КПА Актуарлық практика стандарты № 16
«Стандарттың күшін жою: медициналық қамтамасыз ету ұйымдарына (HMO) және басқарылатын типтегі (managed-care) өзге де медициналық қызмет көрсету жоспарларына қатысты актуарлық практика»
КПА Актуарлық практика стандарты, Actuarial Standard of Practice No. 16 «Actuarial Practice Concerning Health Maintenance Organizations and Other Managed-Care Health Plans» (Repeal), Actuarial Standards Board (ASB, АҚШ) негізінде дайындалған.
Осы құжат аталған бастаманы Қазақстан Актуарийлер Палатасы (КПА) мақсаттары үшін кәсіби аударма және бейімдеу болып табылады. Сәйкессіздіктер болған жағдайда КПА бекіткен мәтін ресми болып саналады.
КПА мақсаттарына арналған ескерту. Бастапқы құжат қолданыстағы стандарт емес, Актуарлық стандарттар жөніндегі кеңес (ASB) 2007 жылдың сәуірінде жүзеге асырған Актуарлық практика стандартының (ASOP) № 16 «Медициналық қамтамасыз ету ұйымдарына (HMO) және басқарылатын типтегі өзге де медициналық қызмет көрсету жоспарларына қатысты актуарлық практика» күшін жою актісі болып табылады (құжат № 104). Аударма КПА анықтамалық қоры мақсаттары үшін ілеспе меморандумды және екі қосымшаны қоса алғанда, толық көлемде келтірілген. АҚШ-тың құқықтық актілеріне, NAIC нұсқаулықтарына және өзге де құжаттарына сілтемелер дереккөзі көрсетіле отырып, сол күйінде сақталған.
Актуарлық практика стандартының № 16 күшін жою
«Медициналық қамтамасыз ету ұйымдарына (HMO) және басқарылатын типтегі өзге де медициналық қызмет көрсету жоспарларына қатысты актуарлық практика»
Актуарлық стандарттар жөніндегі кеңестің (ASB) Медициналық сақтандыру жөніндегі комитетінің ASOP № 16-ны қайта қарау жөніндегі мақсатты жұмыс тобы әзірлеген.
Актуарлық стандарттар жөніндегі кеңес (ASB) 2007 жылдың сәуірінде күшін жойды (құжат № 104).
МАЗМҰНЫ
| Бөлім | Бет. |
|---|---|
| Ілеспе меморандум | iii |
| 1-қосымша | 1 |
| 2-қосымша — Талқылауға арналған жобаға пікірлер және оларға жауаптар | 3 |
Ілеспе меморандум
2007 жылдың сәуірі
КІМГЕ: Актуарлық стандарттар жөніндегі кеңестің (ASB) практика стандарттарымен реттелетін актуарлық ұйымдардың мүшелеріне және медициналық қамтамасыз ету ұйымдарына (HMO) және басқарылатын типтегі өзге де медициналық қызмет көрсету жоспарларына қатысты мәселелерге мүдделі өзге де тұлғаларға
КІМНЕН: Актуарлық стандарттар жөніндегі кеңес (ASB)
ТАҚЫРЫБЫ: Актуарлық практика стандартының (ASOP) № 16 күшін жою
Осы құжат ASOP № 16 «Медициналық қамтамасыз ету ұйымдарына (HMO) және басқарылатын типтегі өзге де медициналық қызмет көрсету жоспарларына қатысты актуарлық практика» күшінің жойылғанын тіркейді.
