КПА актуарлық практика стандарты № 45

«Денсаулық жағдайына негізделген тәуекелді түзету әдістемелерін қолдану»

КПА актуарлық практика стандарты Actuarial Standard of Practice No. 45 «The Use of Health Status Based Risk Adjustment Methodologies», Actuarial Standards Board (ASB, АҚШ) құжатына негізделген.

Осы құжат аталған дереккөздің Қазақстан Актуарийлер Палатасы (КПА) мақсаттары үшін кәсіби аудармасы әрі бейімделуі болып табылады. Алшақтықтар туындаған жағдайда КПА бекіткен мәтін ресми болып саналады.

Актуарлық практика стандарты № 45

Денсаулық жағдайына негізделген тәуекелді түзету әдістемелерін қолдану

Актуарлық стандарттар жөніндегі кеңестің (ASB) Денсаулық сақтау комитетінің (Health Committee) Денсаулық сақтаудағы тәуекелді түзету жөніндегі мақсатты тобы (Health Risk Adjustment Task Force) әзірлеген.

Актуарлық стандарттар жөніндегі кеңес (ASB) 2012 жылдың қаңтарында қабылдаған.

(Құжат № 164)

МАЗМҰНЫ

Ілеспе меморандум

ПРАКТИКА СТАНДАРТЫ

1-бөлім. Мақсаты, қолданылу аясы, сілтемелер және күшіне ену күні

1.1 Мақсаты
1.2 Қолданылу аясы
1.3 Сілтемелер
1.4 Күшіне ену күні

2-бөлім. Анықтамалар

2.1 Жабудан шығару (carve-out)
2.2 Кодтау
2.3 Жағдай санаты
2.4 Сенімділік
2.5 Диагностикалық қызметтер
2.6 Бағалау кезеңі
2.7 Сарапшы
2.8 Денсаулық жағдайына негізделген
2.9 Аурушаңдық
2.10 Бағдарлама
2.11 Қайта калибрлеу
2.12 Тәуекелді түзету
2.13 Тәуекел салмақтық коэффициенті

3-бөлім. Мәселелерді талдау және ұсынылатын практикалар

3.1 Модельді таңдау және енгізу
- 3.1.1 Болжамды пайдалану
- 3.1.2 Бағдарламаға әсері
- 3.1.3 Модель нұсқасы
- 3.1.4 Жиынтық пен бағдарлама
- 3.1.5 Деректерді жинау, өлшеу және бағалау мерзімдері
- 3.1.6 Ашықтық
- 3.1.7 Болжам жасау қабілеті
- 3.1.8 Сарапшы мәліметтерін пайдалану
- 3.1.9 Практикалық пайымдаулар
3.2 Кіріс деректері
- 3.2.1 Медициналық қызмет көрсетушілермен жасалатын шарттар
- 3.2.2 Диагностикалық қызметтер
- 3.2.3 Кодтау және деректерге қатысты өзге мәселелер
3.3 Бағдарламаның ерекшеліктері
3.4 Деректері шектеулі тұлғаларға тәуекел балдарын беру
3.5 Модель мен әдістеме шектеулерін есепке алу
3.6 Қайта калибрлеу
3.7 Өзге тарифтеу айнымалыларымен үйлесімде қолдану
3.8 Бюджеттік немесе құндық бейтараптық

4-бөлім. Хабарламалар және ақпаратты ашу

4.1 Актуарлық хабарламалар
4.2 Ақпаратты ашу

ҚОСЫМШАЛАР

1-қосымша — Алғышарттар және ағымдағы практикалар
2-қосымша — Талқылауға арналған жобаға түсініктемелер және оларға жауаптар

Ілеспе меморандум

2012 жылдың қаңтары

КІМГЕ: Актуарлық стандарттар жөніндегі кеңестің практика стандарттары қолданылатын актуарлық ұйымдардың мүшелеріне және денсаулық жағдайына негізделген тәуекелді түзету әдістемелерін қолдануға мүдделі өзге де тұлғаларға

КІМНЕН: Актуарлық стандарттар жөніндегі кеңестен (ASB)

ТАҚЫРЫБЫ: Актуарлық практика стандарты (ASOP) № 45

Осы құжатта «Денсаулық жағдайына негізделген тәуекелді түзету әдістемелерін қолдану» атты Актуарлық практика стандарты № 45-тің түпкілікті редакциясы қамтылған.

Алғышарттар

Денсаулық жағдайына негізделген тәуекелді түзету әдістемелері 1970-жылдардан бері медициналық сақтандыру нарығындағы маңызды құрал болып табылады. Тәуекелді түзетуді қолдану медициналық сақтандыру компанияларына, медициналық қызмет көрсетушілерге, тұтынушыларға, жұмыс берушілерге және өзге де тұлғаларға елеулі әсер етеді. Денсаулық жағдайына негізделген тәуекелді түзету әдістемелерінің маңызы мен ықпалы қазіргі уақытта тәуекелді түзетуді қолданатын денсаулық сақтау бағдарламалары қамтитын халық жиынтығын кеңейткен сайын, ал өзге бағдарламалар тәуекелді түзетуді қолдануды енгізген сайын арта түсуі ықтимал. «Тәуекелді жіктеу (барлық практика салалары үшін)» атты Актуарлық практика стандарты № 12 (ASOP No. 12, Risk Classification (for All Practice Areas)) «қаржылық немесе жеке қауіпсіздік жүйелеріне байланысты пайдаланылатын тәуекелді жіктеу жүйелерін жобалауға, тексеруге немесе өзгертуге қатысты кәсіби қызметтер көрсету кезінде барлық актуарийлер үшін» басшылыққа алынатын нұсқаулар береді. Ол осы стандартқа қарағанда кеңірек қолданылады. Осы стандарт денсаулық жағдайына негізделген тәуекелді түзету модельдері мен әдістерін тиісінше қолдануға қатысты басшылыққа алынатын нұсқаулар беруге арналған. Осы стандарт актуарийлерден тәуекелді түзету модельдерінің маңызды сипаттамалары мен оларды қолдануды нақты есепке алуды талап етеді әрі актуарийлердің маңызды мәселелер сол немесе өзге де бағдарламалық тәуекелді түзету моделінде бұрыннан есепке алынған деген болжам жасауына жол бермейді.

