысалы қарастырылатын бизнес блогы бойынша талаптардың саны мен сомасы, талаптар туындаған уақыт кезеңдері бойынша және олар төленген уақыт кезеңдері бойынша топтастырылады. Даму әдісі осы топтаулардың туындаған талаптарды бағалау үшін қолданылатын талаптарды төлеу құрылымын (паттернін) құру үшін пайдаланады.
2.6 Тәуекелге ұшырау бірлігі (Exposure Unit). Медициналық төлемдер жоспарының құны өлшенетін бірлік. Мысалы, тәуекелге ұшырау бірлігі шарт, жеке сақтандырылған тұлға, апта сайынғы жалақының 100 бірлігі немесе ай сайынғы төлемнің 100 бірлігі болуы мүмкін.
2.7 Медициналық төлемдер жоспары (Health Benefit Plan). Сақтандыру полисі сияқты шарт немесе медициналық, дәрілік (рецепт бойынша), стоматологиялық, офтальмологиялық төлемдерді, еңбекке жарамсыздық бойынша төлемдерді (еңбекке жарамсыздық жағдайына табысты сақтандыру), ұзақ мерзімді күтім бойынша төлемдерді немесе денсаулыққа байланысты өзге де төлемдерді, өтем негізінде, тіркелген (индемнити) төлем негізінде немесе қызмет көрсету негізінде болсын, тәуекелді көтеруші тұлғаның нысанына қарамастан көздейтін өзге де қаржылық келісім.
2.8 Талаптың туындау күні (Incurral Date). Талап медициналық төлемдер жоспарының шарттарына сәйкес тәуекелді көтеруші тұлғаның міндеттемесіне айналған күн. Талап ең аз шектен асуы тиіс медициналық төлемдер жоспарлары үшін, мысалы франшиза (deductible) немесе күту кезеңі (elimination period) болған жағдайда, талаптың туындау күні талаптардың шекті мәнге жету есебіне жинақтала бастайтын күн болуы мүмкін.
2.9 Туындаған талаптар (Incurred Claims). Осы стандарттың мақсаттары үшін — медициналық төлемдер жоспары шеңберінде төленген немесе төленуге жататын, шарттың қолданылу кезеңі немесе өзге де тиісті кезең шегіндегі талаптың туындау күні бар міндеттеме ретінде танылған, бағалау күніндегі жай-күй бойынша барлық сомалардың құны. Туындаған талаптар бағалау күніндегі жай-күй бойынша барлық талаптар бойынша төлемдерді, оған қоса төленбеген талаптар бойынша міндеттемелердің негізделген бағасын, ал ұзақ мерзімді күтім және ұзақ мерзімді еңбекке жарамсыздық жағдайына сақтандыру сияқты жекелеген жабу түрлері үшін — мәлімделген талаптар бойынша болашақ төлемдердің болжамын қамтиды. Бұл анықтама тәуекелді көтеруші тұлғаның пайда мен залал туралы есептері үшін пайдаланылатын туындаған талаптардың балама анықтамасынан ерекшеленеді, оған сәйкес туындаған талаптар алдыңғы бағалау күні мен ағымдағы бағалау күні арасындағы барлық талаптар бойынша төлемдерді, оған қоса ағымдағы бағалау күніндегі жай-күй бойынша төленбеген талаптар бойынша міндеттемелердің бағасын алдыңғы бағалау күніндегі жай-күй бойынша төленбеген талаптар бойынша міндеттемелердің бағасын шегере отырып қамтиды.
2.10 Ұзақ мерзімді өнім (Long-Term Product). Ұзақ уақыт кезеңі бойы медициналық төлемдерді немесе еңбекке жарамсыздық бойынша төлемдерді көздейтін медициналық төлемдер жоспары. Кейбір мысалдар онкологиялық ауруларға, ұзақ мерзімді күтімге және ұзақ мерзімді еңбекке жарамсыздыққа қарсы сақтандыру полистері болып табылады. Мұндай жоспар бойынша төлемдер полис сатып алынғаннан кейін бірнеше жыл өткен соң ғана басталуы мүмкін, ал талаптар әдетте бағалау күнінен әрі қарай жалғасады.
2.11 Болжау әдісі (Projection Method). Туындаған талаптарды бағалау мақсатында түзетілген тарихи талап көрсеткішін тиісті тәуекелге ұшырау базасына қолдану.
2.12 Медициналық қызмет көрсетушілер (Providers). Медициналық қызметтерді немесе тауарларды ұсынатын тұлғалар, тұлғалар топтары немесе ұйымдар, оның ішінде, бірақ онымен шектелмей, дәрігерлер, ауруханалар, дәрігерлердің тәуелсіз қауымдастықтары, жауапты медициналық ұйымдар (accountable care organizations), физиотерапевтер, медициналық жабдықты жеткізушілер және фармацевтикалық өнімді жеткізушілер.
2.13 Тәуекелді көтеруші тұлға (Risk-Bearing Entity). Актуарий медициналық төлемдер жоспарларына немесе тәуекелді бөлу туралы келісімдерге байланысты міндеттемелерді бағалайтын тұлға. Тәуекелді көтеруші тұлғалардың мысалдары, бірақ онымен шектелмей, басқарылатын медициналық қызмет көрсету ұйымдарын, сақтандыру компанияларын, медициналық қызмет көрсетушілерді, өздігінен қаржыландырылатын жұмыс беруші жоспарларын, мемлекет қатысатын жоспарларды немесе тәуекелдік шарттарды қамтиды.
2.14 Кестелік әдіс (Tabular Method). Мәлімделген талаптар бойынша төленбеген талаптар бойынша міндеттемелерді бағалау мақсатында алдыңғы тәжірибе негізінде көлем көрсеткішіне (мысалы, жекелеген талаптардың санына) факторларды бірізді (seriatim) қолдану (әдетте ұзақ мерзімді өнімдер үшін пайдаланылады).
2.15 Ақшаның уақыттық құны (Time Value of Money). Неғұрлым ерте уақыт сәтінде қолжетімді ақша сомасы дәл сол ақша сомасына қарағанда неғұрлым кеш уақыт сәтінде өзге пайдалылық пен құнға ие болатын қағидат.
2.16 Трендтер (Trends). Туындаған талаптарды бағалауға әсер ететін, құн, туындау жиілігі (incidence) және ауырлық дәрежесі (severity) сияқты элементтердің уақыт бойынша өзгеру қарқынының өлшемдері.
2.17 Төленбеген талаптар бойынша міндеттеме (Unpaid Claims Liability). Туындаған талаптардың төленбеген бөлігінің құны, оның ішінде мәлімделмеген талаптар мен мәлімделген, бірақ төленбеген талаптар. Тәуекелді көтеруші тұлғаның балансы мақсаттары үшін төленбеген талаптар бойынша міндеттеме ағымдағы және алдыңғы кезеңдер ішінде туындаған барлық төленбеген талаптар бойынша қорды қамтиды.
2.18 Бағалау күні (Valuation Date). Міндеттемелер бағаланатын жай-күй бойынша күн.
Бөлім 3. Мәселелерді талдау және ұсынылатын практикалар
3.1 Кіріспе. Медициналық сақтандыру және еңбекке жарамсыздық жағдайына сақтандыру бойынша туындаған талаптарды бағалау актуарийлердің медициналық сақтандыру саласындағы практикасы үшін негіз қалаушы болып табылады. Ол қаржылық есептілікті жасау үшін, трендтерді талдау және болжау үшін, тарифтерді талдау немесе әзірлеу үшін, сондай-ақ тәуекелді көтеруші тұлғаның түріне қарамастан түрлі басқарушылық есептерді дайындау үшін қажет.
3.2 Туындаған талаптарды бағалау кезіндегі ой-пайымдар. Актуарийге актуарийдің кәсіби пайымы бойынша қолданылатын, елеулі және бағалау сәтінде актуарий негізді түрде болжай алатын бағалауға байланысты баптарды қосқаны жөн.
Туындаған талаптарды бағалауға қандай баптарды қосуды айқындау кезінде актуарийге төменде сипатталғандарды қоса алғанда, бірақ онымен шектелмей, баптарды қарастырғаны жөн, және ол 3.6 және 3.7-бөлімдерде сипатталғандай басқа тұлғалардың мәліметтеріне сүйене алады.
