ҚАП № 8 актуарлық практика стандарты

«Денсаулық төлемдеріне, жазатайым оқиғадан сақтандыруға және медициналық сақтандыруға, сондай-ақ денсаулық төлемдерін ұсынатын ұйымдарға арналған реттеуші ұсынымдар»

ҚАП актуарлық практика стандарты, мынаған негізделген: Actuarial Standard of Practice No. 8 «Regulatory Filings for Health Benefits, Accident and Health Insurance, and Entities Providing Health Benefits», Actuarial Standards Board (ASB, АҚШ).

Осы құжат көрсетілген дереккөздің Қазақстан Актуарийлер Палатасының (ҚАП) мақсаттары үшін кәсіби аудармасы мен бейімдемесі болып табылады. Алшақтықтар болған жағдайда ҚАП бекіткен мәтін ресми болып саналады.

Актуарлық практика стандарты (ASOP) № 8

Денсаулық төлемдеріне, жазатайым оқиғадан сақтандыруға және медициналық сақтандыруға, сондай-ақ денсаулық төлемдерін ұсынатын ұйымдарға арналған реттеуші ұсынымдар

Қайта қаралған редакция

Әзірлеген Медициналық сақтандыру жөніндегі комитеттің Реттеуші ұсынымдар жөніндегі мақсатты жұмыс тобы Актуарлық стандарттар жөніндегі кеңес (ASB)

Қабылдаған Актуарлық стандарттар жөніндегі кеңес (ASB) 2014 жылғы наурыз

Құжат № 176

МАЗМҰНЫ

Ілеспе меморандум

ПРАКТИКА СТАНДАРТЫ

Бөлім 1. Мақсаты, қолданылу аясы, өзара сілтемелер және күшіне ену күні

1.1 Мақсаты
1.2 Қолданылу аясы
1.3 Өзара сілтемелер
1.4 Күшіне ену күні

Бөлім 2. Анықтамалар

2.1 Дисконттау мөлшерлемесі
2.2 Ұсынымды дайындаушы актуарий
2.3 Қаржылық проекция
2.4 Денсаулық төлемдері жоспары
2.5 Медициналық ұсыным
2.6 Медициналық жоспар ұйымы
2.7 Инвестициялық табыс нормасы
2.8 Реттеуші бағдар
2.9 Тексеруші актуарий
2.10 Ақшаның уақыттық құны

Бөлім 3. Мәселелерді талдау және ұсынылатын практикалар

3.1 Кіріспе
3.2 Ұсынымның мақсаты
3.3 Қолданылатын құқықты түсіндіру
3.4 Жорамалдар
- 3.4.1 Сыйлықақы деңгейлері және болашақ тариф өзгерістері
- 3.4.2 Сақтандырылған тұлғалардың проекциялары
- 3.4.3 Аурушаңдық, өлім-жітім және бұзу деңгейлері мен трендтері
- 3.4.4 Төлемдерге жатпайтын шығыстар, оның ішінде, бірақ онымен шектелмей, әкімшілік шығыстар, комиссиялық сыйақылар, брокерлік сыйақылар және салықтар
- 3.4.5 Инвестициялық табыс және ақшаның уақыттық құны
- 3.4.6 Медициналық көмек құнының трендтері
- 3.4.7 Күтілетін қаржылық нәтижелер, мысалы, пайда маржасы / резервке салым, шығынсыздық коэффициенті немесе резерв деңгейі
- 3.4.8 Медициналық қызмет көрсетушілермен және әкімшілермен жасалған белгілі шарттық келісімдердің күтілетін әсері
- 3.4.9 Қайта сақтандырудың және өзге де қаржылық келісімдердің күтілетін әсері
- 3.4.10 Қолайсыз ауытқуға арналған қорлар
3.5 Тарифтерді есептеу
3.6 Болашақ нәтижелерді проекциялау үшін бизнес-жоспарларды пайдалану
3.7 Болашақ нәтижелерді проекциялау үшін өткен тәжірибені пайдалану
3.8 Тарифтік факторлар
3.9 Жаңа жоспарлар немесе төлемдер
3.10 Болашақ капитал мен резервтерді проекциялау
3.11 Реттеуші бағдар
- 3.11.1 Тарифтердің жеткіліктілігі
- 3.11.2 Тарифтер шамадан тыс жоғары емес
- 3.11.3 Тарифтер әділетсіз кемсітушілік сипатта емес
- 3.11.4 Проекцияланатын шығынсыздық коэффициенті
3.12 Жорамалдардың ақылға қонымдылығы
3.13 Басқа тұлғалар ұсынған деректерді немесе өзге де ақпаратты пайдалану
3.14 Құжаттау

Бөлім 4. Хабарламалар және ақпаратты ашу

4.1 Хабарламалар және ақпаратты ашу

ҚОСЫМШАЛАР

Қосымша 1 — Алғышарттар және ағымдағы практикалар
Қосымша 2 — Талқылауға арналған жобаға түсініктемелер және оларға жауаптар

Ілеспе меморандум

2014 жылғы наурыз

КІМГЕ: Қызметі Актуарлық стандарттар жөніндегі кеңестің практика стандарттарымен реттелетін актуарлық ұйымдардың мүшелеріне, сондай-ақ денсаулық төлемдеріне, жазатайым оқиғадан сақтандыруға және медициналық сақтандыруға, сондай-ақ денсаулық төлемдерін ұсынатын ұйымдарға арналған реттеуші ұсынымдарға мүдделі өзге де тұлғаларға

КІМНЕН: Актуарлық стандарттар жөніндегі кеңес (ASB)

ТАҚЫРЫБЫ: Актуарлық практика стандарты (ASOP) № 8

Осы құжат қазір «Денсаулық төлемдеріне, жазатайым оқиғадан сақтандыруға және медициналық сақтандыруға, сондай-ақ денсаулық төлемдерін ұсынатын ұйымдарға арналған реттеуші ұсынымдар» деп аталатын № 8 актуарлық практика стандартының қайта қаралған түпкілікті редакциясын білдіреді.

Алғышарттар

АҚШ-тың қолжетімді медициналық қызмет көрсету туралы жаңа федералдық заңы (Affordable Care Act, ACA), медициналық сақтандыру бойынша сақтандыру сыйлықақыларының тарифтерін көтеруге ағымдағы қоғамдық назар, сондай-ақ федералдық гранттар есебінен қаржыландырылатын штаттардың тарифтерді көтеруді тексеру жөніндегі қызметі актуарлық қызметтің осы бағытының өте жоғары қоғамдық көрінуіне әкелді. ACA-ға байланысты тарифтік ұсынымдарды беру және тексеру процесіндегі айтарлықтай көп өзгерістерге орай, Америка актуарийлер академиясының медициналық сақтандыру практикасы жөніндегі кеңесі ASB-ге «Медициналық жоспар ұйымдарына арналған реттеуші ұсынымдар» атты № 8 актуарлық практика стандартын қайта қарау туралы өтінішпен жүгінді. ASB бұл өтінішті қарап, қолданыстағы № 8 актуарлық практика стандартын қосымша басшылық нұсқауларын беру үшін кеңейту керек деген пікірмен келісті. ASB Медициналық сақтандыру жөніндегі комитеттің мақсатты жұмыс тобына осы стандарттың қайта қаралған редакциясын дайындауға өкілеттік берді. Бағыты мен қолданылу аясы туралы пікірлер алу мақсатында 2013 жылғы қаңтарда талқылау жобасы шығарылды, содан кейін 2013 жылғы маусымда қайта қаралған редакцияның талқылауға арналған жобасы шығарылды.

№ 8 актуарлық практика стандартының осы қайта қаралған редакциясы медициналық сақтандыру бойынша сақтандыру сыйлықақыларының тарифтерін көтеру туралы ұсынымдарды беруге қатысты штаттық және федералдық деңгейдегі талаптармен көзделген реттеуші ұсынымдарды дайындайтын немесе тексеретін актуарийлерге арналған басшылық нұсқауларын қамтиды. Ол сондай-ақ реттеуші ұсынымдарды тексеретін актуарийлерге арналған қосымша басшылық нұсқауларын қамтиды. Бұдан басқа, № 8 актуарлық практика стандарты штаттық немесе федералдық деңгейдегі нормативтік талаптармен көзделген медициналық қызмет түрлеріне арналған медициналық сақтандыру бойынша тарифтік ұсынымдарды дайындау мен тексеру жөніндегі басшылық нұсқауларын қосу мақсатында қайта қаралды.

ACA-ға сәйкес көптеген медициналық реттеуші ұсынымдарды беру мерзімі 2014 жылдың жазында басталады. Осы стандарттың күшіне ену күні 2014 жылғы 1 қыркүйек болғанымен, № 1 актуарлық практика стандартында «Актуарлық практиканың кіріспе стандарты», 3.1.7-тармақта көрсетілгендей, осы стандарт қазірдің өзінде актуарлық әдебиеттің бір бөлігі болып табылады және оның күшіне ену күніне дейін ұсынымдарды дайындайтын актуарийлер үшін пайдалы ақпаратты қамтуы мүмкін.

Талқылауға арналған жоба

Осы қайта қаралған стандарттың талқылауға арналған жобасы 2013 жылғы маусымда түсініктемелерді ұсыну мерзімі 2013 жылғы 15 қазанға дейін болатындай етіп шығарылды. Мақсатты жұмыс тобы алынған алты түсініктеме хатын мұқият қарап, бірнеше бөлімнің мәтініне тиісті өзгерістер енгізді. Талқылауға арналған жобаға түсініктеме хаттарында қамтылған елеулі мәселелердің жинағын, сондай-ақ мақсатты жұмыс тобының жауаптарын 2-қосымшадан қараңыз.

Талқылауға арналған жобамен салыстырғандағы ең елеулі өзгеріс 3.8 «Жоспар ережелерін есепке алу» бөлімін алып тастау болды, өйткені ол осы стандартта қамтылған өзге басшылық нұсқауларын қайталады. Стандарттың бүкіл мәтіні бойынша тұжырымдарды нақтылау үшін қосымша өзгерістер енгізілді. 2014 жылғы наурызда ASB осы стандартты қабылдау үшін дауыс берді.

Реттеуші ұсынымдар жөніндегі мақсатты жұмыс тобы

Donna Novak, төраға

Karen Bender; Raymond Brouillette; John C. Caruso; April Choi; Richard H. Diamond; Julia M. Lyng; Craig A. Magnuson; Brett Steven Miller; Katherine Musler; Michael E. Nordstrom; James O'Conner; Julia T. Philips; Jay C. Ripps; David A. Shea, Jr.; R. Neil Vance

ASB Медициналық сақтандыру жөніндегі комитеті

Nancy F. Nelson, төраға

David Axene; Robert G. Cosway; Shannon Keller; John Lloyd; Cynthia Miller; Donna Novak; Ross A. Winkelman

Актуарлық стандарттар жөніндегі кеңес (ASB)

Patricia E. Matson, төраға

Michael S. Abroe; Christopher S. Carlson; Maryellen J. Coggins; Beth E. Fitzgerald; Thomas D. Levy; Robert G. Meilander; James J. Murphy; James F. Verlautz

Актуарлық стандарттар жөніндегі кеңес актуарлық практика стандарттарын белгілейді және жетілдіреді. Осы актуарлық практика стандарттары актуарийдің актуарлық тапсырманы орындау кезінде нені есепке алуы, құжаттауы және ашуы тиіс екенін айқындайды. ASB мақсаты — АҚШ үшін тиісті практика стандарттарын белгілеу.

№ 8 АКТУАРЛЫҚ ПРАКТИКА СТАНДАРТЫ

ДЕНСАУЛЫҚ ТӨЛЕМДЕРІНЕ, ЖАЗАТАЙЫМ ОҚИҒАДАН САҚТАНДЫРУҒА ЖӘНЕ МЕДИЦИНАЛЫҚ САҚТАНДЫРУҒА, СОНДАЙ-АҚ ДЕНСАУЛЫҚ ТӨЛЕМДЕРІН ҰСЫНАТЫН ҰЙЫМДАРҒА АРНАЛҒАН РЕТТЕУШІ ҰСЫНЫМДАР

ПРАКТИКА СТАНДАРТЫ

Бөлім 1. Мақсаты, қолданылу аясы, өзара сілтемелер және күшіне ену күні

1.1 Мақсаты — Осы актуарлық практика стандарты (ASOP) медициналық жоспарлар бойынша денсаулық төлемдеріне, медициналық сақтандыруға және денсаулық төлемдерін ұсынатын ұйымдарға қатысты тарифтерге немесе қаржылық проекцияларға қатысты талап етілетін реттеуші ұсынымдарды дайындау немесе тексеру бөлігінде кәсіби қызмет көрсету кезінде актуарийлерге арналған басшылық нұсқауларын қамтиды.

1.2 Қолданылу аясы — Осы стандарт штаттардың сақтандыру ведомстволарына, штаттардың денсаулық сақтау ведомстволарына, федералдық органдарға (оның ішінде қолжетімді медициналық қызмет көрсету туралы заңға сәйкес талап етілетін ұсынымдарды қоса алғанда) және өзге де реттеуші органдарға талап етілетін және берілетін медициналық ұсынымдарды (2.5-тармақта айқындалған мағынада) дайындау немесе тексеру бөлігінде кәсіби қызмет көрсету кезінде актуарийлерге қолданылады. Бұған тұтынушылар атынан ұсынымдар бойынша айғақ беру немесе оларды тексеру үшін тартылатын тексеруші актуарийлер жатады. Арнайы көрсетілген жерлерде осы стандарттың басшылық нұсқаулары тек ұсынымды дайындаушы актуарийлерге ғана қолданылады. Арнайы көрсетілмеген жерлерде басшылық нұсқаулары 2-бөлімде айқындалған мағыналарда ұсынымды дайындаушы актуарийлерге де, тексеруші актуарийлерге де қолданылады.