Талқылауға арналған жоба

Осы стандарттың талқылауға арналған жобасы 2011 жылдың сәуірінде жариялауға мақұлданып, түсініктемелерді ұсынудың соңғы мерзімі 2011 жылдың 31 шілдесі белгіленді. Стандарттың түпкілікті редакциясында көрсетілген өзгерістерді әзірлеу кезінде он түсініктеме хаты алынып, қаралды. Осы түсініктеме хаттарында қамтылған мәселелердің жинақталған баяндамасы 2-қосымшада келтірілген.

Негізгі өзгерістер

Талқылауға арналған жобамен салыстырғанда ең елеулі өзгерістер мыналар болды:

Анықтамалар бөліміне бағалау кезеңінің анықтамасы қосылды, «деректерді жинау кезеңі» (data collection period) термині 3.1.5-тармақта «оқиғалардың туындау кезеңі» (incurral period) деп өзгертілді, ал 1-қосымшаға мерзімдер мәселелері бойынша қосымша түсіндірмелер енгізілді.
3.1.3-тармаққа модельдің алдыңғы нұсқасымен салыстырғандағы өзгерістердің сипаттамалары қолжетімсіз болатын жағдайларды реттейтін тұжырымдар қосылды.
3.2 «Кіріс деректері» бөлімі мағынасын нақтылау мақсатында қайта өңделді.
3.6-тармаққа модель қамтамасыз ететін ашықтық деңгейі модельді қайта калибрлеу кезіндегі пайымдау ретінде қосылды.

Актуарлық стандарттар жөніндегі кеңес (ASB) талқылауға арналған жоба бойынша түсініктемелер мен ұсыныстар беруге уақыт бөлген барлық тұлғаларға алғыс білдіреді.

2012 жылдың қаңтарында Актуарлық стандарттар жөніндегі кеңес (ASB) осы стандартты қабылдауға дауыс берді.

Денсаулық сақтаудағы тәуекелді түзету жөніндегі мақсатты топ

Ross A. Winkelman, төраға


Robert G. Cosway	Kevin C. McAllister
Ian G. Duncan	Julie A. Peper
Vincent M. Kane	William M. Pollock
John C. Lloyd

ASB Денсаулық сақтау комитеті

Robert G. Cosway, төраға


David Axene	Nancy F. Nelson
John C. Lloyd	Donna Novak
Cynthia Miller	Ross A. Winkelman

Актуарлық стандарттар жөніндегі кеңес

Robert G. Meilander, төраға


Albert J. Beer	Thomas D. Levy
Alan D. Ford	Patricia E. Matson
Patrick J. Grannan	James J. Murphy
Stephen G. Kellison	James F. Verlautz

Актуарлық стандарттар жөніндегі кеңес (ASB) актуарлық практика стандарттарын белгілейді әрі жетілдіреді. Осы актуарлық практика стандарттары (ASOP) актуарий актуарлық тапсырманы орындау кезінде нені есепке алуға, құжаттауға және ашуға тиіс екенін айқындайды. ASB мақсаты — АҚШ үшін тиісті практика стандарттарын белгілеу.

АКТУАРЛЫҚ ПРАКТИКА СТАНДАРТЫ № 45

ДЕНСАУЛЫҚ ЖАҒДАЙЫНА НЕГІЗДЕЛГЕН ТӘУЕКЕЛДІ ТҮЗЕТУ ӘДІСТЕМЕЛЕРІН ҚОЛДАНУ

ПРАКТИКА СТАНДАРТЫ

1-бөлім. Мақсаты, қолданылу аясы, сілтемелер және күшіне ену күні

1.1 Мақсаты. Осы актуарлық практика стандарты (ASOP) денсаулық жағдайындағы айырмашылықтардан туындайтын денсаулық сақтау ресурстарын салыстырмалы пайдаланудағы айырмашылықтарды сандық бағалау үшін денсаулық жағдайына негізделген тәуекелді түзету әдістемелерін қолданатын актуарийлерге арналған басшылыққа алынатын нұсқаулар береді.

1.2 Қолданылу аясы. Осы стандарт денсаулық жағдайына негізделген коммерциялық, жалпыға қолжетімді немесе өзге де тәуекелді түзету модельдерін не бағдарламалық өнімдерін пайдалана отырып, ұйымдар, халық жиынтықтары, бағдарламалар және уақыт кезеңдері арасындағы аурушаңдық айырмашылықтарын сандық бағалауды орындайтын актуарийлерге қолданылады. Ол денсаулық жағдайына негізделген тәуекелді түзету модельдерін жобалайтын актуарийлерге қолданылмайды. Тәуекелді жіктеу жүйелерін жобалауға, тексеруге немесе өзгертуге қатысты кәсіби қызметтер көрсететін актуарийлер «Тәуекелді жіктеу (барлық практика салалары үшін)» атты Актуарлық практика стандарты № 12-ні (ASOP No. 12, Risk Classification (for All Practice Areas)) басшылыққа алуға тиіс.

Егер актуарий қолданылатын құқықты (заңдарды, заңға тәуелді актілерді және өзге де заңдық міндетті актілерді) сақтау мақсатында не өзі тиісті деп санайтын кез келген өзге де себеппен осы стандартта баяндалған басшылыққа алынатын нұсқаулардан ауытқыса, актуарий 4-бөлімге жүгінуге тиіс.

1.3 Сілтемелер. Егер осы стандарт өзге құжаттардың ережелеріне сілтеме жасаса, мұндай сілтеме көрсетілген құжаттарды болашақтағы ықтимал өзгерістерін немесе қайта қаралуын, сондай-ақ оларды қандай атаумен болмасын алмастыратын кез келген актілерді ескере отырып қамтиды. Егер өзгертілген немесе қайта қаралған құжат бастапқыда көрсетілген құжаттан елеулі түрде ерекшеленсе, актуарий осы стандарттың басшылыққа алынатын нұсқауларын олар қолданылатын және орынды болатын шамада есепке алуға тиіс.

1.4 Күшіне ену күні. Осы стандарт 2012 жылдың 1 шілдесінде немесе осы күннен кейін көрсетілген денсаулық жағдайына негізделген тәуекелді түзету әдістемелерін пайдаланатын кез келген кәсіби қызметтерге қолданылады.

2-бөлім. Анықтамалар

2.1 Жабудан шығару (carve-out). Қаралып отырған бағдарламамен жабылмайтын не өзге өтемақы тетігінің, мысалы капитацияның шеңберінде жабылатын медициналық қызмет немесе жағдай. Психикалық денсаулықты қорғау жөніндегі қызметтер кең таралған жабудан шығару болып табылады.