3.2.1 Медициналық төлемдер жоспарының шарттары және іскерлік практикалар. Актуарийге медициналық төлемдер жоспарының шарттарын және олармен байланысты іскерлік практикаларды, оның ішінде топтық шарттарды ұстаушылардың ерекше талаптарын және медициналық қызмет көрсетушілермен жасалатын келісімдерді, актуарийдің пайымы бойынша талаптардың құнына, жиілігіне және ауырлық дәрежесіне елеулі әсер етуі мүмкін болғандарын қарастырғаны жөн. Оларға, мысалы, күту кезеңдері, франшизалар, бұрыннан бар жағдайлар бойынша шектеулер, ең жоғары шекті сомалар және басқарылатын медициналық қызмет көрсету шектеулері жатады.
Актуарийге туындаған талаптар соңғы рет бағаланған сәттен бері жоспар шарттарына немесе іскерлік практикаларға енгізілген кез келген өзгерістерді түсіну үшін негізді күш-жігер салғаны жөн. Актуарийге мұндай өзгерістердің талаптардың құнын және талаптар бойынша міндеттемелерді бағалауға қалай әсер етуі ықтимал екенін қарастырғаны жөн.
3.2.2 Экономикалық және өзге де сыртқы факторлар. Актуарийге баға деңгейінің, жұмыссыздық деңгейінің, медициналық практиканың, басқарылатын медициналық қызмет көрсету шарттарының өзгерістері, шығындарды қайта бөлу (cost shifting), медициналық қызмет көрсетушілердің тарифтік торларының өзгерістері, медициналық рәсімдер, эпидемиялар немесе апаттық оқиғалар, сондай-ақ рецессия кезеңдерінде немесе шартты тоқтату алдында өңделетін жоспарлы (elective) талаптар сияқты баптарды қарастырғаны жөн.
3.2.3 Талап мәлімдеушілердің мінез-құлқы. Актуарийге туындаған талаптарға әсер етуі мүмкін, жаңа төлемдерге кейінге қалдырылған сұраныс немесе төлемдердің алдағы өзгерістері сияқты талап мәлімдеушілердің мінез-құлқына қатысты негізді түрде қолжетімді ақпаратты қарастырғаны жөн.
3.2.4 Талаптарды әкімшілендіруді ұйымдастыру. Актуарийге талаптарды әкімшілендіру практикаларына әсер етуі мүмкін, персоналмен жасақталу деңгейі, талаптарды өңдеу және тексеру уақытының өзгергіштігі (мысалы, күрделі талаптар немесе қағаз тасығышта берілген талаптар үшін), компьютерлік жүйелердің өзгерістері немесе тоқтап қалуы, берілген талаптардың маусымдық жинақталуы, медициналық қызмет көрсетушілердің талаптарды электрондық беру көлемінің өсуі, мемлекеттік органдардың әсері және ақша ағыны жөніндегі ой-пайымдар сияқты баптарды қарастырғаны жөн. Актуарийге сондай-ақ сыртқы шарттық контрагенттердің (мысалы, фармацевтикалық төлемдер менеджерлерінің және үшінші тарап әкімшілерінің) әкімшілендіру практикалары төленбеген талаптар бойынша міндеттемеге әсер етуі мүмкін екенін ескергені жөн. Актуарийге тиісті персоналдан ақпарат алу және туындаған талаптарды бағалауға әсер ететін операциялық практикаларда елеулі өзгерістер орын алды ма, ал егер мұндай өзгерістер орын алса, тиісті түзетулер енгізу үшін негізді күш-жігер салғаны жөн.
3.2.5 Талаптардың маусымдылығы. Актуарийге маусымдылықтың туындаған талаптарды бағалауға қалай әсер етуі мүмкін екенін түсініп, тиісті түзетулер енгізгені жөн. Талаптардың маусымдылығы талаптардың туындау және беру құрылымында не медициналық төлемдер жоспарының шарттары шеңберінде, мысалы франшизалары жоғары жоспарларда, шығындардың нақты түрде қалай туындайтынында көрінуі мүмкін.
3.2.6 Сенімділік. Актуарийге деректердің сенімділігі туындаған талаптарды бағалауларды қалыптастыруға қалай әсер ететінін қарастырғаны жөн, және қосымша басшылық нұсқаулар үшін № 25 «Сенімділік рәсімдері» актуарлық практика стандартына (ASOP No. 25, Credibility Procedures) жүгінгені жөн.
3.2.7 Бизнес блоктары бойынша тәуекел сипаттамалары және ұйымдастырушылық практикалар. Актуарийге маркетингтің, андеррайтингтің және өзге де іскерлік практикалардың қабылданатын тәуекелдер түрлеріне қалай әсер етуі мүмкін екенін, сондай-ақ бизнес блогының өсу немесе қысқару құрылымы мен салыстырмалы кемелдігі туындаған талаптарға қалай әсер етуі мүмкін екенін қарастырғаны жөн.
3.2.8 Заңнамалық талаптар. Актуарийге тиісті заңнамалық және реттеуші өзгерістерді, олар туындаған талаптарды бағалауға қатысты болатын шамада, қарастырғаны жөн. Мысалы, мемлекеттік нұсқамалар (мандаттар) жаңа төлемдерді ұсынуға; тәуекел сипаттамаларына; тарификация, резервтеу және андеррайтинг практикаларына; туындаған талаптарды бағалау үшін пайдаланылатын әдістерге не талаптарды өңдеу практикаларына әсер етуі мүмкін.
3.2.9 Бөлініп шығарылған қызметтер. Актуарийге туындаған талаптарды бағалау кезінде бөлініп шығарылған қызметтерге қатысты тиісті төлемдерді, төлем келісімдерін және оқшауланған есептілікті қарастырғаны жөн.
3.2.10 Ұзақ мерзімді өнімдерге арналған ерекше ой-пайымдар. Актуарийге ұзақ мерзімді өнімдерде қолжетімді төлемдердің алуан түрлілігін, мысалы біржолғы, тіркелген немесе айнымалы қызмет көрсету төлемдерін; тіршілік құнына түзетулер және инфляциядан қорғау сияқты ережелерді; төлемдердің мекемеде немесе үйде күтілуіне байланысты айырмашылықтарын; әлеуметтік сақтандырумен интеграциясын; сондай-ақ төлемдерді алуға құқық беру өлшемшарттарын қарастырғаны жөн.
3.3 Туындаған талаптарды талдау. Жоғарыда 3.2.1–3.2.10-бөлімдерде баяндалған ой-пайымдарды қарастырғаннан кейін актуарийге төменде 3.3.1–3.3.6-бөлімдерде көрсетілген тиісті рәсімдерді орындағаны жөн.
3.3.1 Төленбеген талаптар бойынша міндеттеме. Тиісті жағдайларда талаптардың туындау күндерін және өңдеу күндерін пайдалана отырып, актуарийге бағалау күніндегі жай-күй бойынша туындаған талаптар бойынша төленбеген талаптар бойынша міндеттемелерді бағалағаны жөн.
a. Төленбеген талаптарды бағалаудың мақсаты немесе пайдаланылуы. Актуарийге төленбеген талаптарды бағалаудың болжамды мақсатын немесе пайдаланылуын айқындағаны жөн. Төленбеген талаптарды бағалаудың ықтимал мақсаттары немесе пайдалану түрлері, бірақ онымен шектелмей, сыртқы қаржылық есептілік, ішкі басқарушылық есептілік мақсаттары үшін, сондай-ақ бағалау (appraisal) жұмыстары мен сценарийлік талдау сияқты түрлі арнайы мақсаттар үшін міндеттемелерді бағалауды қалыптастыруды қамтиды. Бірнеше мақсат немесе пайдалану түрі болжанған кезде актуарийге осы көптеген мақсаттар мен пайдалану түрлерінен туындайтын ықтимал қайшылықтарды қарастырғаны жөн, және актуарийдің кәсіби пайымы бойынша мұндай түзетулерді енгізу орынды әрі практикалық тұрғыдан жүзеге асырылатын шамада көптеген мақсаттарды үйлестіру үшін түзетулерді қарастырғаны жөн.
b. Жоспар шарттары. Актуарийге тиісті жоспар шарттарының бағалау күнінен кейін қызметтер немесе төлемдер бойынша міндеттемелер туғызатын-туғызбайтынын (мысалы, шарттың қолданылу кезеңінен әрі қарай жалғасатын медициналық төлемдер немесе ұзақ мерзімді еңбекке жарамсыздық) айқындау үшін оларды тексергені жөн. Актуарийге осы міндеттемелердің ағымдағы немесе болашақ кезең міндеттемесінің бір бөлігі бола ма не осы міндеттемелер жеке резерв құрай ма дегенді айқындағаны жөн.