Медициналық ұсынымдар болашақ кездейсоқ оқиғаларды проекциялауды талап етеді және екі кең санатқа жатқызылуы мүмкін: тарифтер немесе төлемдер бойынша ұсынымдар және қаржылық проекциялары бар ұсынымдар. Мұндай ұсынымдардың кейбірі медициналық жоспар ұйымдарының атынан беріледі, мысалы, лицензиялау туралы өтініштерге байланысты берілетін ұсынымдар. Өзге ұсынымдар медициналық жоспар ұйымдары ұсынатын денсаулық төлемдері жоспарларына қатысты талап етіледі, мысалы, тарифтерді бекітуге арналған ұсынымдар. Мұндай ұсынымдар жаңа және қолданыстағы медициналық жоспар ұйымдары үшін, жаңа денсаулық төлемдері жоспарлары үшін, сондай-ақ қолданыстағы денсаулық төлемдері жоспарларының өзгерістері үшін талап етілуі мүмкін.

Осы стандартпен қамтылатын ұсынымдар мыналарды қамтымайды: шағын жұмыс берушілерге арналған денсаулық төлемдері жоспарларына қатысты сақтандырушыларға қолданылатын тарификация әдістеріне және өзге де актуарлық практикаларға сәйкестікті куәландыруға арналған ұсынымдар (№ 26 актуарлық практика стандартын «Шағын жұмыс берушілерге арналған денсаулық төлемдері жоспарларын актуарлық куәландыруға қойылатын заңнамалық және нормативтік талаптарды сақтау» қараңыз); медициналық жоспар ұйымдарының статутарлық қаржылық есептілігіне қатысты актуарийдің қорытындылары (№ 22 актуарлық практика стандартын «Өмірді және денсаулықты сақтандырушылар үшін активтердің жеткіліктілігін талдауға негізделген қорытындылар» және № 28 актуарлық практика стандартын «Аурухана, медициналық және стоматологиялық қызмет көрсетуші немесе индемнитеттік корпорацияларға, сондай-ақ денсаулықты сақтау жөніндегі ұйымдарға арналған статутарлық актуарий қорытындысына қойылатын талаптарды сақтау» қараңыз); № 6 актуарлық практика стандартының «Зейнеткерлерге арналған топтық төлемдер бойынша міндеттемелерді өлшеу және зейнеткерлерге арналған топтық төлемдер бағдарламасының кезеңдік шығындарын немесе актуарлық тұрғыдан айқындалған жарналарын анықтау» қолданылатын қаржылық проекциялар; мүлікті сақтандыру полистері бойынша ұсынылатын төлемдерге қатысты ұсынымдар; сондай-ақ тек тәжірибе туралы есептер болып табылатын және болашақ кездейсоқ оқиғаларды проекциялауды талап етпейтін ұсынымдар.

Егер актуарий қолданылатын құқықты (заңдарды, заңға тәуелді актілерді және өзге де заңды түрде міндетті актілерді) сақтау үшін не актуарий орынды деп санайтын кез келген өзге себеппен осы стандартта баяндалған басшылық нұсқауларынан ауытқыса, актуарийге 4-бөлімге жүгінген жөн.

1.3 Өзара сілтемелер — Осы стандарт басқа құжаттардың ережелеріне сілтеме жасаған кезде, мұндай сілтеме сол құжаттарды ықтимал болашақ өзгерістерін немесе жаңа редакцияларын ескере отырып, сондай-ақ оның қалай аталса да, кез келген ізбасарын қамтиды. Егер өзгертілген немесе қайта шығарылған құжат бастапқыда аталған құжаттан елеулі түрде өзгеше болса, актуарийге осы стандарттың басшылық нұсқауларын олар қолданылатын және орынды болатын шамада ескерген жөн.

1.4 Күшіне ену күні — Осы стандарт осы стандарттың қолданылу аясымен қамтылатын және 2014 жылғы 1 қыркүйекте немесе осы күннен кейін шығарылған актуарлық жұмыстың кез келген нәтижесіне қолданылады.

Бөлім 2. Анықтамалар

Төменде келтірілген терминдер осы актуарлық практика стандартында қолдану мақсаттары үшін айқындалған.

2.1 Дисконттау мөлшерлемесі — Проекцияланатын ақша ағындарын олардың келтірілген құнын анықтау мақсатында дисконттау үшін пайдаланылатын мөлшерлеме.

2.2 Ұсынымды дайындаушы актуарий — Медициналық жоспар ұйымының атынан медициналық ұсынымды дайындайтын, оны дайындауға басшылық ететін немесе оның тәуелсіз сараптамалық тексеруін (әріптестердің рецензиялауын) жүзеге асыратын актуарий. Бұған медициналық жоспар ұйымының штатында тұратын актуарийлер және актуарий-консультанттар жатады. Бұған 2.9-тармақта айқындалған мағынадағы «тексеруші актуарий» жатпайды.

2.3 Қаржылық проекция — Сақтандырылған тұлғалардың, сыйлықақылардың, талаптардың, шығыстардың, капитал мен резервтердің немесе қолданылатын құқықпен талап етілуі мүмкін өзге де қаржылық шамалардың проекциясы.

2.4 Денсаулық төлемдері жоспары — Аурухана, медициналық, дәрі-дәрмек, стоматологиялық, офтальмологиялық төлемдерді, еңбекке жарамдылықты жоғалту бойынша төлемдерді, жазатайым оқиға салдарынан қайтыс болу немесе еңбекке жарамдылықты жоғалту жағдайында, ұзақ мерзімді күтім бойынша немесе денсаулыққа байланысты өзге де төлемдерді, өтем, индемнитет, сервистік төлем негізінде немесе өзге негізде, төлемдерді ұсынатын медициналық жоспар ұйымының түріне қарамастан, көздейтін шарт немесе өзге де қаржылық келісім.

2.5 Медициналық ұсыным — Болашақ кездейсоқ оқиғаларды проекциялауды талап ететін, тарифтерге немесе төлемдерге не қаржылық проекцияларға қатысты денсаулық төлемдеріне, жазатайым оқиғадан сақтандыруға және медициналық сақтандыруға, сондай-ақ денсаулық төлемдерін ұсынатын ұйымдарға қатысты талап етілетін реттеуші ұсыным.

Тарифтер немесе төлемдер бойынша ұсынымдар, бірақ онымен шектелмей, мыналарды қамтиды:

a. кестелік тарифтерді, тарифтік факторларды немесе андеррайтингтік нұсқаулықтарды ұсыну;

b. тарификация әдіснамасын, мысалы, тәжірибеге негізделген тарификация формулалары мен факторларын ұсыну;

c. болашақ тарифтік кезеңдерге арналған, реттеуші орган айқындауы мүмкін актуарлық негізділік немесе тарифтердің жеткіліктілігі туралы өтініштер;

d. төлемдердің құндық сипаттамаларын, мысалы, актуарлық құнды немесе актуарлық баламалылықты куәландыру, мысалы, қолжетімді медициналық қызмет көрсету туралы заңмен талап етілетін тәртіпте; сондай-ақ

e. реттеуші орган талап етуі мүмкін осыған ұқсас сипаттағы өзге де ұсынымдар.

Қаржылық проекциялары бар ұсынымдар, бірақ онымен шектелмей, қаржылық проекциялар дербес талап болып табылатын кез келген ұсынымдарды, мысалы, лицензиялау мақсаттары үшін, не неғұрлым кең ұсынымның құрамында талап болып табылатын, мысалы, тарифтік ұсыным немесе болашақ капитал мен резервтердің проекциялары немесе реттеуші бағдарларға қойылатын өзге де талаптар, қамтиды.

2.6 Медициналық жоспар ұйымы — Сақтандыру компаниясы, денсаулықты сақтау жөніндегі ұйым, аурухана немесе медициналық қызмет көрсетуші ұйым, өзін-өзі сақтандыратын денсаулық төлемдері жоспарының демеушісі, мемлекеттік денсаулық төлемдері жоспарының демеушісі немесе одан медициналық ұсынымдар талап етілетін денсаулық төлемдері жоспарының кез келген өзге демеушісі.

2.7 Инвестициялық табыс нормасы — Уақыт өте келе ұсталатын қаражат бойынша алынған инвестициялық табыс, осы қаражаттан пайыз түрінде көрсетілген.

2.8 Реттеуші бағдар — Медициналық ұсынымды бағалау кезінде реттеуші орган пайдалана алатын көрсеткіш. Ықтимал бағдарлар шығынсыздық коэффициенттерін, капиталдың жеткіліктілігі коэффициенттерін немесе актуарлық құндарды қамтуы мүмкін.

2.9 Тексеруші актуарий — Мемлекеттік органның немесе тұтынушылардың атынан медициналық ұсынымды тексеруге жауапты актуарий. Бұған мемлекеттік органның штатында тұратын актуарийлер және мемлекеттік органның немесе тұтынушылардың атынан медициналық ұсынымды тексеру үшін тартылатын актуарий-консультанттар жатады.

2.10 Ақшаның уақыттық құны — Неғұрлым ерте уақыт сәтінде қолжетімді ақша сомасы дәл сол ақша сомасына неғұрлым кеш уақыт сәтінде қарағанда өзге пайдалылыққа және құнға ие болатын қағидат.

Бөлім 3. Мәселелерді талдау және ұсынылатын практикалар

3.1 Кіріспе — Көптеген юрисдикциялар қолданылатын құқықты сақтауды растайтын медициналық ұсынымдарды талап етеді, ал ол мұндай ұсынымдарға қолданылатын талаптар мен рәсімдер бөлігінде елеулі түрде ерекшеленуі мүмкін. Көптеген жағдайларда құқық пайдаланылуға тиіс жорамалдар мен әдіснама туралы үндемеуі мүмкін, бұл актуарийге ұсынымдарды дайындау мен тексеру кезінде кәсіби пайымдауды қолдануда дискреция береді.

3.2 Ұсынымның мақсаты — Ұсынымды дайындау кезінде ұсынымды дайындаушы актуарийге ұсынымға оның мақсаты туралы мәлімдемені, сақталуы көзделген қолданылатын құқықты көрсете отырып, енгізген жөн. Мысалы, ұсынымды дайындаушы актуарий мынаны көрсете алады: «Осы тарифтік ұсынымның мақсаты тарифтерді құжаттаудан және осы тарифтердегі осы өнімнің күтілетін шығынсыздық коэффициенті [штаттың атауы] заңнамасының XX бөлімінің ең төменгі талаптарына сәйкес келетінін растаудан тұрады. Осы ұсыным өзге мақсаттар үшін жарамсыз болуы мүмкін».

3.3 Қолданылатын құқықты түсіндіру — Реттеуші ұсынымды дайындау немесе тексеру кезінде актуарийдің қолданылатын құқық туралы білімі мен түсінігі болуы тиіс. Егер актуарий қолданылатын құқық тиісті мәселе туралы үндемейді немесе ол бойынша екіұшты ережелерді қамтиды деп санаса, актуарийге тиісті сарапшыдан түсініктемелер алу мүмкіндігін қарастырған жөн. Мұндай жағдайда актуарийге тиісті мәселенің ұсынымды дайындау немесе тексеру кезінде қалай шешілгенін сипаттаған жөн.

3.4 Жорамалдар — Актуарийге ұсыным үшін қандай жорамалдар қажет екенін айқындап, тиісті жорамалдарды таңдаған жөн. Актуарийге таңдауын қарастырған жөн болатын жорамалдар, бірақ онымен шектелмей, мыналарды қамтиды:

3.4.1 Сыйлықақы деңгейлері және болашақ тариф өзгерістері — Актуарийге ағымдағы сыйлықақы деңгейлерін және болашақ тариф өзгерістеріне қатысты күтулерді ескерген жөн.

3.4.2 Сақтандырылған тұлғалардың проекциялары — Актуарийге сақтандырылған жиынтықтың құрамындағы болашақ өзгерістердің проекцияланатын талаптарға әсерін ескерген жөн. Мұндай өзгерістер, бірақ онымен шектелмей, демографиялық сипаттамалардың, тәуекел профилінің немесе отбасы құрамының өзгерістерін қамтуы мүмкін.

3.4.3 Аурушаңдық, өлім-жітім және бұзу деңгейлері мен трендтері — Актуарийге аурушаңдық, өлім-жітім және бұзу көрсеткіштерінің ағымдағы деңгейлері мен тарихи трендтерін ескерген жөн.

3.4.4 Төлемдерге жатпайтын шығыстар, оның ішінде, бірақ онымен шектелмей, әкімшілік шығыстар, комиссиялық сыйақылар, брокерлік сыйақылар және салықтар — Актуарийге сақтандыру сыйлықақылары тарифтерінің төлемдерге жатпайтын шығыстарға қатысты компонентін есептеу үшін тиісті әдістер мен жорамалдарды пайдаланған жөн. Ықтимал әдістер, бірақ онымен шектелмей, мақсатты шығынсыздық коэффициентін пайдалануды немесе сыйлықақыдан пайыз немесе тіркелген ақша сомасы негізінде денсаулық төлеміне тиісті түрде жатқызылған шығыстарды бағалауды қамтиды. Соңғы шамаларды бағалау кезінде актуарийге медициналық жоспар ұйымының өз тәжірибесін, ақылға қонымды күтілетін ішкі немесе сыртқы болашақ оқиғаларды, инфляцияны және бизнес-жоспарларды ескерген жөн. Актуарий тиісті сыртқы зерттеулерді де ескере алады. Актуарийге сақтандыру сыйлықақылары тарифтерінің төлемдерге жатпайтын шығыстарға қатысты компонентінің проекцияланатын шығыстарға қатысты ақылға қонымдылығын қарастырған жөн.

3.4.5 Инвестициялық табыс және ақшаның уақыттық құны — Актуарийге ұсынымдарда пайдаланылатын есептеулерде инвестициялық табыс пен ақшаның уақыттық құнын көрсету-көрсетпеуді қарастырған жөн. Қолданылатын жерде актуарийге дербес тұрғыдан ақылға қонымды, өзара үйлесімді және шарт талаптарын көрсететін инвестициялық табыс нормасы мен дисконттау мөлшерлемесіне қатысты жорамалдарды таңдаған жөн.