2.2 Кодтау. Ақпаратты (мысалы, диагноздар немесе көрсетілген қызметтер туралы) өтінім нысандарында (claims forms) тіркеу және ұсыну процесі.

2.3 Жағдай санаты. Денсаулық сақтау ресурстарын пайдаланудың ұқсас күтілетін көрсеткіштері немесе ұқсас клиникалық сипаттамалары бар медициналық жағдайларды топтастыру.

2.4 Сенімділік. Актуарий деректердің белгілі бір жиынтығына осы қолданыста телитін болжам жасау құндылығының өлшемі (мұндағы «болжам жасайтын» термині болашақты болжау мағынасында емес, статистикалық мағынада қолданылады).

2.5 Диагностикалық қызметтер. Медициналық жағдайдың бар-жоғын анықтау үшін көрсетілетін қызметтер (мысалы, зертханалық немесе радиологиялық). Бұл қызметтердің көрсетілуінің өзі жағдайдың бар екенін айғақтамайды, дегенмен зерттеу нәтижесі оның бар екенін көрсетуі мүмкін.

2.6 Бағалау кезеңі. Тәуекелді түзету әдістемесі аурушаңдық айырмашылықтарын сандық бағалауды орындайтын кезең.

2.7 Сарапшы. Қаралып отырған мәселе бойынша қорытынды шығаруға білімі, дағдылары, тәжірибесі, дайындығы немесе білімі арқасында біліктілігі бар тұлға.

2.8 Денсаулық жағдайына негізделген. Медициналық шығыстар туралы өтінімдерді (healthcare claims), дәріханалық шығыстар туралы өтінімдерді (pharmacy claims), зертханалық зерттеулер нәтижелерін, денсаулыққа төнетін тәуекелдерді бағалауды (health risk appraisal) немесе бар жағдайларға не емдеуге негізделген өзге де деректерді, сондай-ақ жас пен жыныс сияқты демографиялық ақпаратты пайдалану.

2.9 Аурушаңдық. Медициналық жағдайдың немесе жағдайлар тобының туындау жиілігі не мұндай жағдаймен немесе жағдайлар тобымен байланысты ресурстарды пайдалану.

2.10 Бағдарлама. Коммерциялық және жұмыс беруші демеушілік ететін медициналық сақтандыруды, жұмыс берушінің қызметкерлерді өзі қаржыландыратын медициналық сақтандыруын және Medicaid пен Medicare сияқты мемлекет демеушілік ететін медициналық сақтандыруды қоса алғанда, бірақ онымен шектелмей, медициналық сақтандыру төлемдерінің бағдарламалары.

2.11 Қайта калибрлеу. Тәуекелді түзету моделін, әдетте тәуекел салмақтық коэффициенттерін өзгерту процесі. Қайта калибрлеу тәуекелді түзету моделін ол қолданылатын халық жиынтығына, деректерге және өзге де жоба сипаттамаларына көбірек сәйкес келтіру үшін жиі пайдаланылады.

2.12 Тәуекелді түзету. Күтілетін ресурстарды пайдалану негізінде салыстырмалы тәуекел факторлары жекелеген тұлғаларға немесе топтарға телінетін және осы факторлар есепке алынып, қолданылатын процесс.

2.13 Тәуекел салмақтық коэффициенті. Әрбір жағдай санатына телінетін, осы жағдай санатының жекелеген тұлғаның ресурстарды бағалаушы пайдалануына күтілетін үлесін көрсететін мән.

3-бөлім. Мәселелерді талдау және ұсынылатын практикалар

3.1 Модельді таңдау және енгізу. Актуарий төменде санамаланған аспектілерді ескере отырып, актуарийдің кәсіби пайымдауына сүйеніп, тәуекелді түзетудің тиісті моделі мен енгізу әдістемесін таңдауға тиіс.

3.1.1 Болжамды пайдалану. Актуарий модельдің актуарий өлшеуге ұмтылатын нәрсені бағалау үшін әзірленген дәрежесін есепке алуға тиіс. Мысалы, модель жиынтық рұқсат етілген шығындардың (total allowed costs) айырмашылықтарын бағалау үшін әзірленген болуы мүмкін, ал актуарий жоғары франшизасы бар жоспар үшін төленген шығындардағы (paid costs) айырмашылықтарды не дәріханалық қызметтер сияқты жеке қызмет санаты бойынша рұқсат етілген шығындардағы айырмашылықтарды өлшеуге немесе болжауға ұмтылуы мүмкін.

3.1.2 Бағдарламаға әсері. Актуарий тәуекелді түзету жүйесі оған салынған ынталандырулар салдарынан мінез-құлықта өзгерістер тудыруы мүмкін екенін есепке алуға тиіс. Мысалы, тәуекелді түзету медициналық сақтандыру жоспарына немесе медициналық қызмет көрсетушіге төлемдерді айқындау кезінде пайдаланылғанда, медициналық сақтандыру жоспарының шығындарын немесе медициналық қызмет көрсетушінің бұрынғы тарифтерін тәуекелді түзету айнымалысы ретінде енгізу орынсыз болуы мүмкін.

3.1.3 Модель нұсқасы. Модельдер жиі жаңартылатындықтан, актуарий пайдаланылатын нақты модель нұсқасын есепке алуға тиіс. Егер актуарий бұрын қолданылған модельдің жаңа нұсқасын пайдаланса, актуарий модельдегі өзгерістердің елеулілігін есепке алуға тиіс. Егер алдыңғы нұсқамен салыстырғандағы өзгерістердің сипаттамасы қолжетімсіз болса, актуарий модельдің әртүрлі нұсқаларын пайдалану кезінде алынған нәтижелерді салыстыру мүмкіндігін қарастыруға тиіс.

3.1.4 Жиынтық пен бағдарлама. Актуарий модель қолданылатын халық жиынтығы мен бағдарламаның модельді әзірлеу кезінде пайдаланылғандарымен жеткілікті шамада үйлесетінін есепке алуға тиіс. Мысалы, кейбір модельдер коммерциялық жиынтық пен бағдарламаға арналған, ал басқалары Medicare немесе Medicaid үшін арналған. Сонымен қатар, кейбір Medicaid бағдарламалары медициналық сақтандыру жоспарының тәуекеліне жатқызылатын қызметтер тізбесінен дәріханалық қызметтер мен психикалық денсаулықты қорғау жөніндегі қызметтер сияқты жабудан шығаруларды (carve-outs) алып тастайды.