c. Деректер мен есептілік. Актуарийге өңделген талаптар, тәуекелге ұшырау бірліктері мен сыйлықақы тарифтері бойынша тиісті есептілік жүйелерін, сондай-ақ осы жүйелер пайдаланатын түрлі күн белгілеу әдістерін (мысалы, залалды тану, қызмет көрсету, мәлімдеу немесе төлем мәртебесі) қарастырғаны жөн. Актуарийге күн белгілеу әдіснамасынан шыға отырып, есептік деректерді түзету қаншалықты қажет екенін бағалау кезінде кәсіби пайымды қолданғаны жөн.
d. Қолайсыз ауытқу қоры. Медициналық сақтандыру және еңбекке жарамсыздық жағдайына сақтандыру бойынша туындаған, бірақ төленбеген талаптар бойынша міндеттемелерді бағалау туындайтын шынайы міндеттемелерді бағалауды көздейтінін мойындай отырып, актуарийге қандай айқын қолайсыз ауытқу қорын, егер ондай болса, тиісінше енгізуге болатынын қарастырғаны жөн. Егер қолайсыз ауытқу қоры енгізілсе, төленбеген талаптар бойынша міндеттеме актуарийдің пайымы бойынша болжамды пайдалану үшін тиісті болуы тиіс. Мысалы, белгілі бір жағдайларда қалыпты қолайсыз ауытқу қоры орынды болуы мүмкін. Өзге жағдайларда тиісті қолайсыз ауытқу қоры белгісіздік деңгейінің өзгеруіне қарай, мысалы деректердің сенімділігіне немесе төлем құрылымдарының тұрақтылығына байланысты өзгеруі мүмкін.
e. Ақшаның уақыттық құны. Актуарийге ақшаның уақыттық құны туындаған талаптарды бағалауға елеулі әсер ете ме дегенді қарастырғаны жөн. Кез келген пайыздық дисконттарды пайдалану туындаған талаптар бағаланатын мақсатқа байланысты және кез келген қолданылатын бухгалтерлік есеп стандарттарын көрсетуі тиіс.
f. Болжамдар мен әдіснаманың үйлесімділігі. Актуарийге бұл орынды болмайтын жағдайларды қоспағанда, талаптарды реттеуге арналған шығыстар резервтері сияқты байланысты міндеттемелер мен резервтерді бағалау үшін пайдаланылатындармен үйлесімді болжамдар мен әдіснаманы пайдаланғаны жөн.
3.3.2 Туындаған талаптардың санаттары. Актуарийге түрлі лаг құрылымдарын, тәуекелге ұшырау бірлігіне шаққандағы құнды, трендтерді немесе тәуекелге ұшырау бірліктерінің өсу қарқынын көрсетуі мүмкін әрбір санат үшін туындаған талаптарды оқшаулап бағалауды қарастырғаны жөн. Егер оқшауланған бағалау орындалса, актуарийге туындаған талаптардың санаттарын қолжетімді деректерге және пайдаланылатын бағалау әдісіне (әдістеріне) сәйкес келетіндей етіп айқындағаны жөн. Санаттар кеңінен айқындалуы мүмкін, мысалы медициналық қызмет көрсетушілерге төленетін қызмет көрсету фактісі бойынша ақы төленетін (fee-for-service) талаптар, медициналық қызмет көрсетушілерге жан басына төлемдер немесе сақтандырылған тұлғаларға еңбекке жарамсыздық жағдайына табыс төлемдері. Санаттар деректерге қатысты шығындар мен қызметтерді пайдалану туралы деректерді неғұрлым дәл талдау немесе болжау үшін одан әрі егжей-тегжейленуі мүмкін, мысалы төлеу тәсілі (мысалы, электрондық немесе қолмен), шарт түрі, қызмет түрі, географиялық аумақ, сыйлықақыларды тарификациялау әдісі, демографиялық факторлар, тарату тәсілі және медициналық қызмет көрсетушілермен тәуекелді бөлу туралы келісімдер бойынша.
3.3.3 Қайта сақтандыру келісімдері. Актуарийге туындаған талаптарды бағалау кезінде қайта сақтандыру келісімдерінің әсерін қарастырғаны жөн. Атап айтқанда, актуарийге қайта сақтандырудың жекелеген түрлерімен жиі байланысты болатын ұзартылған мәлімдеу немесе өтеу кезеңдерінен туындайтын түрлі лаг құрылымдарының әсерін қарастырғаны жөн.
3.3.4 Ірі талаптар. Актуарийге актуарий кәсіби пайымды қолдана отырып айқындағандай ірі талаптардың әсерін қарастырғаны жөн. Атап айтқанда, ірі талаптар актуарий туындаған талаптарды бағалау кезінде ескеретін талаптарды төлеу құрылымдарын немесе тарихи бірлікке шаққандағы талап деңгейлерін бұрмалауы мүмкін. Актуарийге ірі талаптар, егер ондайлар болса, туындаған талаптарды бағалаудың нақты қолданылатын әдісіне қалай әсер ететінін түсініп, тиісті түзетулер енгізгені жөн. Мысалы, егер аяқталу факторлары (completion factors) ірі талаптардың әдеттегіден тыс жоғары санын немесе сомасын қамтитын өңделген талаптар деңгейлеріне қолданылса, туындаған талаптарды бағалаулар асыра бағаланған болуы мүмкін.
3.3.5 Төлемдерді үйлестіру (COB), суброгация және мемлекеттік бағдарламалар. Актуарийге төлемдерді үйлестіруге (COB), суброгацияға және мемлекеттік бағдарламаларға (өңірлік немесе федералдық) байланысты тиісті ұйымдастырушылық практикалар мен реттеуші талаптарды түсіну үшін негізді күш-жігер салғаны жөн. Актуарийге осы баптардың деректерде қалай көрсетілетінін (мысалы, теріс талаптар немесе кірістер) қарастырып, төлемдерді үйлестіруге, суброгацияға, сондай-ақ мемлекеттік бағдарламалар нәтижесінде туындайтын төлемдерге немесе өтемдерге қатысты тиісті түзетулер енгізгені жөн.
(ҚАП ескертпесі: «өңірлік немесе федералдық» мемлекеттік бағдарламаларға сілтемелер АҚШ юрисдикциясына қатысты; Қазақстан Республикасына қатысты мемлекеттік бағдарламалар деп Қазақстан Республикасының тиісті мемлекеттік бағдарламалары мен қорлары түсініледі.)
3.3.6 Медициналық қызмет көрсетушілермен жасалатын шарттық келісімдер. Актуарийге медициналық қызмет көрсетушілермен жасалатын тиісті шарттық келісімдерді және мұндай келісімдердегі кез келген өзгерістерді қарастырғаны жөн. Бұл келісімдер трендтерге, талаптардың құн деңгейлеріне және талаптарды өңдеуге әсер етуі мүмкін.
Актуарийге осы келісімдердегі өңірлер немесе өнімдер бойынша кез келген елеулі айырмашылықтарды, сондай-ақ талаптарды төлеу процесі арқылы өтемді көздемейтін медициналық қызмет көрсетушілермен жасалатын кез келген шарттық келісімдерді қарастырғаны жөн. Соңғы келісімдердің кейбір мысалдары мыналар болып табылады:
a. жан басына ақы төлеу (капитация);
b. медициналық қызмет көрсетушілерге төлемдерден бастапқыда ұсталған, кейіннен шартта айқындалған тәжірибе нәтижелеріне байланысты төленуге жататын болуы мүмкін сомалар;
c. күтім эпизодының күтілетін құны негізінде қызметтерді өтеу, бұл кезде тәуекел астында қызмет көрсету фактісі бойынша ақы төлеудің (fee-for-service) жекелеген оқиғасы кезінде әдетте болатыннан көбірек қызмет болады;
d. қаржылық нәтижелерге немесе шартта айқындалған сапа көрсеткіштеріне қол жеткізуге негізделген сыйлықақылар (бонустар) немесе өзге де шартта көзделген ынталандыру төлемдері; және
e. медициналық қызмет көрсетушінің жекелеген жоғары шығынды, сирек туындайтын қызметтерге қатысты тәуекелін шектейтін залал эксцеденті (stop-loss) шарттары.