Алғышарттар
1980-жылдарға дейін басқарылатын типтегі медициналық қызмет көрсету жоспарлары (managed care health plans, MCHP) денсаулық сақтауды қаржыландырудың жалпы көлемінде шамалы үлес құрады. Оларға қатысты актуарлық ақпарат индемнитеттік (өтемдік) медициналық сақтандыру жоспарлары бойынша ақпаратқа қарағанда едәуір аз болды. 1989 жылдың маусымында ASB өзінің Медициналық сақтандыру жөніндегі комитетіне осындай жоспарларға қатысты практика стандартының жобасын әзірлеуді тапсырды және 1989 жылдың қазанында талқылауға арналған жобаны шығарды. Сол кезде стандарт медициналық сақтандыру жөніндегі жалпы стандарттарды толықтыра отырып жасалды және басқарылатын типтегі медициналық қызмет көрсету жоспарлары үшін бірегей не олар үшін үлкен маңызы бар бірқатар пайымдауларды қарастыруға арналды.
HMO мен басқарылатын типтегі медициналық қызмет көрсету жоспарларының өткен он бес жылдағы эволюциясын ескере отырып, қолданыстағы стандартта қамтылған мәліметтердің едәуір бөлігі ескірді. Сонымен қатар, стандарт актуарлық практика стандартынан (ASOP) әдетте күтілетіннен гөрі толығырақ егжей-тегжейге және білім беру (ағартушылық) контексіне тереңірек бойлайды. Мұндай мәліметтер мен басшылық нұсқаулары стандарт күшіне енген сәтте қажет болған сияқты болса да, оған енгізілген көптеген мәселелер бүгінгі күні жалпыға бірдей таралған болып табылады.
ASOP № 16-ның қолданыстағы қолданылу аясы «HMO және өзге де MCHP үшін ерекше қарастыруды талап ететін салаларға байланысты кәсіби қызметтер көрсететін» актуарийлерге қолданылады. Ережелердің көпшілігі жалпы алғанда міндеттемелерді айқындау және тарифтерді белгілеу практикасына қатысты. Жалпы алғанда, осы стандартта қамтылған басшылық нұсқаулары — анық не жасырын түрде — өзге де актуарлық практика стандарттарымен (мысалы, № 5, 8, 23, 28, 31 және 42) қамтылған деп есептеледі. 1-қосымшада ASOP № 16-ның тиісті бөлімдерінің тізбесі бар кесте және тиісті мәселе бойынша актуарлық басшылық нұсқаулары бар өзге де ASOP-тарға, NAIC Нұсқаулықтарына немесе Кәсіби мінез-құлық кодексіне қиылыс сілтемелер келтірілген, не тиісті мәселе білім беру (ағартушылық) материалдарына жатқызылғаны және қандай да бір ASOP-тың негізгі мәтініне енгізуге жатпайтыны көрсетілген.
Талқылауға арналған жоба
Осы күшін жою туралы құжаттың жобасы 2006 жылдың қарашасында жаппай электрондық пошта арқылы таратылды, пікірлерді ұсынудың шекті мерзімі 2007 жылдың 15 қаңтары болды, кейіннен ол 2007 жылдың 1 ақпанына дейін ұзартылды. Пікірлермен он үш хат алынды. Пікірлердің көпшілігі күшін жоюды қолдады, алайда олардың бірнешеуінде осы күшін жою туралы құжатты пысықтау кезінде ASOP № 16-ны қайта қарау жөніндегі мақсатты жұмыс тобы, Медициналық сақтандыру жөніндегі комитет және Актуарлық стандарттар жөніндегі кеңес (ASB) қараған мәселелер көтерілді. Мәні бойынша мәселелер мен рецензенттердің жауаптарының жиынтық баяндамасы 2-қосымшада келтірілген.
Актуарлық стандарттар жөніндегі кеңес күшін жоюға қатысты пікір білдірген барлық тұлғаларға ризашылығын білдіреді.
Шешім
2007 жылдың сәуірінде ASB ASOP № 16-ның күшін жою үшін дауыс берді.
ASOP № 16-ның күші 2007 жылдың 26 сәуірінде немесе осы күннен кейін орындалатын кез келген жұмысқа қатысты жойылады.
1-қосымша
Ескерту. Осы қосымша тек ақпараттық мақсатта дайындалған.