3.1.5 Деректерді жинау, өлшеу және бағалау мерзімдері. Әдетте модельді әзірлеу мен оны қолдану арасында мерзімдер бойынша кем дегенде шамалы айырмашылықтар болады. Актуарий оқиғалардың туындау кезеңі (incurral period), бағалау кезеңі және өтінімдерді қосымша реттеу кезеңі (claims run-out period) сияқты мерзімдерге байланысты мәселелерге қатысты модельді қолдану мен оны әзірлеу арасындағы айырмашылықтардың әсерін есепке алуға тиіс.

3.1.6 Ашықтық. Актуарий болжамды пайдалану үшін тиісті болатын ашықтық деңгейін және модель мұндай ашықтық деңгейін қамтамасыз ететінін есепке алуға тиіс. Мысалы, кейбір коммерциялық қолжетімді модельдер тәуекел салмақтық коэффициенттерін жариялауға жол бермейді.

3.1.7 Болжам жасау қабілеті. Актуарий модельдің болжам жасау қабілетін, сондай-ақ кеңінен пайдаланылатын және жарияланатын болжам жасау тиімділігінің әртүрлі көрсеткіштерінің сипаттамаларын есепке алуға тиіс.

3.1.8 Сарапшы мәліметтерін пайдалану. Тәуекелді түзету модельдері актуарийдің құзыреттілік аясынан тыс болуы мүмкін мамандандырылған білімдерді қамтуы мүмкін. Актуарий өзі сүйенетін мәліметтер тиесілі тұлғаның немесе тұлғалардың тәуекелді түзету саласындағы сарапшылар екенін есепке алуға тиіс әрі актуарий модельдің тәуекелді түзету модельдері саласындағы сарапшылармен қандай шамада тексерілгенін немесе олардың қорытындысының нысанасы болғанын түсінуге тиіс.

3.1.9 Практикалық пайымдаулар. Актуарий модельдің құнын, актуарийдің және өзге де мүдделі тараптардың модель туралы хабардарлығын, сондай-ақ оның қолжетімділігін қоса алғанда, сол немесе өзге де модель мен әдістемеге байланысты практикалық шектеулер мен мәселелерді есепке алуға тиіс.

3.2 Кіріс деректері. Тәуекелді түзетуді қолдану кезінде пайдаланылатын кіріс деректерінің түрі модельді әзірлеу кезінде пайдаланылған деректер түрімен жеткілікті шамада үйлесуге тиіс. Сонымен қатар, кіріс деректерінің түрі ұйымдар, халық жиынтықтары және уақыт кезеңдері арасында жеткілікті шамада үйлесуге тиіс. Егер мұндай үйлесімдік мүмкін болмаса, актуарий осы деректер мен таңдалған модельдің үйлесімі неліктен пайдаланылғанын, сондай-ақ деректер шектеулерін есепке алу үшін деректерге, модельге немесе әдістемеге енгізілген кез келген түзетулерді құжаттауға тиіс. Егер модельді әзірлеу немесе қолдану үшін пайдаланылған кіріс деректерінің сапасы мен түрі туралы жеткілікті ақпарат қолжетімсіз болса, актуарий модельді пайдаланудың тиісті болатынын қарастыруға тиіс. Кіріс деректерінің үйлесімдігін бағалау кезінде актуарий мыналарды есепке алуға тиіс:

3.2.1 Медициналық қызмет көрсетушілермен жасалатын шарттар. Актуарий медициналық қызмет көрсетушілермен жасалатын шарттардағы айырмашылықтарды және осы айырмашылықтардың тәуекелді түзету нәтижелеріне ықтимал әсерін есепке алуға тиіс. Мысалы, бір ұйым «қызмет үшін ақы төлеу» (fee for service) қағидаты бойынша, ал екіншісі — капитация қағидаты бойынша төлеуді жүзеге асыруы мүмкін. Бұл аурушаңдықтан емес, деректер сапасынан туындайтын тәуекелді түзету нәтижелеріндегі елеулі айырмашылықтарды тудыруы мүмкін.

3.2.2 Диагностикалық қызметтер. Актуарий модельдің диагностикалық қызметтерді қалай өңдейтінін және осы қызметтер бойынша деректерді модельге енгізілетін деректерге қосу керектігін айқындауға тиіс.

3.2.3 Кодтау және деректерге қатысты өзге мәселелер. Тәуекелді түзету моделінің нәтижелеріне диагноз кодтарының немесе кодталған қызметтердің дәлдігі мен толықтығы әсер ететіндіктен, актуарий ұйымдар мен уақыт кезеңдері арасындағы кодтаудың дәлдігі мен толықтығындағы айырмашылықтардың әсерін есепке алуға тиіс. Осы стандарт актуарийден өлшенген аурушаңдық айырмашылықтарының кодтаудан немесе деректерге қатысты өзге мәселелерден туындаған үлесін және аурушаңдықтағы нақты айырмашылықтардан туындаған үлесін сандық бағалауды талап етпейді. Сонымен бірге, актуарий кодтаудың, деректердің толық еместігінің және деректерге қатысты өзге мәселелердің нәтижелерге қалай әсер етуі мүмкін екенін есепке алуға және тәуекелді түзету процесінің түзетулері тиісті болатынын қарастыруға тиіс. Түзетулер кезең-кезеңмен енгізуді (phase-in), баламалы модельдерді пайдалануды және уақыт ішінде немесе ұйымдар арасында кодтаудағы өзгерістерге түзетуді қамтуы мүмкін.

3.3 Бағдарламаның ерекшеліктері. Тәуекелді түзету пайдаланылатын бағдарламаның ерекшеліктерін есепке алу қажет. Мысалы, қайта сақтандырудың болуы жоғары шығынды тұлғалардың әсеріне ықпал етуі мүмкін, не бағдарлама кейбір қызметтерді медициналық сақтандыру жоспарларының немесе медициналық қызмет көрсетушілердің тәуекеліне жатқызылатын шығындардан алып тастауы (carve out) мүмкін.