Келісімдер, әдетте, тәуекелдің қай бөлігі, егер ондай болса, медициналық қызмет көрсетушілерге ауыстырылғанын айқындайды. Тәуекелді медициналық қызмет көрсетушілер көтеретін шарттар бойынша қызмет көрсетушінің төлем қабілетсіздігі талаптарды қызмет көрсету фактісі бойынша (fee-for-service) өтеуге әкелуі мүмкін. Егер қызмет көрсетушінің төлем қабілетсіздігі тәуекелді көтеруші тұлғаның түпкілікті міндеттемесіне елеулі әсер етуі мүмкін болса, актуарийге осы тәуекелді ашқаны жөн. Сонымен бірге актуарий қызмет көрсетушінің төлем қабілетсіздігінің ықтималдығын сандық тұрғыдан бағалауға міндетті емес. Талдау мақсатына байланысты актуарийге мұндай тәуекел ауыстырулары бойынша есепке алуларға (credits) кез келген нормативтік шектеулерді қарастырғаны жөн.
Жекелеген шарттық келісімдер сондай-ақ қаржылық нәтижелер немесе өзге де тәжірибе көрсеткіштері негізінде медициналық қызмет көрсетушілерден алынуға тиісті сомалардың (мысалы, тәуекелді бөлу бойынша дебиторлық берешек, фармацевтикалық жеңілдіктер (rebates)) туындауына әкелуі мүмкін. Актуарийге тәуекелдің елеулі бөлігін көтеретін медициналық қызмет көрсетушілердің төлем қабілетсіздігі салдарынан туындайтын төленбеген медициналық шығындардың не байланысты тараптар деп танылған медициналық қызмет көрсетушілер шеккен залалдардың әсерін қарастырғаны жөн.
3.4 Туындаған талаптарды бағалау әдістері. Туындаған талаптарды бағалау үшін түрлі әдістер пайдаланылуы мүмкін. Кейбір әдістер талаптар жуырдағы кезеңдерде өңделген шығындарды немесе ставкаларды статистикалық талдау мен болжауға негізделген.
Ешбір жеке әдіс барлық жағдайларда міндетті түрде ең үздік болып табылмайтындықтан, актуарийге нәтижелердің негізділігін бағалау үшін бірден көп әдісті пайдалануды қарастырғаны жөн. Актуарийге таңдалған әдісті (әдістерді) және алынған нәтижелерді тапсырманың мақсатын, шектеулерін және аясын ескере отырып бағалағаны жөн. Актуарийге пайдаланылатын әрбір әдістің негізіндегі болжамдардың негізділігін қарастырғаны жөн, және туындаған талаптарды бағалаулардың негізді балама болжамдарды пайдалануға сезімталдығын қарастырғаны жөн. Актуарийге сондай-ақ туындаған талаптарды бағалау үшін трендтердің әсерін алдыңғы кезеңдерде де, ағымдағы кезеңде де қарастырғаны жөн. Актуарийге бір әдістен немесе бірнеше әдістің ұштасуынан болсын, актуарийдің кәсіби пайымы бойынша туындаған талаптар үшін ең негізді қор болып табылатын нәтижені таңдағаны жөн. Төменде 3.4.1–3.4.3-бөлімдерде туындаған талаптарды бағалаудың ең көп таралған кейбір әдістері талқыланады.
3.4.1 Даму әдісі. Бұл әдіс өңдеуге және төлеуге жататын талаптары бар (яғни жан басына ақы төлеу үшін емес) қысқа мерзімді төлемдер үшін орынды әрі кеңінен пайдаланылады, сондай-ақ ұзақ мерзімді өнімдерге байланысты талаптар үшін орынды болуы мүмкін.
Актуарийге тарихи даму құрылымдары неғұрлым аз сенімді болатын кезеңдерге қатысты нәтижелердің негізділігін бағалау үшін көрсеткіштерді (метрикаларды) пайдалануды қарастырғаны жөн. Мысалы, актуарий бағалаудық туындаған талаптардың табылған сыйлықақыларға немесе тәуекелге ұшырау бірліктеріне қатынасын негізділікке бағалай алады.
3.4.2 Болжау әдістері. Болжау әдістері туындаған талаптарды бағалау үшін талаптардың туындау жиілігі немесе қолжетімді деректер көлемі шектеулі не өзге бағалау әдістері үшін жеткіліксіз сенімді болғанда, талаптар туындаған неғұрлым жуырдағы айларға қатысты даму әдісін толықтыру үшін не өзге бағалау әдістерінің негізділігін тексеру ретінде пайдаланылуы мүмкін. Бұл әдіс тарихи талап көрсеткішін (мысалы, бір талапқа шаққандағы құнды, айына бір қатысушыға шаққандағы құнды, залалдылық коэффициентін (loss ratio)) қалыптастырудан, содан кейін осы мәнді бағаланатын кезеңге арналған тиісті базаға (мысалы, тиісінше талаптар көлеміне, қатысушылардың тәуекелге ұшырау бірліктеріне, табылған сыйлықақыға) көбейтуден басталады. Актуарий тарихи талап көрсеткішін орынды болғанда, мысалы тренд нәтижесінде, түзете алады. Актуарий жуырдағы айлардағы шығындардың болжамды деңгейлерін нақтылау үшін және апаттық талаптардың әсеріне түзету енгізу үшін қызметтерді пайдалану көрсеткіштерін (мысалы, мың қатысушыға шаққандағы рұқсат етілген күндер саны) пайдалана алады. Актуарий сондай-ақ блоктың аурушаңдығындағы (морбидтілігіндегі) ауысуларды болжауға жәрдемдесу үшін тәуекелге түзету әдістерін немесе фармацевтикалық талаптар сияқты өзге де индикаторларды пайдалануды қарастыра алады.
3.4.3 Кестелік әдіс. Кестелік әдіс, әдетте, мәлімделген талап оқиғасы күтілетін төлемдер қатарын тудыратын ұзақ мерзімді өнімдер үшін пайдаланылады. Бұл әдіс белгілі талаптар бойынша төленбеген талаптар бойынша міндеттемені бағалау мақсатында алдыңғы тәжірибе негізінде жекелеген талаптар, төлеуден босатылған ставкалар (waived rates) немесе өзге де көлем көрсеткіштері сияқты баптарға факторларды қолданады. Факторлар сақтандырылған тұлғаның жасы мен жынысы, күту кезеңі, талаптың себебі, бағалау күніндегі еңбекке жарамсыздықтың ұзақтығы және жабуға сәйкес келетіндей қалған төлем кезеңі сияқты баптарға негізделген.
Кестелік әдісті пайдалану кезінде актуарийге талаптың бүкіл қолданылу мерзімі бойы төлемдердің белгілі бір өзгерістерін және факторларды қалыптастыру үшін пайдаланылған болжамдарды ескергені жөн, және полистің тәуекел сипаттамаларын ескере отырып, төленбеген талаптар бойынша міндеттемені бағалау үшін тиісті факторларды таңдағаны жөн.
Актуарийге еңбекке жарамдылықтың қалпына келуінің (recovery), өлім-жітімнің және мемлекеттік есепке алулардың (offsets) кестелік факторларға тигізуі мүмкін нақты әсерін ескергені жөн.
Кестелік әдіс өздігінен мәлімделмеген талаптарды бағалау үшін орынды болып табылмайды. Кестелік әдісті пайдалану кезінде актуарийге мәлімделмеген туындаған талаптарды көрсету үшін қосымша түзету қажет пе дегенді қарастырғаны жөн.
Деректердің қолжетімділігінің артуы және есептеу қуатының дамуы актуарий туындаған талаптарды бағалау үшін қарастыра алатын балама тәсілдердің пайда болуына әкелді. Оларға (бірақ міндетті түрде онымен шектелмей) регрессиялық модельдер, уақыттық қатарлар модельдері және өзге де статистикалық пен эконометрикалық модельдер, сондай-ақ деректерді санаттау мен агрегаттауға түрлі тәсілдер (мысалы, апта сайынғы деректер ұяшықтары бойынша жинақтау немесе мәлімделген талаптардың құнын туындаған, бірақ мәлімделмеген талаптардан бөлек бағалау) жатады.
3.5 Кейінгі зерттеулер. Актуарий уақыт өте келе алдыңғы кезеңнің активтерін немесе міндеттемелерін бағалаулардың және пайдаланылған әдістердің негізділігін тексеруді жүргізуді қамтитын кейінгі зерттеулер жүргізе алады. Мұндай кейінгі зерттеулерді жүргізу кезінде актуарийге, бұл практикалық тұрғыдан жүзеге асырылатын шамада, мыналарды жасағаны жөн:
a. мұндай зерттеулерді жүргізу үшін деректер алу;
b. зерттеулерді жиынтықта немесе тиісті бизнес блоктары бойынша жүргізу; және
c. нәтижелерді, бұл орынды болса, туындаған талаптарды бағалау кезінде пайдалану.