ASOP № 16-ны қайта қарау жөніндегі мақсатты жұмыс тобы тиісті мәселе бойынша актуарлық басшылық нұсқаулары қазірдің өзінде бар жерлерді не тиісті мәселе білім беру (ағартушылық) материалдарына жатқызылатын болады және сондықтан мүмкін болса қосымшадан басқа кез келген ұсынылатын қайта қарауға енгізілмейтін жерлерді көрсету үшін, қолданыстағы ASOP-тың 2 және 5-бөлімдерін өзге де ASOP-тарға, NAIC нұсқаулықтарына немесе Кәсіби мінез-құлық кодексіне қиылыс сілтеме ретінде бөліп көрсеткен төмендегі кестені дайындады.
2-бөлім. Анықтамалар
| Қолданыстағы бөлім | Қолданылатын стандарттарға немесе өзге де басшылық нұсқауларына сілтеме |
|---|---|
| 2.1 Капитация (жан басына шаққандағы төлем) | ASOP № 5 |
| 2.2 Эксклюзивті қызмет берушілер ұйымы (Exclusive Provider Organization) | Білім беру материалы — стандартта талап етілмейді |
| 2.3 Көрсетілген қызмет фактісі бойынша төлем (Fee-For-Service) | Білім беру материалы — стандартта талап етілмейді |
| 2.4 Қаржыландыру тетіктері (Funding Arrangements) | Білім беру материалы — стандартта талап етілмейді |
| 2.5 Топтық модельдегі HMO (Group-Model HMO) | Білім беру материалы — стандартта талап етілмейді |
| 2.6 Топтық практика (Group Practice) | Білім беру материалы — стандартта талап етілмейді |
| 2.7 Медициналық қызмет көрсету бюджеті (Health Care Budget) | Білім беру материалы — стандартта талап етілмейді |
| 2.8 Медициналық қамтамасыз ету ұйымы (Health Maintenance Organization) | Білім беру материалы — стандартта талап етілмейді |
| 2.9 Жауапкершіліктен босату туралы ескертпе (Hold-Harmless Clause) | Білім беру материалы — стандартта талап етілмейді |
| 2.10 Индемнитеттік жоспар (Indemnity Plan) | Білім беру материалы — стандартта талап етілмейді |
| 2.11 Жеке практика қауымдастығы моделіндегі HMO (Individual Practice Association (IPA) – Model HMO) | Білім беру материалы — стандартта талап етілмейді |
| 2.12 Басқарылатын типтегі медициналық қызмет көрсету жоспары (Managed-Care Health Plan) | Білім беру материалы — стандартта талап етілмейді |
| 2.13 Аралас модельдегі HMO (Mixed-Model HMO) | Білім беру материалы — стандартта талап етілмейді |
| 2.14 Индемнитеттік емес жоспар (Non-Indemnity Plan) | Білім беру материалы — стандартта талап етілмейді |
| 2.15 Жүгіну орны бойынша қызмет көрсетілетін өнім (Point-of-Service Product) | Білім беру материалы — стандартта талап етілмейді |
| 2.16 Артықшылықты қызмет берушілер ұйымы (Preferred Provider Organization) | Білім беру материалы — стандартта талап етілмейді |
| 2.17 Алдын ала төленген медициналық қызмет көрсету жоспары (Prepaid Health Care Plan) | Білім беру материалы — стандартта талап етілмейді |
| 2.18 Бастапқы буын дәрігері (Primary Care Physician) | Білім беру материалы — стандартта талап етілмейді |