3.4 Деректері шектеулі тұлғаларға тәуекел балдарын беру. Актуарий тұлғаны тәуекелді түзету талдауына қосу үшін қажетті ең аз өлшемшарттарды, мысалы оқиғалардың туындау кезеңі ішінде қатысу құқығының (eligibility) ең аз ай санын есепке алуға тиіс. Осы ең аз өлшемшарттар сақталмаған жағдайларда, актуарий қолданылуға тиіс тиісті аурушаңдық көрсеткішін айқындауға тиіс. Мұндай тұлғалармен жұмыс істеу тәсілдері жас/жыныс факторын телуді, баға алған тұлғаларға орташа тәуекел балын телуді не оларды талдаудан алып тастап, бір мезгілде нәтижелерді тегістеуді (dampening) қоса алғанда, бірақ онымен шектелмей қамтиды.

3.5 Модель мен әдістеме шектеулерін есепке алу. Тәуекелді түзету нәтижелерін енгізу кезінде актуарий деректерге, модельге немесе бағдарламаның негізге алынатын қағидаттарына байланысты кез келген шектеулерді есепке алуға тиіс. Актуарий мұндай шектеулер салдарынан тәуекелді түзету нәтижелерін оларды қолданғанға дейін өзгерту керектігін айқындауы мүмкін.

Тәуекелді түзету моделін ол бастапқыда әзірленбеген халық жиынтығы үшін пайдалану кезінде актуарий қайта калибрлеу және жағдай санаттарын не демографиялық санаттарды топтастыру сияқты тиісті түзетулерді қарастыруға тиіс.

3.6 Қайта калибрлеу. Актуарий қол жетімді ресурстар, нәтижелердегі күтілетін өзгерістердің елеулілігі, модельдің түзетілмеген тәуекел салмақтық коэффициенттерінің тиісті сипаты, модель қамтамасыз ететін ашықтық деңгейі және қайта калибрлеуге қолжетімді деректер шектеулері тұрғысынан қайта калибрлеудің қажеттілігі мен артықшылықтарын есепке алуға тиіс.

Модельге өзгерістер енгізгенге дейін актуарий нақты жағдай санаттары бойынша деректер мен бақылаулардың сенімділігін есепке алуға тиіс. Актуарий жағдайлар топтастырулары немесе өзге де топтастырулар үшін салыстырмалы салмақтық коэффициенттерге енгізілетін кез келген өзгерістердің негізділігі мен салдарын есепке алуға тиіс.

3.7 Өзге тарифтеу айнымалыларымен үйлесімде қолдану. Тәуекелді түзету жас немесе жыныс, сала немесе аумақ сияқты өзге тарифтеу айнымалыларымен үйлесімде пайдаланылғанда, актуарий осы айнымалылар тәуекелді түзету моделімен бұрыннан есепке алынған аурушаңдық айырмашылықтарын көрсететінін есепке алуға және тиісті өзгерістер енгізуге тиіс.

3.8 Бюджеттік немесе құндық бейтараптық. Тәуекелді түзетуді қолданудың мақсаттарының бірі жалпы бюджетті немесе шығындарды ұлғайтпай не азайтпай қаражатты қайта бөлу болуы мүмкін. Бұл жағдайда актуарий тарихи және болжамды уақыт кезеңдері арасында тәуекелді түзетуге ұшырайтын топтың құрамындағы өзгерістерді, кодтау мен деректер сапасындағы өзгерістерді, бағдарламадағы өзгерістерді және жалпы нәтижелерге елеулі әсер етуі мүмкін кез келген өзге де өзгерістерді есепке алуға тиіс.

4-бөлім. Хабарламалар және ақпаратты ашу

4.1 Актуарлық хабарламалар. Осы стандарт шеңберінде актуарлық хабарламаларды шығару кезінде актуарий «Актуарлық хабарламалар» атты Актуарлық практика стандарты № 41-ге (ASOP No. 41, Actuarial Communications) жүгінуге тиіс.

4.2 Ақпаратты ашу. Актуарий актуарлық хабарламаға, қолданылатын жағдайларда, мыналарды қосуға тиіс:

a. егер қандай да бір елеулі допущение немесе әдіс қолданылатын құқықпен (заңдармен, заңға тәуелді актілермен және өзге де заңдық міндетті актілермен) ұйғарылған болса, Актуарлық практика стандарты № 41-дің 4.2-тармағында көзделген ашу;

b. егер актуарий өзге дереккөздердің мәліметтерін пайдаланғанын мәлімдеп, сол арқылы актуарийден өзге тарап таңдаған кез келген елеулі допущение немесе әдіс үшін жауапкершілікті өзінен алып тастаса, Актуарлық практика стандарты № 41-дің 4.3-тармағында көзделген ашу; және

c. егер актуарийдің кәсіби пайымдауы бойынша актуарий өзгеше түрде осы стандарттың басшылыққа алынатын нұсқауларынан елеулі түрде ауытқыса, Актуарлық практика стандарты № 41-дің 4.4-тармағында көзделген ашу.

1-қосымша — Алғышарттар және ағымдағы практикалар

Тәуекелді түзету медициналық сақтандыру нарығындағы қуатты құрал болып табылады. Тәуекелді түзету құралдары (risk adjusters) медициналық сақтандыру бағдарламаларына әртүрлі топтардағы қатысушылардың аурушаңдығын өлшеуге және қатысушы медициналық сақтандыру жоспарларының қызметтеріне әділ ақы төлеуге мүмкіндік береді. Өз кезегінде, медициналық сақтандыру жоспарлары өздерін қолайсыз іріктеуден (adverse selection) жақсырақ қорғай алады әрі барлығынан көрінетіндей, нарықта қалу ықтималдығы жоғары болады. Бұл, өз кезегінде, бәсекелестікті арттырады және тұтынушылар үшін таңдауды кеңейтеді.

Тәуекелді түзету құралдары медициналық сақтандыру жоспарларын андеррайтинг пен тарифтеу үшін де пайдалы құрал ұсынады. Олар медициналық сақтандыру жоспарларына қазіргі уақытта сақтандырып отырған қатысушылар мен топтар бойынша болашақ шығындарды дәлірек бағалауға мүмкіндік береді.

Ақыр соңында, тәуекелді түзету құралдары адамдарды клиникалық тұрғыдан маңызды санаттар бойынша топтастыруға дайын, біркелкі құрал ұсынады. Мұндай санаттау трендтерді жақсырақ өлшеуге, медициналық көмекті басқаруға және оның нәтижелерін өлшеуге мүмкіндік береді. Тәуекелді түзету құрылымы, қызметтерді санаттар бойынша пайдаланудың эталондық көрсеткіштеріне (benchmarks) ұқсас, сақтандыру компаниясының әртүрлі бөлімшелері арасында есептілік пен хабарламаларда келісімділік жасайды. Мысалы, медициналық менеджмент жөніндегі мамандар, актуарийлер және қаржы мамандары өздерінің медициналық көмекті басқару бағдарламаларының әсерін өлшей алады.