3.6 Басқа тұлғалар ұсынған деректерді немесе өзге ақпаратты пайдалану. Басқа тұлғалар ұсынған деректерді немесе өзге ақпаратты пайдалану кезінде актуарийге № 23 «Деректер сапасы» актуарлық практика стандартына (ASOP No. 23, Data Quality) басшылық нұсқаулар үшін жүгінгені жөн.
3.7 Басқа тұлғалар таңдаған болжамдар мен әдістерді пайдалану. Басқа тұлғалар таңдаған болжамдар мен әдістерді пайдалану кезінде актуарийге № 41 актуарлық практика стандартына (ASOP No. 41) басшылық нұсқаулар үшін жүгінгені жөн.
3.8 Құжаттау. Актуарийге пайдаланылған деректердің әдістерін, болжамдарын, рәсімдерін және дереккөздерін құжаттағаны жөн. Құжаттау сол салада біліктілігі бар басқа актуарий жұмыстың негізділігін бағалай алатындай нысанда болуы тиіс.
Бөлім 4. Хабарламалар және ақпаратты ашу
4.1 Актуарлық хабарлама. Осы стандарттың қолданылу аясына түсетін актуарлық хабарламаны шығару кезінде актуарийге туындаған талаптарды бағалаудың болжамды мақсатын немесе пайдаланылуын қарастырып, № 41 актуарлық практика стандартына (ASOP No. 41) қосымша басшылық нұсқаулар үшін жүгінгені жөн. Актуарийге актуарлық хабарламаға қолданылатын жағдайларда мынадай баптарды қосқаны жөн. Бұл тізбе ASOP № 41-ден жекелеген тиісті баптарды, сондай-ақ қосымша баптарды қамтиды.
a. талдауда пайдаланылған маңызды күндер, мысалы талаптардың туындау, өңдеу және бағалау күндері;
b. егер ондай болса, актуарийдің туындаған талаптарды бағалау бойынша талдауын, актуарийдің кәсіби пайымы бойынша неғұрлым терең талдау елеулі түрде өзге нәтиже беретін елеулі тәуекел бар болатындай шектеген елеулі шектеулер;
c. егер ондайлар болса, нақты нәтижелер туындаған талаптарды бағалаудан өзгеше болуы мүмкін бе дегенге қатысты нақты елеулі тәуекелдер мен белгісіздіктер;
d. 3.3.1-бөлімде сипатталғандай кез келген айқын қолайсыз ауытқу қоры;
e. медициналық қызмет көрсетушінің төлем қабілетсіздігі тәуекелді көтеруші тұлғаның түпкілікті міндеттемесіне елеулі әсер етуі мүмкін екендігі тәуекелі (3.3.6-бөлімді қараңыз);
f. 3.5-бөлімде сипатталғандай актуарий туындаған талаптарды бағалауды қалыптастыру кезінде пайдалана алған кез келген кейінгі зерттеулер; және
g. алдыңғы бағалауды жаңарту кезінде — актуарийдің пікірі бойынша туындаған талаптарды бағалауға елеулі әсер ететін болжамдардағы, рәсімдердегі, әдістердегі немесе модельдердегі өзгерістер, сондай-ақ мұндай өзгерістердің себептері, олар актуарийге белгілі болатын шамада. Актуарийге туындаған талаптарды бағалаудың мақсатынан немесе пайдаланылуынан шыға отырып, алдыңғы бағалауды жаңартудан өзге жағдайларда да осы өзгерістерді ашу қажет болуы мүмкін. Осы стандарт актуарийден мұндай өзгерістердің әсерін өлшеуді немесе сандық тұрғыдан бағалауды талап етпейді.
4.2 Қосымша ақпаратты ашу. Актуарийге сондай-ақ актуарлық хабарламаға қолданылатын жағдайларда мыналарды қосқаны жөн:
a. егер қандай да бір елеулі болжам немесе әдіс қолданыстағы құқықпен ұйғарылған болса, № 41 актуарлық практика стандартының 4.2-бөлімінде көзделген ашу;
b. егер актуарий өзге дереккөздерден алынған мәліметтерді пайдалану туралы мәлімдеп, сол арқылы актуарийден өзге тарап таңдаған кез келген елеулі болжам немесе әдіс үшін жауапкершілікті өзінен алып тастаса, № 41 актуарлық практика стандартының 4.3-бөлімінде көзделген ашу; және
c. егер актуарийдің кәсіби пайымы бойынша актуарий өзге түрде осы стандарттың басшылық нұсқауларынан елеулі түрде ауытқыса, № 41 актуарлық практика стандартының 4.4-бөлімінде көзделген ашу.
Қосымша 1
Алғышарттар мен ағымдағы практикалар
Ескертпе: осы қосымша ақпараттық мақсаттар үшін келтірілген және практика стандартының бөлігі болып табылмайды.
Алғышарттар
Туындаған талаптарды бағалау медициналық сақтандыру саласындағы актуарийлердің көпшілігінің жұмысының ажырамас, негіз қалаушы бөлігі болып табылады. Ол тарификация, жоспарлау және болжау мақсаттары үшін қаржылық есептілікті тиісінше жасау үшін қажет. Туындаған талаптар қаржылық есептілік мақсаттары үшін төленбеген талаптар бойынша міндеттемелерді бағалаудың бөлігі болып табылады. Туындаған талаптар көбіне сыйлықақы тарифтерін әзірлеудің бастапқы нүктесі ретінде қызмет етеді. Бір кезеңнің туындаған талаптары болашақ кезеңге туындаған талаптарды болжау үшін түзетіледі.
Туындаған талаптарды бағалау тәуекелді түрлі тәсілдермен бөлетін медициналық қызмет көрсетушілермен жасалатын шарттардың таралуымен неғұрлым күрделі болды. Дәл деректердің болуы әлі де проблема болып қала береді.
Ағымдағы практикалар
Практикалар актуарийлер арасында және жабу түрлері арасында әртүрлі. Стандартта сипатталған кестелік тәсіл, даму әдісі, болжау әдісі және туындаған талаптарды бағалаудың өзге де тәсілдері ағымдағы практикалардың ауқымын көрсетеді.
Қосымша 2
Талқылауға арналған жобаға түсініктемелер және оларға жауаптар
№ 5 «Медициналық сақтандыру және еңбекке жарамсыздық жағдайына сақтандыру бойынша туындаған талаптар» актуарлық практика стандартының осы қайта қаралған редакциясының талқылауға арналған жобасы 2015 жылдың желтоқсанында түсініктемелерді ұсынудың соңғы мерзімі 2016 жылдың 30 сәуірі болып шығарылды. Он бір түсініктеме хаты алынды, олардың кейбіреулері бірнеше комментатордың, мысалы фирмалардың немесе комитеттердің атынан ұсынылды. Осы қосымшаның мақсаттары үшін «комментатор» термині нақты түсініктеме хатына байланысты бірден көп тұлғаға қатысты болуы мүмкін. Жұмыс тобы алынған барлық түсініктемелерді мұқият қарады, ал Медициналық сақтандыру жөніндегі комитет пен ASB ұсынылған өзгерістерді зерделеді (және, орынды жерде, өзгертті).
Төменде түсініктеме хаттарында қамтылған елеулі мәселелердің жиынтығы мен олардың әрқайсысына жауаптар келтірілген.
«Рецензенттер» термині жұмыс тобын, Медициналық сақтандыру жөніндегі комитетті және ASB-ні қамтиды. Өзгеше көрсетілмесе, төменде пайдаланылатын бөлімдердің нөмірлері мен тақырыптары талқылауға арналған жобаның бөлімдеріне қатысты.
ІЛЕСПЕ МЕМОРАНДУМ
1-сұрақ. 3.2-бөлімнің бірінші сөйлеміндегі тұжырымдаманы «следует рассмотреть» (should consider) дегеннен «следует включить» (should include) дегенге өзгерту орынды ма?
Түсініктеме және жауап. Бірнеше комментатор өзгерісті қолдады, ал бірнеше басқа комментатор «следует включить» дегенді пайдалану бөлімнің қалған бөлігіндегі «следует рассмотреть» дегенді пайдаланумен үйлеспейді деп мәлімдеді.
Рецензенттер «следует включить» дегенді «следует рассмотреть» дегенге өзгертіп, мағынаны нақтылау үшін тұжырымдама қосты.
2-сұрақ. 3.3.6-бөлімдегі «медициналық қызмет көрсетушілермен жасалатын шарттық келісімдер» туралы басшылық шамадан тыс егжей-тегжейлі емес пе?