| 2.19 Қызмет берушілер (Providers) | Білім беру материалы — стандартта талап етілмейді |
| 2.20 Тәуекелдер пулы (Risk Pool) | |
| 2.21 Бейінді маман (Specialist) | Білім беру материалы — стандартта талап етілмейді |
| 2.22 Штаттық модельдегі HMO (Staff-Model HMO) | Білім беру материалы — стандартта талап етілмейді |
| 2.23 Жабылмаған шығыстар (Uncovered Expenditures) | NAIC есептілік нысандарына нұсқаулықтар (NAIC Blank Instructions) |
| 2.24 Ұстап қалу (Withhold) | Білім беру материалы — стандартта талап етілмейді |
5-бөлім. Мәселелерді талдау және ұсынылатын практикалар
| Қолданыстағы бөлім | Қолданылатын стандарттарға немесе өзге де басшылық нұсқауларына сілтеме |
|---|---|
| 5. Мәселелерді талдау және ұсынылатын практикалар | ASOP № 5; ASOP № 8; ASOP № 42 |
| 5.1 Қаржылық тәуекелді қызмет берушілерге беру | ASOP № 5 (3.3.6, 3.5.1–3.5.5-т.); ASOP № 8 |
| 5.1.1 Қызмет берушілермен капитация (жан басына шаққандағы төлем) шарттары | ASOP № 5 (3.3.6-т.); ASOP № 42 (3.5.4-т.) |
| 5.1.2 Шығын шегі туралы ережелер (Stop-Loss) | ASOP № 5; ASOP № 42 (3.5.3-т.) |
| 5.1.3 Қосымша төлемдер (Supplemental Payments) | ASOP № 42 (3.5.3, 3.5.5-т.); ASOP № 5 |
| 5.1.4 Капитациядағы қызмет берушілердің қаржылық жағдайы | ASOP № 42 (3.2, 3.5-б.); ASOP № 5 |
| 5.1.5 Бастапқы буын дәрігерлеріне арналған қаржылық ынталандырулар | ASOP № 42 (3.5.5-б.); ASOP № 5 |
| 5.1.6 Қызмет берушілермен есеп айырысу (жалпы ережелер) | ASOP № 42 (3.5-б.); ASOP № 5 |
| 5.1.7 Жабылатын міндеттемелер | Кәсіби мінез-құлық кодексінде, жалпы ашып көрсетулер туралы және өзге тұлғалардың мәліметтерін пайдалану туралы бөлімдерде жасырын түрде қамтылған |
| 5.1.8 Нақты тәжірибе бойынша тарификация (Experience Rating) | Білім беру материалы — стандартта талап етілмейді |
| 5.2 Медициналық қызметтерді көрсету жүйесін басқару | |
| 5.2.1 Талаптар (claims liability) бойынша міндеттемелерге әсер ету | ASOP № 5 (3.3.6-т.); ASOP № 42 (3.2.1–3.2.2-т.) |
| 5.2.2 Тарифтерді белгілеу процесіне әсер ету | ASOP № 5 (3.2.1–3.2.7-т.); ASOP № 8 (5.3–5.5-т.); ASOP № 31 (3.7.1–3.7.2-т.); ASOP № 42 (3.2.1–3.2.6-т.); ASOP № 7; ASOP № 22 |
| 5.2.3 Қызмет берушілер құрамындағы өзгерістер | ASOP № 5 (3.3.6-т.); ASOP № 8 (3.2.4-т.); ASOP № 42 (3.5.1–3.5.5-т.) |
| 5.2.4 Деректер мониторингіне әсер ету | ASOP № 5 (3.6-т.); ASOP № 23 |
| 5.2.5 Талаптар бойынша есептілік негізі | ASOP № 5 (3.4-т.); ASOP № 23 (3.4–3.5-т.) |
| 5.3 Қызметтерді көрсетудің көптеген жүйелері және қаржылық құрылымдау | |
| 5.3.1 Шарт бойынша қызметтер аясы | ASOP № 5 (3.2.1, 3.2.6, 3.3.6-т.) |
| 5.3.2 Қатысушылар (мүшелік базаның) құрамының өзгеруі | ASOP № 5 (3.2.1, 3.2.4, 3.3.6-т.) |
| 5.4 Қызмет берушіге төленетін капитация (жан басына шаққандағы төлем) | ASOP № 8 (3.2.5-т.) |