3.4.6 Медициналық көмек құнының трендтері — Актуарийге болашақ трендтерді бағалау кезінде тәжірибенің тарихи трендтерін ескерген жөн. Проекцияланатын трендтер сақтандырылған тұлғалар бойынша деректерге немесе халық бойынша деректерге негізделуі мүмкін. Медициналық шығыстар трендтерін проекциялау кезінде актуарийге қызмет санаттары бойынша (мысалы, стационарлық, амбулаторлық, кәсіби қызметтер және дәрі-дәрмек құралдары) немесе қызмет көрсету жағдайлары бойынша (мысалы, қарттар үйі, үйде күтім немесе қолдау көрсетілетін тұру мекемесі) детализацияны, орынды, ақылға қонымды қолжетімді және сенімді болса, құн мен пайдалану бойынша бөле отырып, ескерген жөн.

Актуарийге тарихи трендтер негізінде болашақ трендтерді проекциялау кезінде төлемдер туралы ережелердегі және қызмет көрсетушілермен жасалған шарттардағы өзгерістерді ескерген жөн, өйткені үлестік құн мен пайдаланудың өзгеруі алдыңғы кезеңдерден ерекшеленуі мүмкін. Актуарийге тарихи трендтер болашақ трендтердің ең жақсы предикторы болмауы мүмкін екенін түсінген жөн.

Актуарийге сақтандырылғанның шығыстарға қатысуының ақша түрінде тіркелген элементтері, мысалы, қостөлемдер (co-pays), франшизалар және өз шығыстарының шекті сомалары бар өнімдер үшін «иінтірек әсеріне» (leveraging) түзету талап етіле ме, соны қарастырған жөн.

Трендті талдау кезінде актуарийге құнға әсер ететін өзге факторларды алып тастауға және жеке талдауға ақылға қонымды күш салған жөн. Мысалдар, бірақ онымен шектелмей, демографиялық өзгерістерді, жоспарлар құрылымының өзгерістерін, дюрациялық әсерлерді және андеррайтингті қамтиды.

3.4.7 Күтілетін қаржылық нәтижелер, мысалы, пайда маржасы / резервке салым, шығынсыздық коэффициенті немесе резерв деңгейі — Актуарийге пайда маржасын / резервке салымды есептеу үшін тиісті әдістер мен жорамалдарды қарастырған жөн. Ықтимал әдістер, бірақ онымен шектелмей, мақсатты шығынсыздық коэффициентін немесе капиталға мақсатты табыстылықты пайдалануды қамтиды.

Актуарийге пайда маржасының / резервке салымның жоспар демеушісі қабылдайтын тәуекел дәрежесіне қатысты ақылға қонымдылығын қарастырған жөн.

3.4.8 Медициналық қызмет көрсетушілермен және әкімшілермен жасалған белгілі шарттық келісімдердің күтілетін әсері — Медициналық жоспар ұйымында медициналық қызмет көрсетушілермен төлем құрылымдарының кең алуандығымен, мысалы, қызмет үшін төлем (fee-for-service) және жан басына шаққанда төлем (capitation), көптеген шарттар болуы мүмкін. Медициналық қызмет көрсетушілермен жасалған шарттардың болашақ кезеңдерге әсерін бағалау кезінде актуарийге ақылға қонымды нәтижелер алу үшін қажетті тиісті детализация деңгейін қарастырған жөн.

3.4.9 Қайта сақтандырудың және өзге де қаржылық келісімдердің күтілетін әсері — Актуарийге тәуекелді бөлу, тәуекелді түзету, қайта сақтандыру төлемдері және өзге де қаржылық келісімдер базалық кезең деректерінде қалай көрсетілгенін, сондай-ақ бұл шамалардың проекцияланатын сақтандыру сыйлықақылары тарифтерінде, оның ішінде олардың қаржылық нәтижелерге әсерін қоса алғанда, қалай бағаланып, көрсетілуі тиіс екенін қарастырған жөн.

3.4.10 Қолайсыз ауытқуға арналған қорлар — Актуарийге қолайсыз ауытқуға арналған жиынтық қорлардың орташа қолайсыз тәжірибе жағдайында күтілетін шығыстарды жабу үшін жеткілікті болатын-болмайтынын қарастырған жөн.

3.5 Тарифтерді есептеу — Актуарийге сақтандыру сыйлықақылары тарифтерін есептеу үшін пайдаланылатын формулаларды тексеріп, түсінген жөн және қолжетімді деректер мен тиісті жорамалдар негізінде олардың сақтандыру сыйлықақылары тарифтерін белгілеу мақсаттары үшін тиісті болатынын анықтаған жөн.

3.6 Болашақ нәтижелерді проекциялау үшін бизнес-жоспарларды пайдалану — Ұсынымды дайындаушы актуарийге ұсынымның мәні болып табылатын медициналық жоспар ұйымының немесе денсаулық төлемдері жоспарының тиісті бизнес-жоспарларын сұратып, бар болса, тексерген жөн. Ұсынымды дайындаушы актуарийге ұсынымда пайдаланылатын жорамалдар мен әдіснамаларды белгілеу кезінде оларда қамтылған ақпаратты бизнес-жоспарға қатысты кез келген өзге ақпаратпен қатар ескерген жөн. Ұсынымды дайындаушы актуарий тарифтік ұсынымды әзірлеу кезінде бизнес-жоспарда қамтылғандармен бірдей жорамалдарды пайдалануға міндетті емес.

3.7 Болашақ нәтижелерді проекциялау үшін өткен тәжірибені пайдалану — Актуарийге талаптар бойынша өткен тәжірибенің болашақ нәтижелерді проекциялау үшін пайдаланыла алатын-алмайтынын айқындаған жөн. Актуарийге сондай-ақ өткен тәжірибенің трендтері болжанатын болашақ трендтерге қандай шамада қатысты екенін айқындаған жөн. Актуарийге деректерді таңдау бойынша басшылық нұсқаулары үшін № 23 актуарлық практика стандартына «Деректер сапасы» жүгінген жөн.

Осы айқындауларды жасау кезінде актуарийге деректердің қолданылуы мен сенімділігін ескерген жөн. Бұл пайымдаулар кезеңдегі жиынтық талаптар үшін, нақты қызмет санаты бойынша талаптар үшін және тәжірибе трендтері үшін әртүрлі болуы мүмкін. Ұсынымды дайындаушы актуарий тәжірибе туралы деректер нақты пайдалану үшін қолданылмайтын немесе сенімсіз деген қорытындыға келген шамада, ұсынымды дайындаушы актуарийге тиісті болып табылатын қосымша дереккөздерді айқындаған жөн (№ 25 актуарлық практика стандартын «Сенімділік рәсімдері» қараңыз).

Болашақ нәтижелерді проекциялау үшін өткен тәжірибені пайдалану кезінде актуарийге актуарийдің кәсіби пайымдауы бойынша күтілетін болашақ нәтижелерге елеулі әсер ету ықтималдығы жоғары кез келген белгілі немесе күтілетін өзгерістерді көрсету үшін түзетулер енгізген жөн. Олар, бірақ онымен шектелмей, мынадағы өзгерістерді қамтуы мүмкін:

a. тәуекелдерді іріктеу;

b. сақтандырылған жиынтықтың демографиялық және тәуекелдік сипаттамалары;

c. полис ережелері, оның ішінде, бірақ онымен шектелмей, төлемдер, лимиттер және шығыстарға қатысу;

d. іскерлік операциялар, оның ішінде маркетинг, тарату, андеррайтинг тәсілдері және медициналық қамтуды басқару, сондай-ақ өнім қоржынындағы өзгерістер;

e. қызмет көрсетушілермен жасалған шарттар;

f. сақтандыру сыйлықақыларының тарифтері, талаптар бойынша төлемдер, шығыстар және салықтар;

g. басталған талаптардың маусымдылығы;

h. өлім-жітім, аурушаңдық және бұзу трендтері;

i. апаттық талаптардың құбылмалылығы;

j. әкімшілік рәсімдер, оның ішінде талаптар бойынша төлемдер практикалары;

k. федералдық нормалар немесе штаттардың нормалары (мысалы, тәуекелді түзету, қайта сақтандыру, тәуекелдік дәліздер, андеррайтинг талаптары және міндетті төлемдер);

l. медициналық практика (мысалы, медициналық технологиялардағы және қызмет көрсетушілерді ұйымдастырудағы өзгерістер);

m. шығыстарды тежеу рәсімдері немесе сапаны арттыру бастамалары; сондай-ақ

n. экономикалық жағдайлар.

Актуарийге өткен тәжірибеге түзетулерді тиісті түрде, талаптар бойынша тәжірибені экспозициямен ақылға қонымды түрде салыстыратын тәсілмен енгізген жөн. Мысалы, актуарийге болашақ басталған талаптар бойынша шығынсыздық коэффициенттерін проекциялау үшін төленген талаптардың жиналған сыйлықақыларға қатынасын тиісті түзетулерсіз пайдаланбаған жөн.

Ұсынымды дайындаушы актуарийге, актуарийдің кәсіби пайымдауы бойынша алшақтық елеулі болған кезде, табылған сыйлықақы мен басталған талаптардың бұрынғы бағаларын осы сәтке дейін жинақталған сыйлықақылар мен талаптарды дамыту тәжірибесін көрсету үшін жаңартқан жөн.

3.8 Тарифтік факторлар — Медициналық шығыстарды қамту бөлігінде актуарийге жоспарлар үшін пайдаланылатын тарифтік факторлар мен осы факторлардың құрылымы туралы хабардар болған жөн. Актуарийге тарифтік факторлар мен құрылымдарға қойылатын нормативтік талаптар туралы хабардар болған жөн.

Медициналық шығыстарды қамтуға арналған тарифтік факторлар қолданылатын құқықпен жол берілетін шамада актуарлық тұрғыдан шығарылған вариацияларға негізделуі тиіс. Осыған байланысты актуарийге басшылық нұсқаулары үшін № 12 актуарлық практика стандартына «Тәуекелдерді жіктеу» жүгінген жөн.

3.9 Жаңа жоспарлар немесе төлемдер — Актуарийге жаңа жоспарларға немесе төлемдерге қатысты қолжетімді деректерді ескерген жөн. Жеткілікті деректер болмаған кезде актуарийге жаңа жоспарлармен немесе төлемдермен ақылға қонымды түрде үйлесетін ұқсас төлемдер немесе қамту жоспарлары бойынша деректерді пайдаланған жөн.

3.10 Болашақ капитал мен резервтерді проекциялау — Медициналық ұсынымның құрамында ұсынымды дайындаушы актуарий бүкіл медициналық жоспар ұйымы немесе оның бөлігі үшін, мысалы, бизнес-бөлімше үшін болашақ капитал мен резервтерді проекциялауға тартылуы мүмкін. Бұл ретте ұсынымды дайындаушы актуарийге проекцияны ұсынымды дайындаушы актуарийге белгілі, ұсынымды дайындаушы актуарийдің кәсіби пайымдауы бойынша капиталға немесе резервтерге елеулі әсер ету ықтималдығы жоғары кез келген ішкі немесе сыртқы болашақ әрекеттерді ескеретін ақылға қонымды жорамалдарға негіздеген жөн.

3.11 Реттеуші бағдар — Актуарий бүкіл медициналық жоспар ұйымы немесе оның бөлігі үшін, мысалы, қызмет түрі үшін реттеуші бағдарға қатысты нәтижелерді проекциялауға тартылуы мүмкін. Актуарийге проекцияны тиісті қызмет қоржыны туралы тиісті қолжетімді ақпаратқа негіздеген жөн.

Реттеуші бағдарлар, бірақ онымен шектелмей, мыналарды қамтуы мүмкін:

3.11.1 Тарифтердің жеткіліктілігі — Тарифтер, егер олар талаптарды, әкімшілік шығыстарды, салықтар мен реттеуші алымдарды төлеуді қамтамасыз етсе және ақылға қонымды резервтік немесе пайдалық маржаларға ие болса, жеткілікті деп есептелуі мүмкін.

3.11.2 Тарифтер шамадан тыс жоғары емес — Тарифтер, егер олар талаптарды, әкімшілік шығыстарды, салықтарды, реттеуші алымдарды және ақылға қонымды резервтік және пайдалық маржаларды төлеуді қамтамасыз ету үшін қажетті тарифтен асып кетсе, шамадан тыс жоғары деп есептелуі мүмкін.

3.11.3 Тарифтер әділетсіз кемсітушілік сипатта емес — Тарифтер, егер олар ұқсас тәуекел санаттарының шегіндегі сақтандырылған тұлғалар арасында: (1) қолданылатын құқыққа сәйкес жол берілмейтін; не (2) қолданылатын құқық болмаған кезде күтілетін шығыстардағы айырмашылықтарға ақылға қонымды түрде сәйкес келмейтін сыйлықақылардағы айырмашылықтарға әкелсе, әділетсіз кемсітушілік сипатта деп есептелуі мүмкін.

3.11.4 Проекцияланатын шығынсыздық коэффициенті — Проекцияланатын шығынсыздық коэффициенті, егер ол қолданылатын құқықпен белгіленген шекті мәнге жетпесе немесе одан аспаса, ақылға қонымсыз деп есептелуі мүмкін.

3.12 Жорамалдардың ақылға қонымдылығы — Актуарийге ұсынымда қолданылған жорамалдарды олардың ақылға қонымдылығы тұрғысынан тексерген жөн. Жорамалдар жиынтығында да, әрбір жорамал бойынша жеке-жеке де ақылға қонымды болуы тиіс. Ақылға қонымдылықтың негіздемесін актуарийдің кәсіби пайымдауы негізінде, актуарийге қолжетімді тиісті ақпаратты пайдалана отырып айқындаған жөн. Мұндай ақпарат, бірақ онымен шектелмей, бизнес-жоспарларды; медициналық жоспар ұйымының немесе медициналық қамтудың өткен тәжірибесін; сондай-ақ жалпы белгілі және актуарийге ақылға қонымды қолжетімді кез келген тиісті салалық, мемлекеттік немесе академиялық зерттеулерді қамтуы мүмкін. Актуарийге мұндай зерттеулермен танысу үшін ақылға қонымды күш салған жөн.