Түсініктеме және жауап. Бір комментатор осы стандартта талқыланатын медициналық қызмет көрсетушілерге жекелеген төлемдер «талаптар» емес, «талаптарға қатысты емес төлем шығыстары» (non-claim benefit expenses) деп есептеп, стандарттың атауын соған сәйкес өзгертуді ұсынды. Басқа комментатор медициналық қызмет көрсетушілермен жасалатын келісімдердің мысалдарын талқылау қажеттіден неғұрлым егжей-тегжейлі деп есептеді. Комментаторлардың көпшілігі егжей-тегжейлеу деңгейінің орынды екенімен келісті.
Рецензенттер аталған төлемдер стандарттағы «туындаған талаптар» анықтамасымен үйлеседі деп есептеп, өзгерістер енгізген жоқ.
3-сұрақ. 3.3.6-бөлімде талқыланатын «қызмет көрсетушінің төлем қабілетсіздігі тәуекелі» туралы талап етілетін ашу орынды ма?
Түсініктеме. Бірнеше комментатор талап етілетін ашудың орынды екенімен келісті.
Түсініктеме және жауап. Бір комментатор бұл ашу барлық жерде ашуға әкелетіндіктен, артық деп болжады.
Рецензенттер бұл жағдайда елеулілік стандарты қолданылады деп есептеп, өзгерістер енгізген жоқ.
Түсініктеме және жауап. Екі комментатор актуарий қызмет көрсетушінің төлем қабілетсіздігінің ықтималдығын бағалауға міндетті емес деп болжады.
Рецензенттер келіседі және нақтылаушы тұжырымдама қосты.
4-сұрақ. 3.4-бөлімге, егер ондайлар болса, қандай таралған әдістерді қосу орынды?
Түсініктеме. Комментаторлардың көпшілігі таралған әдістердің тізбесі орынды екенімен келісті.
Түсініктеме және жауап. Бір комментатор мынадай сөйлемді жоюды ұсынды: «Ешбір жеке әдіс барлық жағдайларда міндетті түрде ең үздік болып табылмайтындықтан, актуарийге бірден көп әдісті пайдалануды қарастырғаны жөн».
Рецензенттер бұл сөйлем орынды контекст беріп тұр деп есептеп, өзгерістер енгізген жоқ.
Түсініктеме және жауап. Бір комментатор залалдылық коэффициенті (loss ratio) әдісін қосуды ұсынды.
Рецензенттер бұл болжау әдістерін талқылаумен қамтылады деп есептеп, өзгерістер енгізген жоқ.
5-сұрақ. 3.4-бөлімге енгізілген әдістер тиісті егжей-тегжейлеу деңгейімен сипатталған ба?
Түсініктеме. Бірнеше комментатор егжей-тегжейлеу деңгейінің орынды екенін санайды.
Түсініктеме және жауап. Бір комментатор туындаған талаптарды қызмет санаттары бойынша болжауды талқылауда өзгерістер ұсынды.
Рецензенттер келіседі және бұл тұжырымдаманы жойды, өйткені ол 3.3.2-бөлімде талқыланып қойған.
Түсініктеме және жауап. Бір комментатор «ұзақ мерзімді талап» анықтамасын нақтылауды ұсынды.
Рецензенттер келіседі және тиісті өзгерістер енгізді.
Түсініктеме және жауап. Бір комментатор ұзақ мерзімді еңбекке жарамсыздық жағдайына сақтандыруды ұзақ мерзімді күтімді де айтпай ескермеу керек деп ұсынды.
Рецензенттер келіседі және тиісті өзгерістер енгізді.
Түсініктеме және жауап. Бір комментатор 3.4.1-бөлімдегі қатынастарды (ratios) бағалауға сілтеме тым нақты деп болжады.
Рецензенттер бұл басшылық даму әдісінің нақты кемшіліктерін ескере отырып орынды екенін нақтылайтын тұжырымдама қосты.
Түсініктеме және жауап. Бір комментатор даму әдісін талқылауда нәтижелердің негізділігіне баса назар аударуды ұсынды.
Рецензенттер келіседі және тиісті өзгерістер енгізді.
Түсініктеме және жауап. Бір комментатор туындаған талаптарды бағалау үшін пайдаланылатын әдістерді 2-бөлімде емес, 3-бөлімде айқындау керек деп болжады.
Рецензенттер бұл анықтамаларды 2-бөлімге қосу орынды деп есептеп, өзгерістер енгізген жоқ.
Түсініктеме және жауап. Бір комментатор даму әдісінің неғұрлым нақты сипаттамасын пайдалануды ұсынды.
Рецензенттер даму әдісі туындаған талаптарды бағалау үшін пайдаланылатынын, ал туындаған талаптардың өңделмеген бөлігі үшін емес екенін нақтылады.
Түсініктеме және жауап. Бір комментатор 3.4.1-бөлімде 3.2-бөлімде егжей-тегжейлі талқыланатындықтан артық болып табылатын тұжырымдаманы жоюды ұсынды.
Рецензенттер келіседі және бұл тұжырымдаманы жойды.
Түсініктеме және жауап. Бір комментатор аурушаңдықтың (морбидтіліктің) ауысуларына қатысты тұжырымдаманы 3.4.3-бөлімнен 3.2-бөлімге көшіруді ұсынды.
Рецензенттер бұл тұжырымдама дәл болжау әдісіне тиісті түрде қатысты деп есептеп, өзгерістер енгізген жоқ.
Түсініктеме және жауап. Бір комментатор 3.4.3 «Болжау әдістері» бөлімін 3.4.1 «Даму әдісі» бөлімінен кейін бірден көшіруді ұсынды, өйткені олар өзара байланысты.
Рецензенттер келіседі және бұл өзгерісті енгізді.
6-сұрақ. 4.1-бөлімде талқыланатын айқын қолайсыз ауытқу қорын (PAD) ашу туралы талап орынды ма?
Түсініктеме және жауап. Бір комментатор ашу орынды емес деп мәлімдеді, ал бірнеше комментатор ашу орынды деп мәлімдеді.
Рецензенттер талап етілетін ашу орынды деп есептеп, бұл талапты өзгерткен жоқ.
Түсініктеме және жауап. Бір комментатор тұжырымдаманы «белгісіздікке қалыпты қолайсыз қор» (moderately adverse margin for uncertainty) дегеннен «қолайсыз ауытқу қоры» (provision for adverse deviation) дегенге өзгертудің себептеріне күмән келтірді.
Рецензенттер «қолайсыз ауытқу қоры» тұжырымдамасын сақтап, осы бөлімді «қалыпты қолайсыз» ауытқуды талқылауды қоса отырып қайта қарады.
БӨЛІМ 1. МАҚСАТЫ, ҚОЛДАНЫЛУ АЯСЫ, ӨЗАРА СІЛТЕМЕЛЕР ЖӘНЕ КҮШІНЕ ЕНУ КҮНІ
1.2 «Қолданылу аясы» бөлімі
Түсініктеме және жауап. Бір комментатор «принципал» (principal) термині № 41 «Актуарлық хабарламалар» актуарлық практика стандартынан шыққанын және Кәсіби мінез-құлық кодексінде айқындалғанын көрсетуді ұсынды.
Рецензенттер контекст бұл сілтемені айқын ететінін есептеп, өзгерістер енгізген жоқ.
Түсініктеме және жауап. Бір комментатор 1.2-бөлімдегі тәуекелді көтеруші тұлғалардың тізбесіне «өздігінен қаржыландырылатын жұмыс беруші жоспарларын» қосуды ұсынды.
Рецензенттер келіседі және өзгеріс енгізді.
Түсініктеме және жауап. Бір комментатор 1.2-бөлімдегі тәуекелді көтеруші тұлғалардың тізбесінен «реттеуші органдарды» (regulatory agencies) алып тастауды ұсынды.
Рецензенттер мағынаны нақтылау мақсатында бұл бапты «мемлекеттік органдар» (government agencies) деп өзгертті.
Түсініктеме және жауап. Бір комментатор тәуекелді көтеруші тұлғалардың тізбесін анықтамалар бөліміне көшіруді ұсынды.
Рецензенттер тізбе 1.2-бөлімге тиісінше енгізілген деп есептейді.
Түсініктеме және жауап. Бір комментатор 1.2-бөлімдегі «сақтандырылған немесе сақтандырылмаған» (insured or non-insured) деген сөздерді алып тастауды ұсынды.
Рецензенттер келіседі және өзгеріс енгізді.
БӨЛІМ 2. АНЫҚТАМАЛАР
2.3 «Бөлініп шығарылған қызметтер (carve-outs)» бөлімі
Түсініктеме және жауап. Бір комментатор «бөлініп шығарылған қызметтер» анықтамасын 3.2.9-бөлімге көшіруді ұсынды.