Тәуекелді түзету Medicare Advantage, штаттардың Medicaid бағдарламалары және денсаулық сақтау реформасының бағдарламаларын қоса алғанда, мемлекеттік бағдарламаларда кеңінен пайдаланылады. Сонымен қатар, ол медициналық қызмет көрсетушілердің қызметтеріне ақы төлеу кезінде, медициналық менеджментте, жұмыс берушінің көп нұсқалы жарналарын белгілеу кезінде (employer multi-option contribution setting) және аурушаңдықты объективті бағалауды талап ететін көптеген өзге де қолданыстарда пайдаланылады.

Актуарийлер әдетте коммерциялық жеткізушілер әзірлеген модельдерді не CDPS, MedicaidRx немесе CMS ұйымының HCC модельдері сияқты жалпыға қолжетімді модельдерді пайдаланады. Параллель (concurrent) модельдер әдетте оқиғалардың туындау кезеңі мен өлшеу кезеңі сәйкес келгенде аурушаңдықты өлшеу үшін пайдаланылады, ал перспективалық (prospective) модельдер әдетте бағалау кезеңі оқиғалардың туындау кезеңінен кейін келсе пайдаланылады.

Параллель модельдер тарихи шығындарды талдау үшін пайдаланылады. Параллель модельдер ресурстарды салыстырмалы пайдалануды бағалау үшін және медициналық қызмет көрсетушілерге көрсетілген қызметтер үшін сыйақыны айқындау үшін пайдаланылуы мүмкін, өйткені олар денсаулық жағдайы әртүрлі қатысушылар бойынша шығындарды нормалайды. Әдетте параллель модельдер қатысушылардың өткен жылы жүгінген жағдайларын ескере отырып, олар бойынша шығындар қандай болуға тиіс болғаны туралы баға береді. Перспективалық модельдер қатысушылар тобы бойынша болашақ шығындарды бағалау үшін пайдаланылады.

Төменде тәуекелді бағалаудың (risk assessment) — жекелеген тұлға немесе халық жиынтығы деңгейіндегі тәуекелді бағалаудың, нәтижесінде тәуекел балдары алынатын — және тәуекелді түзетудің (risk adjustment) — әртүрлі тұлғалар немесе халық жиынтықтары арасында өтемақыны бөлу не шығындарды жатқызу үшін тәуекел балдарын пайдаланудың мысалдары келтірілген. Төменде келтірілген тәуекелді бағалау мысалдары (1 және 2-мысалдар) Америка актуарийлер академиясының 2010 жылдың мамырындағы «Тәуекелді бағалау және тәуекелді түзету» (Risk Assessment and Risk Adjustment) атты ақпараттық анықтамасынан (Issue Brief) алынған. Бұл мысалдар 32 жастағы екі түрлі ер адам үшін тәуекел балы олардың медициналық өтінімдер тарихы негізінде қалай есептелетінін көрсетеді. (Бұл иллюстрациялық мысал; барлық тәуекелді түзету модельдерінде мұндай аддитивтік схема пайдаланылмайды.)

1-мысал. John Smith, 32 жаста, өтінімдер тарихында диабет, астма/ХОБЛ диагноздары және дерматологиялық диагноздар бар.

Тәуекел маркері	Тәуекел салмақтық коэффициенті
Ер адам, 32 жаста	0,22
Елеулі қосалқы аурулары бар диабет	1,32
Астма/ХОБЛ	0,96
Шығыны төмен дерматология	0,30
Қорытынды тәуекел балы	2,80

Жоғарыдағы кестедегі «Қорытынды тәуекел балы» кестеде көрсетілген демографиялық салмақтық коэффициенттер мен жағдайлар салмақтық коэффициенттерінің сомасына тең. Әдетте тәуекел балдары 1,0-ге қатысты түрде көрсетіледі, мұнда 1,0 бүкіл халық жиынтығы бойынша орташа күтілетін тәуекел балына тең. Бұл мысалда John Smith-ке кететін шығындар орташа қатысушыға кететін шығындардан 2,8 есе көп болады деп күтіледі.

2-мысал. Mark Johnson, 32 жаста, қатысу құқығы тарихы бар, бірақ өтінімдері жоқ.

Тәуекел маркері	Тәуекел салмақтық коэффициенті
Ер адам, 32 жаста	0,22
Қорытынды тәуекел балы	0,22

Бұл мысалда қорытынды тәуекел балы тек демографиялық тәуекел салмақтық коэффициентіне тең әрі John Smith үшін қорытынды тәуекел балынан едәуір төмен. Тәуекелді түзету факторларын пайдалана отырып бағаланған шығындар арақатынасы 0,22 / 2,80 немесе 0,079 құрайды. Демек, Mark Johnson-ға кететін шығындар John Smith-ке кететін шығындардың 7,9 %-ын және орташа қатысушыға кететін шығындардың 22 %-ын құрайды деп күтіледі.

Тәуекел балдары тұлғалар топтары үшін агрегатталуы мүмкін. Келесі мысал Массачусетс медициналық сақтандыру коннекторы (Massachusetts Health Insurance Connector, биржа/Exchange) үшін тәуекелді түзету процесі шеңберінде салыстырмалы тәуекел балдарын қолдануды көрсетеді. Бұл мысал Ian Duncan-ның «Healthcare Risk Adjustment and Predictive Modeling» (Actex Publications, 2011) еңбегінен алынған. Бұл мысалда капитациялық мөлшерлемедегі өтінімдер құнының үлесі бір қатысушыға айына (PMPM) 393,67 АҚШ долл. құрады, мұнда жоспар түрінің орташа факторы 1,0, орташа географиялық фактор 1,0 және орташа тәуекел факторы 1,0.