Ұсынымды дайындаушы актуарий реттеуші ұсынымды әзірлеу үшін жорамалдарды ұсыну бөлігінде басқа тұлғаларға сүйене алады. Алайда ұсынымды дайындаушы актуарийге жорамалдарды олардың ақылға қонымдылығы тұрғысынан тексерген жөн. Ұсынымды дайындаушы актуарийге кез келген осындай жорамалды, оны қолданылатын құқық белгілеген жағдайларды қоспағанда, актуарий оны ақылға қонымды деп санаған жағдайда ғана пайдаланған жөн. Ұсынымды дайындаушы актуарийге басқа тұлғалардың мәліметтерін кез келген осындай пайдалануды № 41 актуарлық практика стандартына «Актуарлық хабарламалар» сәйкес ашқан жөн.

3.13 Басқа тұлғалар ұсынған деректерді немесе өзге де ақпаратты пайдалану — Басқа тұлғалар ұсынған деректерден немесе өзге де ақпараттан мәліметтерді пайдалану кезінде актуарийге басшылық нұсқаулары үшін № 23 актуарлық практика стандартына «Деректер сапасы» жүгінген жөн. Ұсынымды дайындаушы актуарийге басқа тұлғалардың мәліметтерін кез келген осындай пайдалануды № 41 актуарлық практика стандартына сәйкес ашқан жөн.

3.14 Құжаттау — Актуарийге № 41 актуарлық практика стандартының талаптарына сәйкес құжаттаманы дайындап, сақтаған жөн. Актуарийге сондай-ақ 4.1-тармақта көзделген ақпаратты ашу талаптарының сақталуын растайтын құжаттаманы дайындап, сақтаған жөн.

Бөлім 4. Хабарламалар және ақпаратты ашу

4.1 Хабарламалар және ақпаратты ашу — Медициналық жоспар ұйымдарына арналған медициналық ұсынымдарға қатысты актуарлық хабарламаларды шығару кезінде актуарийге № 23 және № 41 актуарлық практика стандарттарына жүгінген жөн. Медициналық ұсыным, әдетте, № 41 актуарлық практика стандартында айқындалған мағынадағы актуарлық есепті жасауды талап етеді. Бұдан басқа, мұндай актуарлық хабарламаларда мыналарды ашқан жөн:

a. ақпарат көздері;

b. басқа тұлғалар ұсынған кез келген елеулі ақпарат және актуарийдің мұндай ақпараттан мәліметтерді пайдалану дәрежесі;

c. актуарийде болуы мүмкін, ақпаратқа қатысты және актуарлық жұмыс нәтижесіне елеулі әсер ете алатын кез келген шешілмеген күмәндар;

d. егер мейлінше ұқсас алдыңғы ұсыным болса, осындай ұсынымнан бергі тарификация әдіснамасындағы, жоспар ережелеріндегі, тәжірибе туралы деректердің көздерінде немесе сапасында немесе жорамалдардағы кез келген елеулі өзгерістер. Бұған, бірақ онымен шектелмей, қамтылатын қызметтердегі, шығыстарға қатысудағы, тарифтік факторлардағы және төлемдерге жатпайтын шығыстардағы өзгерістер жатады;

e. актуарлық жұмыс нәтижесін пайдалануға қойылатын шектеулер;

f. ұсынымды дайындаушы актуарийдің қолданылатын құқықты сақтау үшін не актуарий орынды деп санаған кез келген өзге себеппен осы стандартта баяндалған басшылық нұсқауларынан ауытқу себептері;

g. «актуарлық тұрғыдан негізді» термині процесті немесе нәтижені сипаттау үшін пайдаланылса, осы терминнің анықтамасы;

h. 3.3-тармақта талап етілгендей, актуарийдің үндемейтін немесе екіұшты болып табылатын қолданылатын құқықтың тиісті ережелерін түсінуі;

i. 3.7-тармақта талқыланғандай, болашақ нәтижелерді проекциялау үшін пайдаланылған өткен тәжірибеге кез келген түзетулер;

j. егер қандай да бір елеулі жорамал немесе әдіс қолданылатын құқықпен (заңдармен, заңға тәуелді актілермен және өзге де заңды түрде міндетті актілермен) белгіленген болса, № 41 актуарлық практика стандартының 4.2-тармағында көзделген ақпаратты ашу;

k. егер актуарий өзге дереккөздерден мәліметтерді пайдалану туралы мәлімдесе және сол арқылы актуарийден өзге тарап таңдаған кез келген елеулі жорамал немесе әдіс үшін жауапкершіліктен бас тартса, № 41 актуарлық практика стандартының 4.3-тармағында көзделген ақпаратты ашу; сондай-ақ

l. егер актуарийдің кәсіби пайымдауы бойынша актуарий өзгеше түрде осы стандарттың басшылық нұсқауларынан елеулі түрде ауытқыса, № 41 актуарлық практика стандартының 4.4-тармағында көзделген ақпаратты ашу.

Қосымша 1

Алғышарттар және ағымдағы практикалар

Ескертпе: осы қосымша ақпараттық мақсаттарда келтіріледі және практика стандартының бөлігі болып табылмайды.

Алғышарттар

Көптеген юрисдикциялар медициналық жоспар ұйымдарының ұсынымдарына немесе медициналық сақтандыру полистерінің ұсынымдарына байланысты актуарлық меморандумдарды немесе ұқсас құжаттарды беруді талап етеді. Актуарий мұндай ұсынымдарды дайындауға немесе тексеруге тартылуы мүмкін. Қолданылатын құқық олардың мазмұны, қамту аясы және талаптары бөлігінде ерекшеленеді. Көптеген заңдар қолданылуға тиіс рәсімдер мен жорамалдар туралы үндемейді, бұл актуарийге осы салаларда кәсіби пайымдауды қолдануда айтарлықтай дискреция береді.

Жуырда қабылданған қолжетімді медициналық қызмет көрсету туралы заң (ACA) жеке нарықтағы және шағын топтар нарығындағы медициналық шығыстар полистеріне арналған ұсынымдарға қосымша талаптар қосты. 2011 жылдан бастап жеке нарық пен шағын топтар нарығына арналған тарифтік ұсынымдар қолжетімді медициналық қызмет көрсету туралы заңды (ACA) қабылдау нәтижесінде туындаған жаңа федералдық талаптар мен штаттардың талаптарына сәйкес келуі тиіс.

Ағымдағы практикалар

Медициналық сақтандырудың кейбір нысандары, мысалы, еңбекке жарамдылықты жоғалту жағдайынан және ұзақ мерзімді күтімнен сақтандыру үшін ағымдағы практикалар орнықты болып табылады. Алайда ACA-ны қабылдау медициналық шығыстарды қамту үшін жағдайды өзгертті.

2012 жылғы қазанда Америка актуарийлер академиясы ACA-ға сәйкес ұсынымдарға қатысты практикалық түсіндірмені — «Қолжетімді медициналық қызмет көрсету туралы заңға сәйкес дайындалған тарифтік ұсынымдарды дайындауға, тексеруге және түсініктеме беруге қатысты актуарлық практикалар» (2012 жылғы қазан) (http://www.actuary.org/files/RRPN_100512_final.pdf) жариялады. Осы практикалық түсіндірмеге толықтыру (http://www.actuary.org/files/RRPN_042613_updated_exposure_draft_final.pdf) 2013 жылғы сәуірде талқылауға арналған жоба ретінде жарияланды. Бұл құжаттар қолжетімді медициналық қызмет көрсету туралы заң қолданылатын тарифтік ұсынымдарды ұсынатын актуарийлерге арналған ақпаратты қамтиды. Бұл құжаттар қолжетімді медициналық қызмет көрсету туралы заңмен енгізілген өзгерістермен Мемлекеттік денсаулық сақтау қызметі туралы заңның (Public Health Service Act) 2794-бөліміне сәйкес тарифтік ұсынымдарды дайындайтын, тексеретін немесе оларға түсініктеме беретін актуарийлер үшін ағымдағы практика туралы, 2013 жылы дайындалған 2014 жылғы ұсынымдар үшін ақпаратты қамтиды. Практикалық түсіндірмеге толықтыру АҚШ Денсаулық сақтау және әлеуметтік қызмет көрсету министрлігінің (HHS) тарифтерді тексерудің бірыңғай үлгісі (uniform rate review template, URRT) деп аталатын қайта қаралған ұсыным нысанына және актуарлық меморандум бойынша нұсқаулықтарға қатысты. Бастапқыда жарияланған практикалық түсіндірме HHS URRT-ге және актуарлық меморандум бойынша нұсқаулықтарға ауыстырған алдын ала негіздеме нысанына қатысты болды.

HHS пен штаттар нормалар мен түсіндірмелерді мерзімді түрде қайта қарап отырады. HHS актуарлық меморандумдар мен куәландырулар дайындау бойынша, сондай-ақ тарифтік ұсынымдарды беруге арналған әртүрлі талап етілетін форматтарды толтыру бойынша нұсқаулықтар берді. Бұл нұсқаулықтарды зерделеген жөн; олар Ұлттық сақтандыру комиссарлары қауымдастығының тарифтер мен нысандарды электрондық беру жүйесінің (System for Electronic Rate and Form Filing, SERFF) веб-сайтында мынадай сілтеме бойынша орналастырылған: http://www.serff.com/documents/plan_management_data_templates_help_partIII_actuarial_memo.pdf.

Өзге пайдалы ақпаратты Medicare және Medicaid қызметтері орталықтарының (CMS) веб-сайтында мынадай сілтеме бойынша табуға болады: http://www.cms.gov/CCIIO/Resources/Regulations-and-Guidance/index.html.

CMS ұсынған презентациялар мен өзге де оқыту материалдарын да CMS веб-сайтында мынадай сілтеме бойынша табуға болады: http://www.cms.gov/CCIIO/Resources/Training-Resources/index.html.

ҚАП ескертпесі: АҚШ нормативтік актілеріне (Affordable Care Act, Public Health Service Act), органдарға (HHS, CMS, NAIC) және жүйелерге (SERFF, URRT) сілтемелер дереккөз ретінде бастапқы түрінде сақталды; Қазақстан Республикасында қолдану үшін бейімдеу кезінде тиісті ережелер Қазақстан Республикасының қолданылатын құқығымен арақатынасқа келтірілуге тиіс.

Қосымша 2

Талқылауға арналған жобаға түсініктемелер және оларға жауаптар

«Денсаулық төлемдеріне, медициналық сақтандыруға және денсаулық төлемдерін ұсынатын ұйымдарға арналған реттеуші ұсынымдар» деп аталған, қазір «Денсаулық төлемдеріне, жазатайым оқиғадан сақтандыруға және медициналық сақтандыруға, сондай-ақ денсаулық төлемдерін ұсынатын ұйымдарға арналған реттеуші ұсынымдар» деп аталатын № 8 актуарлық практика стандартының жобасы талқылауға 2013 жылғы маусымда түсініктемелерді ұсыну мерзімі 2013 жылғы 15 қазанға дейін болатындай етіп шығарылды. Алты түсініктеме хаты алынды, олардың кейбірі бірнеше түсініктеме берушінің атынан, мысалы, фирмалардың немесе комитеттердің атынан берілді. Осы қосымшаның мақсаттары үшін «түсініктеме беруші» термині нақты түсініктеме хатына байланысты бірнеше тұлғаға қатысты болуы мүмкін. Реттеуші ұсынымдар жөніндегі мақсатты жұмыс тобы және Актуарлық стандарттар жөніндегі кеңестің Медициналық сақтандыру жөніндегі комитеті алынған барлық түсініктемелерді мұқият қарады, ал Медициналық сақтандыру жөніндегі комитет пен ASB мақсатты жұмыс тобы ұсынған өзгерістерді қарап (және орынды жерде өзгертіп) шықты.

Төменде түсініктеме хаттарында қамтылған елеулі мәселелердің жинағы және оларға жауаптар келтіріледі.

2-қосымшадағы «рецензенттер» термині мақсатты жұмыс тобын, Медициналық сақтандыру жөніндегі комитетті және ASB-ні қамтиды. Бұдан басқа, өзгеше көрсетілмесе, 2-қосымшада пайдаланылатын бөлімдердің нөмірлері мен атаулары талқылауға арналған жобадағыларға қатысты.

ЖАЛПЫ ТҮСІНІКТЕМЕЛЕР

Түсініктеме: Бір түсініктеме беруші стандарттың ұсынылған қайта қаралған атауы осы стандарттың денсаулық төлемдерінің неғұрлым кең анықтамасына (мысалы, ұзақ мерзімді күтімге немесе еңбекке жарамдылықты жоғалту жағдайынан сақтандыруға) қолдануға арналғанын жеткілікті айқын көрсетпеуі мүмкін деп алаңдаушылық білдіріп, атауды «жазатайым оқиғаға» немесе «еңбекке жарамдылықты жоғалтуға» сілтеме қосып қайта қарауды ұсынды — мысалы, «Денсаулық төлемдеріне, жазатайым оқиғадан сақтандыруға және медициналық сақтандыруға, сондай-ақ денсаулық төлемдерін ұсынатын ұйымдарға арналған реттеуші ұсынымдар».

Жауап: Рецензенттер келіседі және өзгеріс енгізді.

Түсініктеме: Бір түсініктеме беруші «тексеруші актуарийлерге» барлық сілтемелер тек реттеуші тексеруші актуарийдің перспективасын ғана көрсетуге арналғанын, ал тәуелсіз сараптамалық тексеруді (әріптестердің рецензиялауын) жүзеге асыратын актуарийдің перспективасын емес екенін атап өтті. Реттеуші актуарийлерге ұсынымды дайындаушы актуарийлерге қарағанда өзге стандарттар қолданылатынын нақтылау мақсатында түсініктеме беруші v бетіндегі 2 және 3-абзацтарға мынадай өзгерістерді ұсынды:

«№ 8 актуарлық практика стандартына өзгерістер медициналық сақтандыру бойынша сақтандыру сыйлықақыларының тарифтерін көтеру туралы ұсынымдарды беруге қойылатын неғұрлым қатаң штаттық және федералдық деңгейдегі талаптарға сәйкес тарифтік ұсынымдарды дайындауға немесе тәуелсіз сараптамалық тексеруді жүзеге асыруға тиіс актуарийлерге басшылық нұсқауларын береді. Ол сондай-ақ реттеуші ұсынымдарды тексеретін актуарийлерге, рецензент ретінде болсын немесе реттеуші актуарийлер ретінде болсын, қосымша басшылық нұсқауларын қамтиды.