Рецензенттер анықтама 2.3-бөлімге тиісінше енгізілген деп есептеп, өзгерістер енгізген жоқ.
Түсініктеме және жауап. Бір комментатор «бөлініп шығарылған қызметтер» анықтамасы стоматологиялық қызметтер әрқашан бөлініп шығарылған болатынын білдіреді деп болжады.
Рецензенттер бөлініп шығарылған қызметтер барлық жерде емес, шартта айқындалатынын нақтылау үшін «в договоре» (contractually) деген сөз қосты.
2.7 «Медициналық төлемдер жоспары» бөлімі
Түсініктеме және жауап. Бір комментатор полистер бұдан әрі айтылатындықтан, «медициналық төлемдер жоспары» анықтамасына «сақтандыру полисін» қосуды ұсынды.
Рецензенттер келіседі және өзгеріс енгізді.
2.8 «Туындаған талаптар» бөлімі (қазір 2.9-бөлім)
Түсініктеме және жауап. Екі комментатор талқыланатын екі анықтамадағы туындаған талаптар арасындағы айырмашылықты нақтылауды ұсынды.
Рецензенттер келіседі және нақтылаушы өзгерістер енгізді.
Түсініктеме және жауап. Бір комментатор «туындаған талаптар» анықтамасы баланс және пайда мен залал туралы есеп мақсаттары үшін есепте көрсетілген төленбеген талаптар бойынша міндеттемелерге қолданылмайтын ретінде түсіндірілуі мүмкін деп алаңдады.
Рецензенттер келіседі және анықтамаға нақтылаушы өзгерістер енгізді.
2.11 «Медициналық қызмет көрсетушілер» бөлімі (қазір 2.12-бөлім)
Түсініктеме және жауап. Екі комментатор «включая, помимо прочего» тұжырымдамасын пайдалануды ұсынды.
Рецензенттер келіседі және өзгеріс енгізді.
Түсініктеме және жауап. Бір комментатор тұлғалардың, тұлғалар топтарының немесе ұйымдардың тізбесін кеңейтуді ұсынды.
Рецензенттер келіседі және тағы екі мысал қосты.
2.13 «Кестелік әдіс» бөлімі (қазір 2.14-бөлім)
Түсініктеме және жауап. Бір комментатор «последовательное» (seriatim) деген сөзді қосып, анықтаманы нақтылауды ұсынды.
Рецензенттер келіседі және өзгеріс енгізді.
Түсініктеме және жауап. Бір комментатор «ұзақ мерзімді талаптардың» мағынасын нақтылауды ұсынды.
Рецензенттер келіседі және мысалдар қосты.
2.14 «Ақшаның уақыттық құны» бөлімі (қазір 2.15-бөлім)
Түсініктеме және жауап. Бір комментатор «different…than» тұжырымдамасын «different…from» дегенге өзгертуді ұсынды (ағылшын мәтінінің стилистикалық түзетуі).
Рецензенттер қолданыстағы тұжырымдама неғұрлым айқын деп есептеп, өзгерістер енгізген жоқ.
2.15 «Трендтер» бөлімі (қазір 2.16-бөлім)
Түсініктеме және жауап. Бір комментатор туындаған талаптарға әсер ететін «элементтерді» неғұрлым нақты көрсетуді ұсынды.
Рецензенттер келіседі және мысалдар қосты.
2.16 «Төленбеген талаптар бойынша міндеттеме» бөлімі (қазір 2.17-бөлім)
Түсініктеме және жауап. Бір комментатор талап бойынша болашақ төлемдер үшін төртінші санат қосуды ұсынды.
Рецензенттер бұл санатты қосу керек екенімен келісіп, оны 2.9-бөлімдегі «туындаған талаптар» анықтамасына қосты.
Түсініктеме және жауап. Бір комментатор «тиісті кезеңнің» (appropriate period) мағынасын нақтылауды сұрады.
Рецензенттер бұл пайдалы болар еді деп келісіп, нақтылаушы өзгерістер енгізді.
Түсініктеме және жауап. Бір комментатор «даму әдісі» мен «төленбеген талаптар бойынша міндеттеме» анықтамалары арасында «өңделген талаптарға» (processed claims) және «төленген талаптарға» (paid claims) байланысты қайшылықты атап өтті.
Рецензенттер келіседі және екі анықтамаға да — осы бөлімде және 2.5-бөлімде — өзгерістер енгізді.
БӨЛІМ 3. МӘСЕЛЕЛЕРДІ ТАЛДАУ ЖӘНЕ ҰСЫНЫЛАТЫН ПРАКТИКАЛАР
3.2 «Туындаған талаптарды бағалау кезіндегі ой-пайымдар» бөлімі
Түсініктеме және жауап. Бір комментатор «руководство» (management) дегенді «принципал» (principal) дегенге ауыстыруды ұсынды.
Рецензенттер ақпараттың сенімді дереккөздері басшылықпен шектелмейтінімен келісіп, «руководство» дегенді «иную сторону» (another party) дегенге ауыстырды.
3.2.1 «Медициналық төлемдер жоспарының шарттары және іскерлік практикалар» бөлімі
Түсініктеме және жауап. Бір комментатор «жоспар шарттары» мен «іскерлік практикалар» арасындағы өзара байланысты нақтылауды ұсынды.
Рецензенттер келіседі және «связанные» (related) деген сөзді қосып, нақтылаушы өзгеріс енгізді.
Түсініктеме және жауап. Бір комментатор тізбеге «төлем кезеңдерін» және «өмір бойғы максимумдарды» қосуды ұсынды.
Рецензенттер бұл баптар тұтастай алғанда «ең жоғары шекті сомалар» (maximum allowances) ұғымымен қамтылады деп есептеп, оларды енгізген жоқ.
Түсініктеме және жауап. Бір комментатор актуарий үшін іскерлік практикалар мен жоспар шарттары арасындағы айырмашылықтарды анықтауға қатысты жоғары стандарт белгіленеді деп болжады.
Рецензенттер іскерлік практикалар мен жоспар шарттары арасындағы айырмашылықтарды анықтауға байланысты тұжырымдаманы жойып, «разумные усилия» (reasonable effort) іскерлік практикалардағы өзгерістерді түсінуге қолданылатын тиісті стандарт болып табылатынын нақтылады.
3.2.3 «Талап мәлімдеушілердің мінез-құлқы» бөлімі
Түсініктеме және жауап. Бір комментатор байқалатын мінез-құлық пен болжамды мінез-құлық арасындағы айырмашылықты тануды ұсынды.
Рецензенттер бұл айырмашылық «разумно доступная информация» (reasonably available information) ұғымымен қамтылады деп есептеп, өзгерістер енгізген жоқ.
3.2.4 «Талаптарды әкімшілендіруді ұйымдастыру» бөлімі
Түсініктеме және жауап. Бір комментатор «электрондық талаптарды беруді» «талаптарды беру тәсіліне» ауыстыруды ұсынды.
Рецензенттер нақты мысал орынды деп есептеп, өзгерістер енгізген жоқ.
3.2.8 «Заңнамалық талаптар» бөлімі
Түсініктеме және жауап. Бір комментатор осы тізбенің басына «мысалы» дегенді қосуды ұсынды.
Рецензенттер келіседі және өзгеріс енгізді.
Түсініктеме және жауап. Бір комментатор жекелеген ұзақ мерзімді өнімдер үшін туындаған талаптарды бағалауға қатысты дамушы реттеуші ережелерге сілтеме жасауды ұсынды.
Рецензенттер 1.2-бөлімде сипатталғандай, осы стандарт нормативтік немесе жалпы қабылданған бухгалтерлік есеп қағидаттарын түсіндіруге қатысты емес екенін атап өтіп, мемлекеттік нұсқамалардың әсерінің мысалдар тізбесіне «туындаған талаптарды бағалау үшін пайдаланылатын әдістерді» қосты.
3.2.10 «Ұзақ мерзімді өнімдерге арналған ерекше ой-пайымдар» бөлімі
Түсініктеме және жауап. Бірнеше комментатор осы бөлімдегі сөйлемдердің ретін кері өзгертуді ұсынды.
Рецензенттер келіседі және өзгеріс енгізді.
3.3.1 «Төленбеген талаптар бойынша міндеттеме» бөлімі
Түсініктеме және жауап. Бір комментатор «төленбеген талаптарды бағалаудың мақсаты немесе пайдаланылуын» тізбеден алып тастауды ұсынды.