Жалпы түзету факторын есептеу мысалы

Қатысушы	Жоспар түрі	Аймақ	Жасы	Жынысы	Жоспар түрі (a)	Географиялық (b)	Тәуекел (c)	Барлығы (a)×(b)×(c)
001	I	Солтүстік	27	Ә	1,0619	0,9468	0,8694	0,8741
002*	I	Солтүстік	22	Ә	1,0619	0,9468	0,9970	1,0024
003	II	Солтүстік	35	Е	0,9461	0,9468	0,9108	0,8159
004*	II	Орталық	44	Ә	0,9461	1,1589	1,0350	1,1348
005	III	Орталық	54	Е	0,8909	1,1589	1,2533	1,2941
Орташа								1,0242

* 002 және 004 қатысушыларының тарихи тәжірибе кезеңі ішінде жеті немесе одан көп ай тәжірибесі болды. Демек, оларға жас/жыныс бойынша тәуекел факторы емес, жағдайға негізделген тәуекел факторы телінеді.

Географиялық тәуекел мен жоспар түрінің тәуекеліне түзетілген салыстырмалы тәуекел факторы базалық тәуекел сыйлықақысына қолданылады және әкімшілік үстеме (32,00 АҚШ долл.) қосылады:

393,67 × 1,0242 + 32,00 = 435,20.

Осы медициналық сақтандыру жоспарына бір қатысушыға айына (PMPM) 435,20 АҚШ долл. төленеді.

2-қосымша — Талқылауға арналған жобаға түсініктемелер және оларға жауаптар

Осы «Денсаулық жағдайына негізделген тәуекелді түзету әдістемелерін қолдану» стандартының талқылауға арналған жобасы 2011 жылдың сәуірінде, түсініктемелерді ұсынудың соңғы мерзімі 2011 жылдың 31 шілдесі белгіленіп жарияланды. Кейбіреулері бірнеше түсініктеме берушінің атынан, мысалы фирмалардың немесе комитеттердің атынан ұсынылған он түсініктеме хаты алынды. Осы қосымшаның мақсаттары үшін «түсініктеме беруші» термині нақты түсініктеме хатына байланысты бірнеше тұлғаға қатысты болуы мүмкін. Актуарлық стандарттар жөніндегі кеңестің Денсаулық сақтау комитетінің Денсаулық сақтаудағы тәуекелді түзету жөніндегі мақсатты тобы алынған барлық түсініктемелерді мұқият қарап шықты, ал Денсаулық сақтау комитеті мен ASB Мақсатты топ ұсынған өзгерістерді тексерді (және орынды болған жерде өзгертті).

Төменде түсініктеме хаттарында қамтылған елеулі мәселелер мен ескертулердің және оларға жауаптардың жинақталған баяндамасы келтіріледі.

2-қосымшадағы «рецензенттер» (reviewers) термині Мақсатты топты, Денсаулық сақтау комитетін және ASB-ні қамтиды. Сонымен қатар, өзгеше көрсетілмесе, 2-қосымшада пайдаланылатын бөлімдердің нөмірлері мен атаулары осы түпкілікті редакциядағыларға қатысты.

ЖАЛПЫ ТҮСІНІКТЕМЕЛЕР

Түсініктеме. Бір түсініктеме беруші стандарт актуарий тәуекелді түзету әдістерін пайдалана отырып талдау жүргізу үшін иеленуге тиіс базалық білімдерді сипаттауы керек деп мәлімдеді.

Жауап. Актуарлық практика стандарттары біліктілік талаптарын қамтымайды. Рецензенттер түсініктеме берушіні Кәсіби мінез-құлық кодексінің 2-Принципіне (Precept 2) және Америка актуарийлер академиясы жариялаған АҚШ Біліктілік стандарттарына (U.S. Qualification Standards) жүгіндіреді.

Түсініктеме. Бірнеше түсініктеме беруші стандарт көбірек басшылыққа алынатын нұсқаулар қамтуы керек деп мәлімдеп, олардың пікірінше, нұсқаулар берілуге тиіс нақты салаларды атап өтті. Көптеген жағдайларда түсініктеме берушілер техникалық егжей-тегжейлер мен мысалдарды қоса алғанда, көбірек нақтылық қосуды ұсынды. Сонымен қатар, бір түсініктеме беруші стандарт мазмұнды практика стандарттарын қамтымайды, тек пайымдаулар тізбесін ғана қамтиды деп мәлімдеді.

Жауап. Рецензенттер стандарт жеткілікті басшылыққа алынатын нұсқаулар қамтиды деп есептейді. Қосымша егжей-тегжейлер практикалық жазба (practice note) немесе оқулық үшін орынды болуы мүмкін еді. Рецензенттер төменде талқыланатындай, модельдердің мерзімдеріне байланысты нақты мәселелерге қатысты қосымша басшылыққа алынатын нұсқаулар қосты.

Түсініктеме. Бірнеше түсініктеме беруші стандарт анықтамалық материалдар тізбесін қамтуы керек деп мәлімдеді.

Жауап. Рецензенттер осы стандарт үшін анықтамалық материалдар тізбесін келтіру орынсыз деп есептейді, өйткені осы саладағы материалдар тез ескіруі мүмкін. Осыған байланысты стандартқа өзгерістер енгізілмеді.

Түсініктеме. Бір түсініктеме беруші стандартта қамтылған пайымдаулардың көбі, әсіресе нақты жұмыс берушіге тән медициналық сақтандыру жоспарларын талдау үшін, практикалық тұрғыдан жүзеге асырылмайтын немесе мәнді емес деп мәлімдеді. Түсініктеме беруші стандарт практикалық пайымдауларды қысқаша атап өтетінін, бірақ стандарт қолданылмайтын мысалдарды құжаттауды сұрады.

Жауап. Рецензенттер стандарттың қолданылу аясы анық айқындалған және 3.1.9 «Практикалық пайымдаулар» тармағы практикалық пайымдауларға жеткілікті салмақ беретін деп есептейді. Осыған байланысты стандартқа өзгерістер енгізілмеді.

Түсініктеме. Бір түсініктеме беруші белгісіздік туралы бөлім қосуды ұсынды.

Жауап. Рецензенттер 3.1.7 «Болжам жасау қабілеті» тармағы актуарийден модельдің болжам жасау қабілетін есепке алуды талап ететінін, ал «Актуарлық хабарламалар» атты Актуарлық практика стандарты № 41 актуарийден белгісіздікке байланысты кез келген сақтық ескертулері туралы хабарлауды талап ететінін атап өтеді. Осыған байланысты стандартқа өзгерістер енгізілмеді.

Түсініктеме. Бірнеше түсініктеме беруші бірнеше бөлімде қосымша мысалдар қосуды ұсынды.

Жауап. Рецензенттер келтірілген мысалдар жеткілікті деп есептейді әрі 1-қосымшадағы материал қосымша алғышарттар беру үшін кеңейтілгенін атап өтеді.