№ 8 актуарлық практика стандарты штаттардың немесе федералдық деңгейдегі нормалармен көзделген медициналық қызмет түрлеріне арналған медициналық сақтандыру бойынша тарифтік ұсынымдарды дайындау мен тексеру жөніндегі басшылық нұсқауларын қосу мақсатында қайта қаралды. Стандарт тарифтік ұсынымды дайындайтын немесе оның рецензиялауын жүзеге асыратын, тарифтік ұсынымның рецензиялауын жүзеге асыратын актуарийлерге, сондай-ақ штаттық және федералдық деңгейдегі реттеушілердің атынан тарифтік ұсынымды тексеретін актуарийлерге қолданылатын болады».

Бұдан басқа, түсініктеме беруші vi бетіндегі 6-тармақта 3.2.10-бөлімге емес, 3.12-бөлімге сілтеме болуы тиіс екенін атап өтті.

Жауап: Рецензенттер бірінші абзацта рецензенттер мен реттеуші актуарийлерді ажыратуды алып тастады, бірақ екінші абзацта үш рөлді ажыратуды сақтап қалды. Осы түпкілікті стандарттың 2.2-тармағындағы «ұсынымды дайындаушы актуарий» анықтамасы тәуелсіз сараптамалық тексеру жөніндегі қызметке сілтемені қамтиды. Бұдан басқа, рецензенттер сілтеменің дұрыстығына көз жеткізді.

БӨЛІМ 1. МАҚСАТЫ, ҚОЛДАНЫЛУ АЯСЫ, ӨЗАРА СІЛТЕМЕЛЕР ЖӘНЕ КҮШІНЕ ЕНУ КҮНІ

1.2-бөлім, Қолданылу аясы

Түсініктеме: Бірнеше түсініктеме беруші 1.2-бөлімде медициналық ұсынымдар 2.5-тің орнына 2.4-бөлімде айқындалған деген сілтеменің қате екенін атап өтті.

Жауап: Рецензенттер келіседі және сілтеменің дұрыстығына көз жеткізді.

Түсініктеме: Бір түсініктеме беруші 1.2 «Қолданылу аясы» бөлімінде ASB-нің осы стандарттың қолданылу аясына тұтынушылар атынан айғақ беруге және (немесе) ұсынымдарды тексеруге тартылуы мүмкін актуарийлерді енгізу мүмкіндігін қарастыруын ұсынды.

Жауап: Рецензенттер келіседі және мұндай актуарийлерді қамтитын тұжырымды қосты.

Түсініктеме: Бір түсініктеме беруші заңның/норманың практика стандарттарынан басымдығына назар аудару мақсатында осы бөлімнің соңғы абзацын қайта қарап, былай баяндауды ұсынды: «Осы стандарт ол ұсыныммен сақталуы көзделген нормативтік талаптарға қайшы келмейтін шамада қолданылады. Егер актуарий қолданылатын құқықты (заңдарды, заңға тәуелді актілерді және өзге де заңды түрде міндетті актілерді) сақтау үшін не актуарий орынды деп санайтын кез келген өзге себеппен осы стандартта баяндалған басшылық нұсқауларынан ауытқыса, актуарийге 4-бөлімге жүгінген жөн. Ұсынымды бекіту немесе бекітпеу туралы түпкілікті шешім түптеп келгенде тексеруші актуарийге байланысты болмауы мүмкін екені ескеріледі».

Жауап: Рецензенттер стандарт қолданылатын құқықтың басымдығын қазірдің өзінде ескеретінін атап өтеді, сондықтан өзгерістер енгізбеді.

Түсініктеме: Бір түсініктеме беруші № 8 актуарлық практика стандартының басшылық нұсқауларының қолданылу аясына № 26 актуарлық практика стандартының «Шағын жұмыс берушілерге арналған денсаулық төлемдері жоспарларын актуарлық куәландыруға қойылатын заңнамалық және нормативтік талаптарды сақтау» қолданылу аясы шеңберінде берілетін ұсынымдарды енгізуді ұсынды.

Жауап: Рецензенттер № 26 актуарлық практика стандартының қолданылу аясы шеңберінде берілетін ұсынымдардың мақсаты № 8 актуарлық практика стандартының қолданылу аясы шеңберінде берілетін ұсынымдардың мақсатынан ерекшеленеді деп санайды, сондықтан № 26 актуарлық практика стандарты қолданылатын ұсынымдар үшін ерекшелікті сақтап қалды.

Түсініктеме: Бір түсініктеме беруші 1.2-бөлімдегі соңғы сөйлемге қарамастан, мұндай ауытқуды нақты ашу 4-бөлімге енгізілмегенін атап өтіп, сондықтан 4.1-бөлімге мынаны қосуды ұсынды: «k. ұсынымды дайындаушы актуарийдің қолданылатын құқықты (заңдарды, заңға тәуелді актілерді және өзге де заңды түрде міндетті актілерді) сақтау үшін не актуарий орынды деп санаған кез келген өзге себеппен осы стандартта баяндалған басшылық нұсқауларынан ауытқыған барлық жағдайлары және ауытқу себептері».

Жауап: Рецензенттер келіседі және осы түпкілікті стандарттың 4.1(f)-бөліміне өзгеріс енгізді. Рецензенттер сондай-ақ түсініктеме берушіні № 41 актуарлық практика стандартына жолдайды.

Түсініктеме: Бір түсініктеме беруші 1.1-бөлімдегі «тарифтерге немесе қаржылық проекцияларға қатысты талап етілетін реттеуші ұсынымдарды дайындау немесе тексеру бөлігінде кәсіби қызмет көрсету» дегенге сілтеме жасайтын сөйлем мен 1.2-бөлімдегі «Осы стандарт медициналық тарифтерді, қаржылық проекциялардың баптарын немесе медициналық ұсынымдарға енгізілуі талап етілетін өзге де сандық ақпаратты айқындау үшін ұсынылатын практикалардың толық жиынтығын ұсынуға арналмаған» деп жазылған сөйлем үйлесімсіз деп ұсынды.

Жауап: Рецензенттер келіседі және тұжырымды 1.2-бөлімнен алып тастады.

БӨЛІМ 2. АНЫҚТАМАЛАР

Түсініктеме: Бір түсініктеме беруші «тәуелсіз сараптамалық тексеру (әріптестердің рецензиялауы)» дегеннің не құрайтыны түсініксіз екенін және анықтама қосу пайдалы болар еді деп мәлімдеді.

Жауап: Рецензенттер «тәуелсіз сараптамалық тексеру» термині кеңінен қолданылады деп санады және өзгерістер енгізбеді.

Түсініктеме: Бір түсініктеме беруші «инвестициялық табыс нормасы» мен «дисконттау мөлшерлемесі» арасындағы айырмашылық түсініксіз екенін атап өтіп, осы екі ұғымның екеуіне де анықтамалар келтіруді ұсынды.

Жауап: Рецензенттер келіседі және анықтамаларды қосты.

2.1-бөлім, Ұсынымды дайындаушы актуарий

Түсініктеме: Бірнеше түсініктеме беруші 2.9-бөлімге сілтеме 2.7-бөлімге сілтеме болуы тиіс екенін атап өтті.

Жауап: Рецензенттер түпкілікті редакциядағы сілтемені тексерді, енді ол 2.9-бөлімге дұрыс сілтейді.

Түсініктеме: Бір түсініктеме беруші осы бөлім «медициналық жоспар эмитентінің атынан» (health plan issuer) жұмысқа сілтеме жасайтынын, алайда «медициналық жоспар эмитентінің» анықтамасы жоқ екенін атап өтті. Түсініктеме беруші осы бөлім 2.5-бөлімдегі анықтамаға сәйкес «медициналық жоспар ұйымына» сілтеме жасауын ұсынды.

Жауап: Рецензенттер келіседі және өзгеріс енгізді.

Түсініктеме: Бір түсініктеме беруші осы анықтама түптеп келгенде ұсыным үшін жауапты актуарий(лер)ге ғана қолданылатын ретінде түсіндірілуі мүмкін екенін атап өтіп, ол ұсыным үстінде қандай да бір түрде жұмыс істеген кез келген актуарийге қолданылуы тиіс деп санады.

Жауап: Рецензенттер № 1 актуарлық практика стандарты «Актуарлық практиканың кіріспе стандарты», 4.3-бөлім, әрбір жекелеген актуарийден осы актуарийдің жұмысына қандай актуарлық практика стандарттары қолданылатынын айқындауды талап ететінін атап өтеді. Актуарий тарифтік ұсынымды әзірлеудің немесе тексерудің бір бөлігі үшін ғана жауапты болған кезде, актуарийге орындалатын тапсырмаға қолданылатын тиісті актуарлық практика стандарттарын ұстанған жөн. Сондықтан өзгерістер енгізілген жоқ.

2.2-бөлім, Қаржылық проекция

Түсініктеме: Бір түсініктеме беруші кейде «қолданылатын құқықтың» орнына тек «құқыққа» (3.9-бөлімдегідей) ғана сілтеме жасалатын үйлесімсіздікті атап өтіп, «немесе нормалар» дегенді алып тастап, «құқық» ұғымын түсіндіру үшін анықтама қосуды ұсынды.

Жауап: Рецензенттер келіседі және тұжырымды «немесе нормалар» дегенді алып тастап өзгертті, өйткені қолданылу аясында жақшадағы нақтылау бар, ол анықтаманың «құқық» шеңберінен шығатынын айқын көрсетеді.

2.3-бөлім, Денсаулық төлемдері жоспары

Түсініктеме: Бір түсініктеме беруші осы бөлім денсаулық төлемдері жоспарын қамтудың кең спектрін, оның ішінде офтальмологиялық, еңбекке жарамдылықты жоғалту бойынша, ұзақ мерзімді күтім бойынша және т.б. қамтитын ретінде айқындайтынын, алайда қалған бөлімдердегі мысалдардың көпшілігі негізінен медициналық сақтандыруға қатысты сияқты екенін атап өтті. Сондықтан түсініктеме беруші немедициналық мысалдарды көбірек енгізген жөн деп санады.

Жауап: Рецензенттер барлық қызмет түрлерін қамтыған бұрынғы № 8 актуарлық практика стандартындағы өзгерістер қаралғанын атап өтеді және қайта қаралған № 8 актуарлық практика стандарты қолданылу аясында сипатталған қызмет түрлері үшін әлі де орынды деп санайды, сондықтан өзгерістер енгізбеді.

Түсініктеме: Бір түсініктеме беруші «өтем, индемнитет немесе сервистік төлем негізінде» дегенге сілтемені «өтем, индемнитет, сервистік төлем негізінде немесе өзге негізде» дегенге дейін кеңейту керектігін атап өтті, бұл жан басына шаққанда төлем немесе пакеттік төлемдер жүйелері сияқты өзге де тетіктерді пайдалану мүмкіндігін көрсету үшін.

Жауап: Рецензенттер келіседі және өзгеріс енгізді.

2.4-бөлім, Медициналық ұсыным

Түсініктеме: Бір түсініктеме беруші кейбір компаниялар стандартты емес тәуекелдерге арналған тарифтік факторларды тек өздерінің андеррайтингтік нұсқаулықтарында ғана ұсынып, оларға басқа жерде сілтеме жасамайтындықтан, осы бөлімді қайта қарап, былай баяндаған жөн деп санады: «a. кестелік тарифтерді, тарифтік факторларды және андеррайтингтік нұсқаулықтарды ұсыну».

Жауап: Рецензенттер келіседі және өзгеріс енгізді.

Түсініктеме: Бір түсініктеме беруші тарифтер немесе төлемдер бойынша ұсынымдар тізбесіне «актуарлық құнды немесе актуарлық баламалылықты айқындау» сияқты тармақ қосқан жөн деп санады.

Жауап: Рецензенттер келіседі және өзгеріс енгізді.

2.5-бөлім, Медициналық жоспар ұйымы

Түсініктеме: Бір түсініктеме беруші «денсаулық төлемдері жоспарының демеушісінің» анықтамасы қандай деген сұрақ қойды.

Жауап: Рецензенттер бұл денсаулық төлемдері жоспары үшін жауапты ұйымға қатысты кеңінен қолданылатын термин екенін атап өтеді және өзгерістер енгізбеді.

2.6-бөлім, Реттеуші бағдар

Түсініктеме: Бір түсініктеме беруші аталған нақты шамалар (шығынсыздық коэффициенті немесе капиталдың жеткіліктілігі коэффициенті) тек иллюстрациялық мысалдар ғана екенін түсіндіруді ұсынып, мынадай қайта тұжырымдауды ұсынды: «Реттеуші бағдар — медициналық ұсынымды бағалау кезінде реттеуші орган пайдалана алатын көрсеткіш. Ықтимал бағдарлар, бірақ онымен шектелмей, шығынсыздық коэффициентін, капиталдың жеткіліктілігі коэффициентін немесе актуарлық құнды қамтиды».

Жауап: Рецензенттер келіседі және тұжырымды өзгертті.

2.7-бөлім, Тексеруші актуарий

Түсініктеме: Екі түсініктеме беруші «тексеруші актуарий» терминін «реттеуші актуарий» дегенге өзгертуді ұсынды, бұл тексеруші актуарий әрқашан реттеуші актуарий болып табылатынын айқын ету үшін.

Жауап: Рецензенттер «реттеуші актуарий» «тексеруші актуарийдің» ішкі жиыны болып табылады деп санайды және өзгерістер енгізбеді.