Рецензенттер қолданыстағы талқылау орынды деп есептеп, бұл өзгерісті енгізген жоқ, өйткені болжамды пайдалануға байланысты түрлі бағалаулар орынды болуы мүмкін.
Түсініктеме және жауап. Бір комментатор «талаптардың туындау күндерін және өңдеу күндерін пайдалана отырып» дегеннен кейін «в соответствующих случаях» (as appropriate) дегенді қосуды ұсынды.
Рецензенттер бұл айқындықты жақсартады деп келісіп, өзгеріс енгізді.
3.3.1(f) «Базалардың үйлесімділігі» бөлімі (қазір «Болжамдар мен әдіснаманың үйлесімділігі» деп аталады)
Түсініктеме және жауап. Бір комментатор, мысалы консультациялаушы актуарийдің тексеруі төленбеген талаптар бойынша міндеттемелер резервімен шектелетін жағдайлар үшін ескертпе қосуды ұсынды.
Рецензенттер үйлесімді болжамдар мен әдіснаманы пайдалану бұл жағдайда да орынды деп есептеп, өзгерістер енгізген жоқ.
Түсініктеме және жауап. Бір комментатор «базалардың» (bases) және «байланысты міндеттемелер мен резервтердің» мағынасын нақтылауды ұсынды.
Мағынаның айқындығын жақсарту мақсатында рецензенттер «согласованную базу» дегенді «согласованные допущения и методологию» дегенге ауыстырып, талаптарды реттеуге арналған шығыстар резервтерінің мысалын қосты.
3.3.2 «Туындаған талаптардың санаттары» бөлімі
Түсініктеме және жауап. Бірнеше комментатор жекелеген бағалау әдістеріне қатысты, мысалы даму әдісіне тән туындаған талаптардың санаттарына қатысты ой-пайымдар сияқты егжей-тегжейлерді қосуды ұсынды.
Рецензенттер пайдаланылатын бағалау әдістерінің алуан түрлілігіне байланысты бұл бөлім әдейі кеңінен тұжырымдалғанын атап өтіп, осы сәтті нақтылауға арналған өзгерістер енгізді.
3.3.4 «Ірі талаптар» бөлімі
Түсініктеме және жауап. Бір комментатор ірі талаптар төмен бағалауға әкелуі мүмкін екенін атап өтуді ұсынды.
Рецензенттер бұл контексте асыра бағалау орынды мысал деп есептеп, бұл өзгерісті енгізген жоқ.
Түсініктеме және жауап. Бір комментатор ірі талаптарға анықтама беруді ұсынды.
Рецензенттер ірі талаптар «как они определены актуарием с применением профессионального суждения» болатынын нақтылайтын тұжырымдама қосты.
3.3.5 «Төлемдерді үйлестіру (COB), суброгация және мемлекеттік бағдарламалар» бөлімі
Түсініктеме және жауап. Бір комментатор 3.2.1-бөлімде «разумное усилие» (reasonable effort) пайдаланылатынын атап өтті.
Рецензенттер мағынадағы айырмашылық көзделмегенімен келісіп, «разумное усилие» дегенді қосты.
3.3.6 «Медициналық қызмет көрсетушілермен жасалатын шарттық келісімдер» бөлімі
Түсініктеме. Екі комментатор «существенный» (material) және «раскрытие» (disclosure) анықтамаларына қатысты айқындықты сұрады.
Жауап. Рецензенттер елеулілік № 1 «Кіріспе практика стандарты» актуарлық практика стандартында (ASOP No. 1, Introductory Standard of Practice) айқындалғанын, ал осы стандарттың 4-бөлімі актуарлық хабарламадағы ашуға қатысты екенін атап өтеді.
3.4 «Туындаған талаптарды бағалау әдістері» бөлімі
Түсініктеме және жауап. Бір комментатор бұл бөлім жекелеген ұзақ мерзімді өнімдер үшін туындаған талаптарды бағалауға қатысты дамушы реттеуші ережелерді (нормативтік есептілік үшін) қозғамайтынына алаңдаушылық білдірді.
Рецензенттер 1.2-бөлімде сипатталғандай, осы стандарт нормативтік немесе жалпы қабылданған бухгалтерлік есеп қағидаттарын түсіндіруге қатысты емес екенін атап өтіп, кестелік әдістің сипаттамасы компанияның тәжірибесін міндетті пайдалану сияқты талап етілетін түзетулерді қамтитындай жеткілікті кең деп есептейді.
3.4.2 «Кестелік әдіс» бөлімі (қазір 3.4.3-бөлім)
Түсініктеме және жауап. Бір комментатор факторлар тізбесіне «төлем кезеңдерін немесе өмір бойғы максимумдарды» қосуды ұсынды.
Рецензенттер бұл тізбе түпкілікті болып табылмайтынын нақтылайтын тұжырымдама қосты.
Түсініктеме және жауап. Бір комментатор «ұзақ мерзімді еңбекке жарамсыздық» айтылғанын, бірақ «ұзақ мерзімді күтім» айтылмағанын, олар ұқсас болса да, атап өтті.
Рецензенттер келіседі және бұл тұжырымдаманы жойды.
Түсініктеме және жауап. Бір комментатор кестелік әдіс мәлімделмеген талаптарды бағалау үшін «өздігінен» орынды болмайтынын атап өтуді ұсынды.
Рецензенттер келіседі және өзгеріс енгізді.
Түсініктеме және жауап. Бір комментатор «известные/неизвестные» (known/unknown) дегеннің орнына «заявленные/незаявленные» (reported/unreported) дегенді пайдалануды ұсынды.
Рецензенттер келіседі және өзгеріс енгізді.
3.4.3 «Болжау әдісі» бөлімі (қазір 3.4.2-бөлім)
Түсініктеме және жауап. Бір комментатор фармацевтикалық талаптардың нақты мысалын енгізуге күмән келтірді.
Рецензенттер фармацевтикалық талаптарға сүйену таралған практика деп есептейді, өйткені, мысалы, олар өзге талаптарға қарағанда тезірек аяқталады деп есептеледі және аурушаңдықтың (морбидтіліктің) индикаторы болып табылады. Рецензенттер өзгерістер енгізген жоқ.
3.5 «Кейінгі зерттеулер» бөлімі
Түсініктеме және жауап. Бір комментатор резервтеу әдіснамасын тексеруді жүргізу туралы талаптың алып тасталуына күмән келтірді.
Рецензенттер алып тасталған тұжырымдама тек білім беру сипатында болғанын және кейінгі зерттеулер жүргізу жөніндегі қандай да бір міндетке, егер ондай болса, әсер етпейтінін есептейді.
БӨЛІМ 4. ХАБАРЛАМАЛАР ЖӘНЕ АҚПАРАТТЫ АШУ
4.1 «Актуарлық хабарлама» бөлімі
Түсініктеме және жауап. (a) тармақшасына қатысты бір комментатор талаптардың туындау күндері мен өңдеу күндерінің диапазонына сілтеме жасауды ұсынды.
Рецензенттер қолданыстағы тұжырымдама жеткілікті және күн диапазондарын қамтиды деп есептейді.
Түсініктеме және жауап. Бір комментатор нақты нәтижелердің бағалаулармен салыстырғандағы ауытқуына (c) және қызмет көрсетушінің төлем қабілетсіздігі тәуекеліне (f) қатысты ашу баптарын біріктіруді ұсынды.
Рецензенттер бұлар тәуекелдің әртүрлі түрлері деп есептеп, өзгерістер енгізген жоқ.
Түсініктеме және жауап. (d) тармақшасына қатысты бір комментатор кейінгі зерттеулерді құжаттау қажеттілігін нақтылауды сұрады.
Рецензенттер айқындықты жақсарту үшін бұл баптың тұжырымдамасын өзгертті.
4.2 «Болжамдардағы, рәсімдердегі, әдістердегі немесе модельдердегі өзгерістер» бөлімі (қазір 4.1(g)-бөлім)
Түсініктеме және жауап. Бір комментатор «существенному влиянию» (material impact) анықтама беруді ұсынды.
Рецензенттер елеулілік № 1 актуарлық практика стандартында айқындалғанын атап өтіп, өзгерістер енгізген жоқ.
Түсініктеме және жауап. Бір комментатор айқындықты жақсарту үшін осы абзацтағы сөйлемдердің құрылымын өзгертуді ұсынды.
Рецензенттер келісіп, бұл бөлімді 4.1(g) тармақшасына көшіріп, нақтылаушы өзгерістер енгізді.
ҚАП № 5 актуарлық практика стандартының соңы.