| 5.5 Медициналық қызмет көрсету бюджеті | ASOP № 8 (3.2.2-т.) |
| 5.6 Өзге тұлғалар ұсынған мәліметтерді (деректерді немесе өзге де ақпаратты) пайдалану | ASOP № 8; ASOP № 23; Кәсіби мінез-құлық кодексі |
| 5.7 Құжаттау | ASOP № 8; ASOP № 31; ASOP № 41 |
2-қосымша
Талқылауға арналған жобаға пікірлер және оларға жауаптар
ASOP № 16 «Медициналық қамтамасыз ету ұйымдарына (HMO) және басқарылатын типтегі өзге де медициналық қызмет көрсету жоспарларына қатысты актуарлық практика» күшін жою туралы құжаттың жобасы 2006 жылдың қарашасында ұйым мүшелері арасында жаппай электрондық пошта арқылы таратылды, пікірлерді ұсынудың шекті мерзімі 2007 жылдың 15 қаңтары болды, кейіннен ол 2007 жылдың 1 ақпанына дейін ұзартылды. Пікірлермен он үш хат алынды, олардың бірі бірнеше пікір білдірген тұлғалардың, мысалы фирманың немесе комитеттің атынан ұсынылды. Пікір білдірген жеті тұлға осы ASOP-тың күшін жоюмен келісетінін мәлімдеді. Төрт тұлға күшін жоюға қарсы да, жақтап та қандай да бір біржақты мәлімдеме жасамады, алайда күшін жоюға қарсы қандай да бір қарсылық та білдірмеді. Олардың екеуі белгілі бір рәсімдік мәселелерді көтерді және төмендегі жауаптарға енгізілмеген, ал басқа екеуі пікірлер мен ұсыныстар берді. Пікір білдірген екі тұлға не ASOP № 16-ның күшін жоюға қарсы шықты, не оған балама ұсынды. ASB, Медициналық сақтандыру жөніндегі комитет және ASOP № 16-ны қайта қарау жөніндегі мақсатты жұмыс тобы алынған барлық пікірлерді мұқият қарады. Төменде пікірлерде қамтылған маңызды мәселелер мен ескертулер және олардың әрқайсысына жауаптар жиынтық түрде баяндалған.
ЖАЛПЫ ПІКІРЛЕР
Пікір. Пікір білдірген бір тұлға HMO мен басқарылатын типтегі өзге де медициналық қызмет көрсету жоспарларына қолданылатын ASOP-тарға сілтемелерден басқа барлық мәтінді алып тастай отырып, ASOP № 16-ны сақтап қалуды ұсынды.
Жауап. Осы күшін жою туралы құжатта HMO мен басқарылатын типтегі өзге де медициналық қызмет көрсету жоспарларына қатысты басшылық нұсқаулары бар ASOP-тар тізбеленген. Сонымен қатар, ASOP № 16-ның 2 және 5-бөлімдерін көрсететін және өзге де ASOP-тарда, NAIC нұсқаулықтарында не Кәсіби мінез-құлық кодексінде басшылық нұсқаулары берілетінін, не тиісті материал білім беру (ағартушылық) материалдарына жатқызылғанын және ASOP-қа енгізуге жатпайтынын көрсететін 1-қосымша қосылды.
Пікір. Пікір білдірген бір тұлға ASOP № 16-ның күшін жоюға қарсы шықты. Бұл тұлға реттеудің белгілі бір мәселелеріне және резервтерге қойылатын заңмен белгіленген (статуттық) талаптарға қатысты алаңдаушылық білдірді. Бұл тұлға сондай-ақ, өзінің пікірінше, ASOP-тың мақсаты актуарийлерге өткен және ағымдағы анықталған тәуекелдер туралы хабарлау/оқыту болып табылады деп мәлімдеді және жұмыс тобын ASOP № 16-ны күшін жоюдың орнына қайта қарауға шақырды.