Түсініктеме: Бір түсініктеме беруші «тексеруші актуарий» медициналық жоспар эмитентінің атынан медициналық ұсынымды тексеруге жауапты актуарий ретінде айқындалуы тиіс деп санады. Түсініктеме беруші: «Бұған медициналық жоспар эмитентінің штатында тұратын актуарийлер және актуарий-консультанттар жатар еді, өйткені медициналық жоспар эмитенттерінің медициналық ұсынымдарды не медициналық жоспар эмитентінің штатында тұратын актуарийдің, не актуарий-консультанттың тәуелсіз тексеруін алу үрдісі байқалады сияқты» деп көрсетті. Түсініктеме беруші бұл тәуелсіз сараптамалық тексеруге қарағанда өзге рөл деп санайды.

Жауап: Рецензенттер «ұсынымды дайындаушы актуарий» мен «тексеруші актуарийдің» анықтамалары қазіргі баяндалуында айқын деп санайды және өзгерістер енгізбеді.

БӨЛІМ 3. МӘСЕЛЕЛЕРДІ ТАЛДАУ ЖӘНЕ ҰСЫНЫЛАТЫН ПРАКТИКАЛАР

3.1-бөлім, Кіріспе

Түсініктеме: Бір түсініктеме беруші «бұл актуарийге кәсіби пайымдауды қолдануда айтарлықтай дискреция береді» деген өрнек «дискреция» мен «айтарлықтай дискреция» арасында айырмашылық жасайтын сияқты екенін атап өтті. «Дискрецияға» айқындаушы ретінде «айтарлықтай» сөзін енгізудің себебі неде? Түсініктеме беруші осы айқындауды пайдалану актуарийге актуарий дискрецияға ие екенін жай ғана көрсетуге қарағанда үлкенірек еркіндік дәрежесін беретін сияқты деп санады. Айқындық үшін түсініктеме беруші мынаны қосуды ұсынды: «Осы 3-бөлім мен келесі 4-бөлім ұсынымдарды дайындаушы актуарийлерге құқық үндемеуі мүмкін жағдайларда, сондай-ақ актуарийлер ұсынымдарды дайындау мен тексеру кезінде кәсіби пайымдауды қолдануда дискрецияға ие болатын өзге де жағдайларда басшылық нұсқауларын қамтиды».

Жауап: Рецензенттер «айтарлықтай» терминін алып тастады, бірақ ұсынылған қосымша тұжырым қажет емес деп санайды.

3.3-бөлім, Заңнамалық және нормативтік талаптар

Түсініктеме: Бір түсініктеме беруші қолданыстағы № 8 актуарлық практика стандартында жаңа 3.3-бөлімнің ізашары ұсынымның мақсаты туралы мәлімдемеге қатысты 3.2.1-тармақтың екінші абзацы екенін атап өтті. Жаңа 3.3-тармақ неғұрлым жалпы. Түсініктеме беруші неғұрлым жоғары жалпылық тұжырымдарға белгілі бір өзгерістерді талап етеді деп ұсынды.

Жауап: Рецензенттер келіседі және 3.3-бөлімді өзгертті, сондай-ақ 4-бөлімге (h) тармағын қосты.

Түсініктеме: Бір түсініктеме беруші екінші сөйлемді өңдеп, былай баяндауды ұсынды: «Егер актуарий қолданылатын құқық тиісті мәселе туралы үндемейді немесе ол бойынша екіұшты ережелерді қамтиды деп санаса, актуарийге мұны ашқан және тиісті сарапшыдан түсініктемелер алу мүмкіндігін қарастырған жөн». Түсініктеме беруші сондай-ақ осы сөйлемнен кейін мынадай сөйлемді енгізуді ұсынды: «Мұндай сарапшының аты-жөні, біліктілігі мен құзыреті, сондай-ақ одан алынған түсініктемелер ашылуы тиіс».

Жауап: Рецензенттер бірінші сөйлем негізінде өзгерістер енгізді. Екіншісіне келетін болсақ, рецензенттер кеңес өткізілген кез келген тұлғаның аты-жөнін, біліктілігі мен құзыретін ашуды қажет деп санамайды және өзгерістер енгізбеді.

Түсініктеме: Бір түсініктеме беруші осы бөлім «актуарийдің қолданылатын құқық туралы қажетті білімі мен түсінігі болуы тиіс» деп көрсететінін атап өтті. Түсініктеме беруші медициналық ұсынымдарды реттейтін заңдар мен нормалар өте ауқымды екенін атап өтті. Түсініктеме беруші не осы стандартта, не практикалық түсіндірмеде актуарийдің әрбір штаттағы әрбір заңның немесе норманың нюанстарын білуі өте қиын екенін көрсеткен жөн деп санады.

Жауап: Рецензенттер актуарийден әрқашан ұсыным берілетін аумақтың қолданылатын құқығын түсіну талап етілгенін атап өтеді және өзгерістер енгізбеді.

3.4-бөлім, Жорамалдар

Түсініктеме: Екі түсініктеме беруші кіріспе абзацта үйлесімсіздіктер бар екенін, сондай-ақ ол өте предписаптивті сияқты екенін атап өтті. Бір түсініктеме беруші тізбеленген жорамалдарды актуарийдің тарифтік ұсынымға «қажеттілігі мен қатыстылығы» тұрғысынан тексеруі туралы нақтылау қосуды ұсынды.

Жауап: Рецензенттер келіседі және осы бөлімге нақтылаушы өзгерістер енгізді.

3.4.4-бөлім, Төлемдерге жатпайтын шығыстар

Түсініктеме: Бір түсініктеме беруші «Соңғы шамаларды бағалау кезінде актуарийге медициналық жоспар ұйымының өз тәжірибесін, орынды болса, ақылға қонымды күтілетін ішкі немесе сыртқы болашақ оқиғаларды, инфляцияны және бизнес-жоспарларды ескерген жөн» деген сөйлемде «орынды болса» деген өрнек неліктен тек «медициналық жоспар ұйымының өз тәжірибесіне» ғана қатысты, ал қалған тармақтардың кез келгеніне қатысты емес екені түсініксіз деп көрсетті.

Жауап: Рецензенттер түсініктеме берушінің ұсынысымен келіседі және «орынды болса» деген өрнекті алып тастады.

Түсініктеме: Бір түсініктеме беруші соңғы сөйлемде былай делінгенін атап өтті: «Актуарийге сақтандыру сыйлықақылары тарифтерінің төлемдерге жатпайтын шығыстарға қатысты компонентінің проекцияланатын шығыстарға қатысты жеткіліктілігін қарастырған жөн». Әрі қарай түсініктеме беруші дәл сол бөлім, алайда, төлемдерге жатпайтын шығыстарды көрсетудің қолайлы әдісі «мақсатты шығынсыздық коэффициентін пайдалану» екенін атап өтетінін көрсетті.

Жауап: Рецензенттер келіседі және 3.4.4 және 3.4.7 бөлімдерінде «жеткіліктілікті» «ақылға қонымдылыққа» ауыстырды.

Түсініктеме: Бір түсініктеме беруші неліктен тек «тиісті салалық және мемлекеттік зерттеулерге» ғана сілтеме жасалатыны түсініксіз деп мәлімдеді. Түсініктеме беруші академиялық мекемелер және қоғамдық мүдделерді қорғау топтары сияқты өзге де ұйымдар да тиісті зерттеулерді жариялауы мүмкін деп санады.

Жауап: Рецензенттер келіседі және тиісті сыртқы зерттеулерді қосып, тұжырымды өзгертті.

3.4.5-бөлім, Инвестициялық табыс және ақшаның уақыттық құны

Түсініктеме: Бір түсініктеме беруші «Актуарийге ұсынымдарда пайдаланылатын есептеулерде инвестициялық табыс пен ақшаның уақыттық құнын көрсету-көрсетпеуді қарастырған жөн» деген сөйлемде «көрсету-көрсетпеуді» деген сөздерді алып тастаған жөн, ал актуарийден осы факторларды есепке алу талап етілуі тиіс деп атап өтті.

Жауап: Рецензенттер осы пайымдаулар елеулі болмайтын жағдайлар бар деп санайды және өзгерістер енгізбеді.

3.4.6-бөлім, Медициналық көмек құнының трендтері

Түсініктеме: Бір түсініктеме беруші трендтер тек медициналық сақтандыру терминдерінде ғана қаралатынын атап өтті. Түсініктеме беруші ұзақ мерзімді күтімді (LTC) немесе еңбекке жарамдылықты жоғалту жағдайынан сақтандыруды (DI) атап өткен жөн шығар деп көрсетті. Ұзақ мерзімді күтім үшін түсініктеме беруші мынаны ұсынды: «Ұзақ мерзімді күтім трендтерін проекциялау кезінде актуарийге күтім көрсету жағдайлары бойынша (мысалы, қарттар үйі, үйде күтім немесе қолдау көрсетілетін тұру мекемесі) болашақ талаптардың жиілігін, пайдаланылуын және ұзақтығын ескерген жөн».

Жауап: Рецензенттер келіседі және бөлімді неғұрлым жалпы ете отырып қайта қарады, сондай-ақ түсініктеме берушінің ескертулерін шешу үшін өзге қызмет түрлерінен мысалдар қосты.

Түсініктеме: Бір түсініктеме беруші трендтер сақтандырылған тұлғалар бойынша деректерге немесе халық бойынша деректерге негізделуі мүмкін деген нұсқауды енгізуді ұсынды.

Жауап: Рецензенттер келіседі және ұсынысты 3.4.6-бөлімге енгізді.

Түсініктеме: Бір түсініктеме беруші соңғы абзацта былай делінгенін атап өтті: «актуарийге актуарийдің кәсіби пайымдауы негізінде тренд бағасын таңдаған жөн. Мысалы, тарихи трендтер болашақ трендтердің ең жақсы предикторы болуы немесе болмауы мүмкін». Түсініктеме беруші осы абзац қажет емес шығар деп санады, өйткені жорамалдарды таңдау процесі дерлік әрқашан кәсіби пайымдауға негізделеді.

Жауап: Рецензенттер келіседі және тұжырымды өзгертті.

Түсініктеме: Бір түсініктеме беруші осы бөлім трендті айқындау кезінде ескеру қажет бірқатар тармақтарды қамтитынын атап өтті. Түсініктеме беруші ескермеу қажет тармақтарды да енгізіп, мәні бойынша трендтен тыс факторларды айқындауды ұсынды. Түсініктеме беруші мынадай тұжырым қосуды ұсынды: «Трендті талдау кезінде актуарийге құнға әсер ететін өзге факторларды алып тастауға және жеке талдауға күш салған жөн».

Жауап: Рецензенттер келіседі және тұжырымды тиісінше қайта қарады.

Түсініктеме: Бір түсініктеме беруші «қызмет көрсетушілермен жасалған шарттарды» мынаған қосуды ұсынды: «Актуарийге тарихи трендтер негізінде болашақ трендтерді проекциялау кезінде төлемдер туралы ережелердегі және қызмет көрсетушілермен жасалған шарттардағы өзгерістерді ескерген жөн, өйткені үлестік құн мен пайдаланудың өзгеруі алдыңғы кезеңдерден ерекшеленуі мүмкін».

Жауап: Рецензенттер келіседі және өзгеріс енгізді.

Түсініктеме: Бір түсініктеме беруші «Медициналық шығыстар трендтерін проекциялау кезінде актуарийге қызмет санаттары бойынша (мысалы, стационарлық, амбулаторлық, кәсіби қызметтер және дәрі-дәрмек құралдары) детализацияны, құн мен пайдалану бойынша бөле отырып, олар қолжетімді, сенімді және актуарий ұсынымда пайдаланылатын есептеудің дәлдігін арттыратын ретінде айқындаған болса, ескерген жөн» деген сөйлем проблемалы екенін мәлімдеді. «Қолжетімді болса» деген ескертпе әртүрлі түсіндірілуі мүмкін.

Жауап: Рецензенттер басшылық нұсқауларын нақтылау үшін өзгерістер енгізді.

Түсініктеме: Бір түсініктеме беруші «сенімді» деген ескертпе деректер 100% сенімді болуы тиіс дегенді білдіре ме, әлде толық сенімдіден кем деректер олардың сенімділігі шегінде пайдаланыла ала ма деп сұрады.

Жауап: № 25 актуарлық практика стандартында «Сенімділік рәсімдері» талқыланғандай, рецензенттер «сенімділіктің» айқындалуы актуарийдің кәсіби пайымдауына қатысты деп санайды, сондықтан өзгерістер енгізбеді.

Түсініктеме: Бір түсініктеме беруші «актуарий ұсынымда пайдаланылатын есептеудің дәлдігін арттыратын ретінде айқындаған» деген өрнекке қатысты актуарий детализацияланған тренд деректері тексеріліп, талданғанға дейін мұндай айқындауды қалай жасай алатыны түсініксіз деп мәлімдеді.

Жауап: Рецензенттер келіседі және осы тұжырымды алып тастады.

3.4.7-бөлім, Күтілетін қаржылық нәтижелер, мысалы, пайда маржасы / резервке салым, шығынсыздық коэффициенті немесе резерв деңгейі

Түсініктеме: Бір түсініктеме беруші «Актуарийге пайда маржасының / резервтің ағымдағы резерв деңгейлеріне қатысты жеткіліктілігін қарастырған жөн» деген соңғы сөйлем ағымдағы практикалармен жалпыға бірдей үйлесімді емес және солай болмауы тиіс деп мәлімдеді. Түсініктеме беруші осы бөлім кез келген нақты тарифтік ұсынымға қатысты «қарастырған жөн» дегеннен әлдеқайда аз предписаптивті болуы тиіс деп санайды. Басқа түсініктеме беруші пайда маржасын мұндай қарастырудың бір бөлігі капиталға мақсатты табыстылық пен активтер бойынша инвестициялық табыстылық арасындағы үйлесімділік болуы тиіс деп мәлімдеді.

Жауап: Рецензенттер екі түсініктемемен де келіседі және бөлімге тиісті өзгерістер енгізді.

Түсініктеме: Бір түсініктеме беруші пайда маржасының / резервке салымның маңыздылығы неде екені барлық актуарийлерге айқын болмауы мүмкін деп мәлімдеді. Түсініктеме беруші соңғы абзацта былай делінгенін атап өтті: «Актуарийге қолайсыз ауытқуға арналған қорлар проекцияланатын медициналық шығыстардағы құбылмалылық пен белгісіздікке арналған маржаны қамтамасыз ету үшін тиісті болатын-болмайтынын қарастырған жөн. Актуарийге өзге жорамалдарға енгізілген кез келген осындай қорлардың кумулятивтік әсерін қарастырған жөн». Түсініктеме беруші мынадай тұжырымды ұсынды: «Актуарийге қолайсыз ауытқуға арналған жиынтық қорлардың орташа қолайсыз тәжірибе жағдайында күтілетін шығыстарды жабу үшін жеткілікті болатын-болмайтынын қарастырған жөн».

Жауап: Рецензенттер келіседі және осы тұжырымды жаңа 3.4.10-бөлім ретінде қосты.

Түсініктеме: Бір түсініктеме беруші «Капиталға мақсатты табыстылық пайдаланылған кезде, актуарийге тәуекел мен табыстылық арасындағы өзара байланысты қарастырған жөн» деген сөйлем капиталға мақсатты табыстылықтан өзге рәсім (мысалы, мақсатты шығынсыздық коэффициенті) пайдаланылғанда актуарийге тәуекел мен табыстылық арасындағы өзара байланысты қарастырудың қажеті жоқ дегенді білдіруі мүмкін деп мәлімдеді. Түсініктеме беруші мұны қате деп санады және актуарийге тиісті «пайда маржасын / резервке салымды» айқындау кезінде тәуекел мен табыстылық арасындағы өзара байланысты әрқашан қарастырған жөн деп санады.

Жауап: Рецензенттер келіседі және тұжырымды өзгертті.

Түсініктеме: Бір түсініктеме беруші «Актуарийге қолайсыз ауытқуға арналған қорлар проекцияланатын медициналық шығыстардағы құбылмалылық пен белгісіздікке арналған маржаны қамтамасыз ету үшін тиісті болатын-болмайтынын қарастырған жөн. Актуарийге өзге жорамалдарға енгізілген кез келген осындай қорлардың кумулятивтік әсерін қарастырған жөн» деген сөйлемдер актуарий күтілетін мәннен асатын әртүрлі параметрлердің/жорамалдардың мәндерін пайдалана отырып, ұсынымның әртүрлі жерлеріне жасырын қосымша пайда маржаларын енгізе алады дегенді білдіретін сияқты екенін мәлімдеді. Мұндай рәсім тиісті болып табылмайды. Түсініктеме беруші мынаны санады: «Ұсынымдағы төлемдер мен шығыстар сияқты әртүрлі шығыстар бойынша барлық проекциялар күтілетін болашақ ақылға қонымды мәндерге негізделуі тиіс. Егер актуарий тарифке құбылмалылық пен белгісіздікке арналған әртүрлі маржаларды енгізу қажет деп санаса, бұл қорлар тариф есебінің әртүрлі өзге компоненттері бойынша жасырын және бөлінген болмай, андеррайтингтік пайда провизиясының құрамына анық енгізілуі тиіс».

Жауап: Рецензенттер қолайсыз тәжірибеге арналған маржаларды орналастырудың тиісті бухгалтерлік және актуарлық практикасын айқындау актуарийдің дискрециясына жатады деп санайды. Рецензенттер 3.4.7-бөлімдегі тұжырымды алып тастап, қолайсыз ауытқуға қатысты 3.4.10-бөлімді қосты.

3.4.9-бөлім, Қайта сақтандырудың және өзге де қаржылық келісімдердің күтілетін әсері

Түсініктеме: Бір түсініктеме беруші «Актуарийге тәуекелді бөлу, тәуекелді түзету немесе қайта сақтандыру төлемдері қалай көрсетілуі тиіс екенін қарастырған жөн...» деген сөйлемді неғұрлым кең ету керек деп мәлімдеді. Түсініктеме беруші мынадай ықтимал тұжырымды ұсынды: «Актуарийге тәуекелді бөлу, тәуекелді түзету, қайта сақтандыру төлемдері, тәуекелдік дәліздер және өзге де қаржылық келісімдер қалай көрсетілуі тиіс екенін қарастырған жөн...».

Жауап: Рецензенттер келіседі және «және өзге де қаржылық келісімдер» деген өрнекті қосты.

3.6-бөлім, Бизнес-жоспарды пайдалану

Түсініктеме: Екі түсініктеме беруші бизнес-жоспарлар, әдетте, әрбір тарифтік ұсыным кезінде тексерілмейтінін атап өтті. Бір түсініктеме беруші «қарастырған жөн» дегенді «қарастыра алады» дегенге ауыстыруды ұсынды, ал басқа түсініктеме беруші «Орынды болса, ...» дегенді қосуды ұсынды.

Жауап: Рецензенттер «қарастырған жөн» деген тек актуарийдің бизнес-жоспарлардың ұсыным берілетін тарифтерге қатысты ма екенін қарастыратынын білдіреді деп атап өтеді және өзгерістер енгізбеді.

Түсініктеме: Бір түсініктеме беруші, егер актуарий ұсынымды дайындау кезінде бизнес-жоспарларды ескерген болса, бұл ұсынымда ұсынымды дайындаушы актуарийдің бизнес-жоспарда қамтылған жорамалдарды пайдаланған-пайдаланбағанымен қатар анық көрсетілуін ұсынды. Түсініктеме беруші мынаны санады: «Актуарий бизнес-жоспардан жорамалдарды пайдаланған кезде, мұның неліктен орынды болғаны түсіндірілуі тиіс. Бұдан басқа, актуарий бизнес-жоспардан жорамалдарды пайдаланбаған кезде, актуарийдің бұл жорамалдарды ұсыным үшін орынсыз деп санаған себебі түсіндірілуі тиіс».

Жауап: Рецензенттер бизнес-жоспар тарифтік ұсыным үшін жорамалдарды дайындау кезіндегі ықтимал деректер нүктелерінің бірі ғана екенін атап өтеді, сондықтан өзгерістер енгізбеді.

Түсініктеме: Бір түсініктеме беруші осы бөлімге бизнес-жоспарлардың тарифтерді әзірлеу үшін қалай пайдаланылуы және олардың ұсынымдарда қалай ашылуы тиіс екенін ажыратуға көмектесетін тұжырым пайдалы болар еді деп ұсынды. Түсініктеме беруші бұдан әрі мынадай сөйлемді қосуды ұсынды: «Реттеуші актуарийге, ол төлем қабілеттілігі мақсаттарында тарифтердің жеткіліктілігін қарастыру үшін маңызды болғанда, осы ақпаратты сұрату мүмкіндігін қарастырған жөн».

Жауап: Рецензенттер осы стандарт ұсынған басшылық нұсқаулары тиісті практика үшін жеткілікті деп санайды және өзгерістер енгізбеді.

3.7-бөлім, Болашақ нәтижелерді проекциялау үшін өткен тәжірибені пайдалану

Түсініктеме: Бір түсініктеме беруші осы бөлімде «нақты қызмет санаты бойынша талаптарға» сілтеме жасайтын нұсқау бар екенін, алайда «қызмет санаты» термині неге сілтеме жасайтыны түсініксіз болуы мүмкін екенін атап өтті.

Жауап: Рецензенттер 3.4.6-бөлімде жақшадағы нақтылау «қызмет санаттарын» айқындайтынын атап өтеді және өзгерістер енгізбеді.

Түсініктеме: Бір түсініктеме беруші осы бөлім: «Ұсынымды дайындаушы актуарийге табылған сыйлықақы мен басталған талаптардың бұрынғы бағаларын сыйлықақылар мен талаптарды дамыту тәжірибесін көрсету үшін жаңартқан жөн...» деп көрсететінін атап өтті, алайда ол: «Орынды болса, ұсынымды дайындаушы актуарийге ...» деп жазылуы тиіс деп санады.

Жауап: Рецензенттер «актуарийдің кәсіби пайымдауы бойынша» деген өрнек «орынды болса» дегенді білдіреді деп атап өтеді және өзгерістер енгізбеді.

Түсініктеме: Бір түсініктеме беруші кез келген өзгерістері күтілетін болашақ нәтижелерге елеулі әсер ете алатын тармақтар тізбесіне тағы екі тармақ қосуды ұсынды. Атап айтқанда, түсініктеме беруші мынаны ұсынды: бір жаңа тармақ (k) — «федералдық нормалардағы немесе штаттардың нормаларындағы өзгерістер (мысалы, тәуекелді түзету, қайта сақтандыру, тәуекелдік дәліздер, андеррайтинг талаптары және міндетті төлемдер)». Екінші жаңа тармақ (l) — «медициналық практикадағы түбегейлі өзгеріс (мысалы, медициналық технологиялардағы және қызмет көрсетушілерді ұйымдастырудағы өзгерістер)». Мұны (f) тармағына енгізуге болатын болса да, мұны жеке тізбелеу актуарийлерге дәл осы салалардағы өзгерістер туралы ойлануға көмектесуі мүмкін.

Жауап: Рецензенттер келіседі және өзгеріс енгізді.

Түсініктеме: Бір түсініктеме беруші 3.7-бөлімнің екінші және үшінші абзацтарының арасына мынадай тұжырымды енгізуді ұсынды:

«Актуарийге жоспар бойынша қолжетімді ең соңғы деректерді, талаптар бойынша резервтер мен талаптар бойынша міндеттемелер резервтерінде болуы ықтимал жетілу дәрежесін тиісті түрде ескере отырып, ескерген жөн. Актуарийге деректерді пайдалану және қолдану кезінде № 23 актуарлық практика стандартының «Деректер сапасы» қағидаттарын ескерген жөн».

Жауап: Рецензенттер келіседі және деректер № 23 актуарлық практика стандартына «Деректер сапасы» сәйкес таңдалуы тиіс екенін көрсететін сөйлемді қосты.

Түсініктеме: Бір түсініктеме беруші абзацқа «Ұсынымды дайындаушы актуарийге мұндай түзетулер бойынша тиісті құжаттаманы ұсынған жөн» дегенді қосуды ұсынды.

Жауап: Рецензенттер келіседі және 4.1(i)-бөлімін қосты.

Түсініктеме: Бір түсініктеме беруші «Актуарий тәжірибе туралы деректер нақты пайдалану үшін қолданылмайтын немесе сенімсіз деген қорытындыға келген шамада, актуарийге тиісті болып табылатын қосымша дереккөздерді айқындаған жөн (№ 25 актуарлық практика стандартын «Сенімділік рәсімдері» қараңыз)» деген сөйлемде «актуарийдің» екі аталуын да «ұсынымды дайындаушы актуарийге» ауыстырған жөн деп санады, тексеруші актуарийден ұсынымда пайдалану үшін қосымша тәжірибе дереккөздерін айқындауды талап етпеген жөн деп санады.

Жауап: Рецензенттер келіседі және өзгеріс енгізді.

Түсініктеме: Бір түсініктеме беруші «Актуарийге талаптар бойынша өткен тәжірибенің болашақ нәтижелерді проекциялау үшін пайдаланыла алатын-алмайтынын айқындаған жөн. Актуарийге сондай-ақ өткен тәжірибенің трендтері болжанатын болашақ трендтерге қандай шамада қатысты екенін айқындаған жөн» деген сөйлемдер актуарийдің ұсыным үшін талаптар бойынша нақты тарихи тәжірибе мен трендтерді пайдаланбауды таңдай алатынын білдіреді деп атап өтті. Түсініктеме беруші, егер актуарий мұндай айқындау жасаса, мұндай деректер неліктен пайдаланылмағаны түсіндірілуі тиіс деп санады, өйткені әдеттегі актуарлық талдаулар тарихи ақпарат болашақ проекцияларды құру үшін тиісті бастапқы негіз құрайды деген алғышартқа негізделген.

Жауап: Рецензенттер келіспейді және өзгерістер енгізбеді.

Түсініктеме: Бір түсініктеме беруші, егер актуарий бұдан былай заңды болмайтын өткендегі тәуекелдерді іріктеуді қарастырмаса, өткен тәжірибені жаңартатын актуарий үшін «тәуекелдерді іріктеу» қашан орынды пайымдау болар еді деген сұрақ қойды.

Жауап: Рецензенттер тәуекелдерді іріктеу осы стандартпен қамтылатын кейбір өнімдерге қатысты, мысалы, еңбекке жарамдылықты жоғалту жағдайынан сақтандыру, ұзақ мерзімді күтім, сондай-ақ ACA шеңберіндегі «мұраланған» жоспарлар (grandfathered) мен алынып тасталған өнімдер бойынша әлі де практикаланатынын атап өтеді. Рецензенттер өзгерістер енгізбеді.

Түсініктеме: Бір түсініктеме беруші «Ұсынымды дайындаушы актуарийге, актуарийдің кәсіби пайымдауы бойынша алшақтық елеулі болған кезде, табылған сыйлықақы мен басталған талаптардың бұрынғы бағаларын осы сәтке дейін жинақталған сыйлықақылар мен талаптарды дамыту тәжірибесін көрсету үшін жаңартқан жөн» деген сөйлем түсініксіз деп мәлімдеді. Бұдан әрі түсініктеме беруші былай көрсетті: «Бұл бастапқы деректер қате қамтыған және түзету енгізілген жағдайға қатысты ма? Бұл бастапқыда ұсынымды дайындау кезінде пайдаланылғандарға қарағанда неғұрлым жаңа деректер қолжетімді болатын жағдайға қатысты ма? Кез келген жағдайда, актуарий жаңа деректерді нақты пайдаланып, нәтижелерді бұрынғы деректерді пайдалану кезінде алынғандармен салыстырмаса, "алшақтық елеулі" ме екенін қалай біле алады? Кез келген жағдайда деректерді түсіндіруді қайта қарау себебі толық құжатталуы тиіс».

Жауап: Рецензенттер басшылық нұсқаулары айқын және тиісті деп санайды және өзгерістер енгізбеді.