Жауап. Рецензенттер реттеуші және заңмен белгіленген (статуттық) талаптарға қатысты нұсқаулар ASOP-қа тікелей енгізілмеуге тиіс деп санайды. Барлық ASOP-тар актуарийден қолданылатын құқықты сақтауды талап етеді. Актуарлық міндеттемелерге арналған ASOP № 5 «Медициналық сақтандыру және еңбекке жарамсыздық жағдайына сақтандыру бойынша келтірілген талаптар» (Incurred Health and Disability Claims) да, ASOP № 42 «Келтірілген талаптар бойынша міндеттемелерден өзге медициналық сақтандыру және еңбекке жарамсыздық жағдайына сақтандыру бойынша міндеттемелерді айқындау» (Determining Health and Disability Liabilities Other Than Liabilities for Incurred Claims) да осы мәселені қамтиды. Рецензенттер ASOP-тың мақсаты оқыту мен хабарлау емес, тиісті практикаларға қатысты басшылық нұсқауларын беру болып табылады деп санайды.
Пікір. Пікір білдірген бір тұлға ASOP № 16-да аталған жабылмаған талаптар бойынша заңмен белгіленген (статуттық) ең аз резервтер ASOP № 42-де қамтылмағанына және осылайша практика стандарты ретінде белгіленбегеніне алаңдаушылық білдірді.
Жауап. Рецензенттер пікір білдірген тұлға білдірген алаңдаушылық NAIC есептілік нысандарына нұсқаулықтармен (NAIC Blank Instructions) жасырын түрде қамтылғанын атап өтеді. Алдыңғы жауапта атап өтілгендей, рецензенттер реттеуші және заңмен белгіленген (статуттық) талаптарға қатысты нұсқаулар ASOP-қа тікелей енгізілмеуге тиіс деп санайды. Барлық ASOP-тар актуарийден қолданылатын құқықты сақтауды талап етеді. Актуарлық міндеттемелерге арналған ASOP № 5 те, ASOP № 42 де осы мәселені қамтиды.
Пікір. Пікір білдірген бір тұлға ASOP № 16-дан белгілі бір ережелерді өзге де ASOP-тарға енгізуді ұсынды, атап айтқанда: капитация негізінде тәуекелдерді бөлуді, ұстап қалуларды және шығын шегі туралы ережелерді (stop-loss) есепке алу тәртібі; тәуекелдерді бөлуге қатысатын қызмет берушілердің қаржылық жағдайы; нақты тәжірибе бойынша тарификацияны қоғамдастық бойынша тарификациямен (community rating) салыстыру; бастапқы буын дәрігерлеріне арналған қаржылық ынталандырулар; сондай-ақ деректер мониторингінің әсері. Бұл тұлға сондай-ақ клиникалар мен олардың персоналының деректерін пайдалану туралы, басқарылатын типтегі медициналық қызмет көрсету жоспарларының әртүрлі типтері арасындағы айырмашылықтарды бөліп көрсету туралы, сондай-ақ тәуекелге негізделген капитал (risk based capital) туралы ескертулерді қосуды немесе кеңейтуді ұсынды.
Жауап. Рецензенттер күшін жою туралы құжатта көрсетілген өзге де ASOP-тар жоғарыда атап өтілгендей ASOP № 16-дан алынған ережелерді тиісінше қамтиды деп санайды. Рецензенттер осы ережелердің өзге де ASOP-тармен қай жерде қамтылғанын не білім беру (ағартушылық) материалдарына жатқызылғанын және ASOP № 16-ны қайта қараудың ешқайсысына енгізілмейтінін көрсететін 1-қосымшаның қосылғанын атап өтеді. Жұмыс тобы сондай-ақ, пікір білдірген тұлға ықтимал қайта қарауға қосуды ұсынған өзге де ережелер білім беру (ағартушылық) материалдарына жатқызылады және ASOP-қа енгізуге жатпайды деп санайды.