Түсініктеме: Бір түсініктеме беруші трендтерді таңдау кезіндегі өзге пайымдаулар мыналарды қамтуы мүмкін деп ұсынды:

шығыстарға неғұрлым жоғары қатысудың пайдаланылуды төмендетуге әсері;
өз шығыстарының (out-of-pocket) әсері;
неғұрлым тар желілердің пайдаланылуды төмендетуге әсері;
шығыстарды тежеу немесе сапаны арттыру бастамаларының әсері; сондай-ақ
экономикалық жағдайлардың пайдаланылу мен үлестік құнға әсері.

Жауап: Рецензенттер шығыстарға қатысу мен өз шығыстары 3.7(c)-бөлімінде қамтылғанын айқындады. Рецензенттер неғұрлым тар желілер бойынша пайымдаулар 3.7(e)-бөлімінде қамтылғанын айқындады. Рецензенттер шығыстарды тежеу мен сапаны арттыру бастамалары мәселесін шешу үшін 3.7(m)-бөлімге, ал экономикалық жағдайлардың әсері мәселесін шешу үшін 3.7(n)-бөлімге тұжырым қосты.

3.8-бөлім, Жоспар ережелерін есепке алу

Түсініктеме: Бір түсініктеме беруші 3.8-бөлімнің күтулері тым кең және актуарийлердің әдеттегі практикаларын көрсетпейді деп алаңдаушылық білдірді.

Жауап: Рецензенттер актуарийлер әдетте бұл тармақтарды есепке алмайды деген тұжырыммен келіспейді. Соған қарамастан, рецензенттер осы бөлімді алып тастады, өйткені ол басқа бөлімдерде ұсынылған басшылық нұсқауларын қайталады.

3.9-бөлім, Тарифтік факторлар

Түсініктеме: Бір түсініктеме беруші екінші абзацтың бірінші сөйлеміндегі «вариация» сөзі «вариацияларда» болуы тиіс екенін атап өтті.

Жауап: Рецензенттер келіседі және өзгеріс енгізді.

3.10-бөлім, Жаңа жоспарлар немесе төлемдер

Түсініктеме: Бір түсініктеме беруші «актуарийдің» екі аталуын да «ұсынымды дайындаушы актуарийге» өзгертуді ұсынды, өйткені тексеруші актуарийдің, әдетте, ұсынымды дайындаушы актуарийдегідей сол деректер ресурстарына қол жеткізуі болмайды.

Жауап: Рецензенттер «ұсынымды дайындаушы актуарийдің» де, «тексеруші актуарийдің» де жаңа жоспарларға немесе төлемдерге қатысты қолжетімді деректерді есепке алу бөлігінде рөлі бар екенін атап өтеді және өзгерістер енгізбеді.

3.12-бөлім, Реттеуші бағдарлар

Түсініктеме: Бір түсініктеме беруші «мүмкін» сөзін пайдалану әлсіз екенін және мұндай жағдайларда тариф жеткілікті деп есептелмеуі мүмкін дегенді білдіруі мүмкін екенін атап өтті. Бұдан әрі түсініктеме беруші былай көрсетті: «Бұдан басқа, тұжырым тарифтер нақты шығыстарды төлеу үшін жеткілікті дегенді білдіреді, ал тиісті актуарлық критерий тарифтер күтілетін шығыстарды төлеуді қамтамасыз етуі тиіс дегенде. Оның үстіне, осы айқындауды жасау кезінде тек ақылға қонымды шығыстар ғана ескерілуі тиіс. Шамадан тыс жоғары шығыстар мен талаптар бойынша төлемдердің тиімсіз практикалары сияқты баптардан туындайтын шамадан тыс шығыстар алынып тасталуы тиіс». Басқа түсініктеме беруші тарифтер қолданылатын құқыққа немесе нормаға сәйкес ескерілуі мүмкін емес айырмашылықтарға негізделсе, әділетсіз кемсітушілік сипатта деп есептелуі тиіс екенін атап өтті. Үшінші түсініктеме беруші «ақылға қонымды резервтік және пайдалық маржалар» деген өрнекке алаңдаушылық білдіріп, «ақылға қонымды» дегеннің орнына «ақылға қонымсыз емес» терминін пайдалануды ұсынды.

Жауап: Рецензенттер осы стандарт бөлімі реттеуші процеспен белгіленетін реттеуші бағдарларға қатысты екенін атап өтеді және өзгерістер енгізбеді.

3.13-бөлім, Жорамалдардың ақылға қонымдылығы

Түсініктеме: Екі түсініктеме беруші зерттеу көздерінің тізбесі тым тар екеніне алаңдаушылық білдірді.

Жауап: Рецензенттер келіседі және тұжырымды кеңейтті.

Түсініктеме: Бір түсініктеме беруші бірінші абзацтың соңғы сөйлемін қайта қарап, былай баяндауды ұсынды: «Тексеруші актуарийге ұсынымды дайындаушы актуарий ұсынған мұндай зерттеулермен танысу үшін ақылға қонымды күш салған жөн».

Жауап: Рецензенттер ұсынымды дайындаушы актуарийге де, тексеруші актуарийге де мұндай зерттеулермен танысқан жөн деп санайды және өзгерістер енгізбеді.

Түсініктеме: Бір түсініктеме беруші 3.13-бөлім актуарийдің жорамалдардың ақылға қонымдылығын айқындау үшін өзінің кәсіби пайымдауын пайдалануына жол беретінін, кез келген берілген жорамал үшін осы жорамалды тексеру деңгейін мәселенің елеулілігіне қарай түрлендіру ақылға қонымды болуы мүмкін екенін мәлімдеді. Осы мәселені шешу үшін түсініктеме беруші мынадай тұжырым қосуды ұсынады: «Ақылға қонымдылықтың негіздемесін актуарийдің кәсіби пайымдауы негізінде, актуарийге қолжетімді тиісті ақпаратты пайдалана отырып және ұсынымның барлық аспектілерін ескере отырып айқындаған жөн».

Жауап: Рецензенттер № 1 актуарлық практика стандарты «ақылға қонымды» термині бойынша басшылық нұсқауларын қамтитынын атап өтеді және актуарийдің кәсіби пайымдауын қолдану туралы талап тиісті деп айқындады. Нәтижесінде рецензенттер қосымша тұжырым қажет емес деп санайды және өзгерістер енгізбеді.

Түсініктеме: Бір түсініктеме беруші осы бөлімде реттелетін жорамалдарға түсініктеме беру қажет болуы мүмкін екенін атап өтті, өйткені бұл 4.1-бөлімде қамтылған, бірақ мұнда, екінші абзацта да, былайша қосылуы мүмкін: «Ұсынымды дайындаушы актуарийге кез келген осындай жорамалды, оны қолданылатын құқық белгілеген жағдайларды қоспағанда, актуарий оны ақылға қонымды деп санаған жағдайда ғана пайдаланған жөн».

Жауап: Рецензенттер келіседі және осы өрнекті осы түпкілікті стандарттың 3.12-бөліміне қосты.

Түсініктеме: Бір түсініктеме беруші «Ұсынымды дайындаушы актуарий реттеуші ұсынымды әзірлеу үшін жорамалдарды ұсыну бөлігінде басқа тұлғаларға сүйене алады. Алайда ұсынымды дайындаушы актуарийге жорамалдарды олардың ақылға қонымдылығы тұрғысынан тексерген жөн. Ұсынымды дайындаушы актуарийге кез келген осындай жорамалды, актуарий оны ақылға қонымды деп санаған жағдайда ғана пайдаланған жөн» деген сөйлемдер «егер актуарий өзге дереккөздерден мәліметтерді пайдалану туралы мәлімдесе және сол арқылы актуарийден өзге тарап таңдаған кез келген елеулі жорамал немесе әдіс үшін жауапкершіліктен бас тартса, № 41 актуарлық практика стандартының 4.3-тармағында көзделген ақпаратты ашуды» талқылайтын 4.1(i)-бөлімге қайшы келетін сияқты екенін атап өтті. Түсініктеме беруші біріншісі актуарий жорамал үшін, оны басқа тұлға ұсынса да, жауапты болатынын көрсететін сияқты, ал екіншісі актуарий басқа тарап ұсынған жорамал үшін жауапкершіліктен бас тарта алатынын айтады деп мәлімдеді.

Жауап: Рецензенттер актуарийлер, олар құқықпен белгіленген жағдайларды қоспағанда, өздері сүйенген жорамалдардың ақылға қонымды-қонымсыз екенін айқындағаны үшін әрқашан жауапты болатынын атап өтеді. № 41 актуарлық практика стандарты, егер актуарийлер елеулі жорамалдар үшін жауапкершіліктен бас тартса, мұндай жауапкершіліктен бас тарту мен оның себептерінің ашылуын талап етеді. Сондықтан өзгерістер енгізілген жоқ.

3.14-бөлім, Басқа тұлғалар ұсынған деректерді немесе өзге де ақпаратты пайдалану

Түсініктеме: Бір түсініктеме беруші бірінші сөйлемнен «дайындаушы» деген сөзді алып тастауды ұсынды, осы бөлім ұсынымды дайындаушы актуарийлерге де, тексеруші актуарийлерге де қолданылуы тиіс деп санады.

Жауап: Рецензенттер келіседі және өзгеріс енгізді.

БӨЛІМ 4. ХАБАРЛАМАЛАР ЖӘНЕ АҚПАРАТТЫ АШУ

4.1-бөлім, Хабарламалар және ақпаратты ашу

Түсініктеме: Бір түсініктеме беруші мынаны қосуды ұсынды:

«k. ұсынымды дайындаушы актуарийдің қолданылатын құқықты (заңдарды, заңға тәуелді актілерді және өзге де заңды түрде міндетті актілерді) сақтау үшін не актуарий орынды деп санаған кез келген өзге себеппен осы стандартта баяндалған басшылық нұсқауларынан ауытқыған барлық жағдайлары және ауытқу себептері».

Жауап: Рецензенттер келіседі және өзгеріс енгізді.

Түсініктеме: Бір түсініктеме беруші ұсынымдар деректер үлгілері және қолданылатын реттеуші орган талап ететін өзге де құжаттама бөлігінде толық болуы тиіс екенін және осындай реттеуші орган айқындаған нысанда және тәртіпте берілуі тиіс екенін қосуды ұсынды. Түсініктеме беруші стандартта осы талап әдетте ұсынымды дайындаушы актуарий немесе актуарийдің қызметкерлері толтыратын үлгілерге ғана қолданылатынын нақтылаған жөн деп санады, өйткені, әдетте, бұл қаржылық проекцияларға және (немесе) сақтандыру сыйлықақыларының тарифтеріне негізделген үлгілер.

Жауап: Рецензенттер осы стандарттың қолданылу аясы реттеуші ұсынымның актуарлық компоненттерімен шектелетінін атап өтеді. Актуарийге қолданылатын құқықты әрқашан сақтаған жөн, ал 4.1-бөлім, егер құқық стандарттың басшылық нұсқауларынан ауытқуды талап етсе, ақпаратты ашу бойынша басшылық нұсқауларын қамтиды. Сондықтан өзгерістер енгізілген жоқ.

ҚОСЫМША 1

Түсініктеме: Бір түсініктеме беруші кіріспе абзацтың соңғы сөйлемінде «2013 жылдан бастап...» делінгенін атап өтті. HHS өзінің «тарифтерді ақылға қонымсыз көтеру үшін 10 пайыздық шегін» 2011 жылы жариялағандықтан, «2013» дегенді «2011» (немесе, мүмкін, тіпті ACA қабылданған 2010-ға) ауыстырмау керек пе еді.

Жауап: Рецензенттер келіседі және өзгеріс енгізді.

Түсініктеме: Бір түсініктеме беруші тарифтерді тексеру туралы практикалық түсіндірмені және оған толықтыруды талқылауға қатысты нақтылау қажет екенін атап өтіп, мынадай тұжырымды ұсынды: «Практикалық түсіндірмеге толықтыру HHS-тің тарифтерді тексерудің бірыңғай үлгісі (URRT) деп аталатын қайта қаралған ұсыным нысанына және актуарлық меморандум бойынша нұсқаулықтарға қатысты». Бұдан әрі түсініктеме беруші бастапқыда жарияланған практикалық түсіндірме HHS URRT-ге және актуарлық меморандум бойынша нұсқаулықтарға ауыстырған алдын ала негіздеме нысаны бойынша басшылық нұсқауларын қамтығанын көрсетті.

Жауап: Рецензенттер келіседі және тұжырымды өзгертті.

Медициналық төлемдер және денсаулық сақтандыруы бойынша реттеуші есептіліктер

ҚАП № 8 актуарлық практика стандарты

МАЗМҰНЫ

Ілеспе меморандум

Алғышарттар

Талқылауға арналған жоба

Реттеуші ұсынымдар жөніндегі мақсатты жұмыс тобы

ASB Медициналық сақтандыру жөніндегі комитеті

Актуарлық стандарттар жөніндегі кеңес (ASB)

№ 8 АКТУАРЛЫҚ ПРАКТИКА СТАНДАРТЫ

ПРАКТИКА СТАНДАРТЫ

Бөлім 1. Мақсаты, қолданылу аясы, өзара сілтемелер және күшіне ену күні

Бөлім 2. Анықтамалар

Бөлім 3. Мәселелерді талдау және ұсынылатын практикалар

Бөлім 4. Хабарламалар және ақпаратты ашу

Қосымша 1

Алғышарттар және ағымдағы практикалар

Алғышарттар

Ағымдағы практикалар

Қосымша 2

Талқылауға арналған жобаға түсініктемелер және оларға жауаптар

ЖАЛПЫ ТҮСІНІКТЕМЕЛЕР

БӨЛІМ 1. МАҚСАТЫ, ҚОЛДАНЫЛУ АЯСЫ, ӨЗАРА СІЛТЕМЕЛЕР ЖӘНЕ КҮШІНЕ ЕНУ КҮНІ

БӨЛІМ 2. АНЫҚТАМАЛАР

БӨЛІМ 3. МӘСЕЛЕЛЕРДІ ТАЛДАУ ЖӘНЕ ҰСЫНЫЛАТЫН ПРАКТИКАЛАР

БӨЛІМ 4. ХАБАРЛАМАЛАР ЖӘНЕ АҚПАРАТТЫ АШУ

ҚОСЫМША 1