Түсініктеме. Бір түсініктеме беруші актуарийлерден болжамды пайдаланушыларды тәуекелді түзетудің мақсаты, қол жетімді модельдер, оларды әртүрлі пайдалану, сондай-ақ артықшылықтары мен кемшіліктері жөнінде ағартуды талап ету керек деп мәлімдеді.

Жауап. Рецензенттер Актуарлық практика стандарты № 41 хабарламалар мәселелері бойынша жеткілікті басшылыққа алынатын нұсқаулар қамтиды деп есептейді. Осыған байланысты стандартқа өзгерістер енгізілмеді.

1-БӨЛІМ. МАҚСАТЫ, ҚОЛДАНЫЛУ АЯСЫ, СІЛТЕМЕЛЕР ЖӘНЕ КҮШІНЕ ЕНУ КҮНІ

1.2 «Қолданылу аясы» тармағы

Түсініктеме. Бір түсініктеме беруші «коммерциялық немесе өзге» деген сөздерге «жалпыға қолжетімді» (publicly available) деген сөздерді қосуды ұсынды.

Жауап. Рецензенттер келісіп, 1.2-тармақтағы тізбеге «жалпыға қолжетімді» деген сөзді қосты.

2-БӨЛІМ. АНЫҚТАМАЛАР

Түсініктеме. Екі түсініктеме беруші деректерді жинау кезеңі (data collection period), бағалау кезеңі (estimation period) және өтінімдерді қосымша реттеу кезеңі (claim run-out period) үшін анықтамалар қосуды ұсынды.

Жауап. Анықтамалар бөліміне бағалау кезеңінің анықтамасы қосылды. 3.1.5-тармақта «деректерді жинау кезеңі» термині «оқиғалардың туындау кезеңі» (incurral period) деп өзгертілді. 1-қосымша мерзімдер мәселелерінің қосымша талқылауын қосу үшін кеңейтілді.

Түсініктеме. Бірнеше түсініктеме беруші перспективалық және параллель модельдерге қатысты анықтамалар мен басшылыққа алынатын нұсқаулар қосуды, сондай-ақ «тәуекелді түзету» (risk adjustment) мен «тәуекелді бағалау» (risk assessment) арасында айырмашылық жасауды ұсынды.

Жауап. Рецензенттер келісіп, осы тақырыптардың талқылауын қосымшаға қосты.

2.8 «Денсаулық жағдайына негізделген» тармағы

Түсініктеме. Бір түсініктеме беруші «денсаулық жағдайына негізделген» анықтамасын дәріханалық шығыстар туралы өтінімдерді (pharmacy claims) арнайы қоса отырып кеңейтуді ұсынды.

Жауап. Рецензенттер дәріханалық шығыстар туралы өтінімдерді мұндай нақты тану анықтаманы түсіну үшін пайдалы болар еді деп есептеп, дәріханалық шығыстар туралы өтінімдерді анықтамаға қосты.

3-БӨЛІМ. МӘСЕЛЕЛЕРДІ ТАЛДАУ ЖӘНЕ ҰСЫНЫЛАТЫН ПРАКТИКАЛАР

Түсініктеме. Бір түсініктеме беруші тәуекелді түзету моделіне және тәуекелді түзету әдістемесіне қатысты терминологияны Қол жетімді медициналық қызмет туралы заң (Affordable Care Act) шеңберіндегі ұсынылатын қағидаларға сәйкес келтіруді ұсынды.

Жауап. Рецензенттер пайдаланылатын терминдерді тиісті деп есептейді. Әртүрлі актуарлық практика стандарттарындағы терминология кейде нормативтік актілерде пайдаланылатыннан өзгеше болады. Актуарлық практика стандарттары, әдетте, жаңа заңдар мен заңға тәуелді актілер ұсынылып, қабылданып, өзгертілген сайын оларды қайта қарау талап етілмейтіндей етіп әзірленеді. Осыған байланысты стандартқа өзгерістер енгізілмеді.

3.1.1 «Болжамды пайдалану» тармағы

Түсініктеме. Бір түсініктеме беруші 3.1.1-тармақ «иә» немесе «жоқ» деген жауапты болжайтын деп түсіндірілуі мүмкін, ал неғұрлым тән жағдай жақындық дәрежесін немесе спектрін болжайды деп пайымдады.

Жауап. Рецензенттер келісіп, «болатынын» (whether) деген сөзді «болатын дәрежесін» (the degree to which) деп ауыстырды.

3.1.3 «Модель нұсқасы» тармағы

Түсініктеме. Бір түсініктеме беруші алдыңғы нұсқалармен салыстыру жүргізу талабын сақтау әрдайым мүмкін бола бермейтінін мәлімдеді.

Жауап. Рецензенттер стандарттағы тұжырым тым жоғары стандартты байқаусызда білдіруі мүмкін екенімен келісті. Ақпарат дайын күйде қолжетімсіз болуы мүмкін екенін және актуарий әртүрлі нұсқаларды пайдалану кезінде алынған нәтижелерді салыстыру мүмкіндігін қарастыруға тиіс екенін түсіндіретін қосымша тұжырымдар қосылды.

3.1.7 «Болжам жасау қабілеті» тармағы

Түсініктеме. Бір түсініктеме беруші актуарий болжам жасау қабілетін тұрақты мониторингілеуге кімге жауапкершілік жүктелуі мүмкін екенін есепке алуын ұсынды.

Жауап. Рецензенттер мұндай талапты артық деп есептейді. Осыған байланысты стандартқа өзгерістер енгізілмеді.

3.1.8 «Сарапшы мәліметтерін пайдалану» тармағы

Түсініктеме. Бір түсініктеме беруші мынаған ұқсас тұжырым қосуды ұсынды: «модельдің жекелеген аспектілерін актуарий толық түсінбейтін болса, актуарий қажет болған кезде сыртқы сараптамаға сүйенуді қарастыруға тиіс». Түсініктеме беруші модельді әзірлеу кезінде пайдаланылған клиникалық кіріс деректерін толық түсінбейтін актуарийдің мысалын келтіріп, барлығынан көрінетіндей, актуарий модельді пайдаланғанға дейін мұндай клиникалық кіріс деректері мен аспектілерді түсінуге тиіс деп пайымдады. Басқа түсініктеме беруші сарапшы мәліметтерін пайдалану туралы бөлім ықтимал шамадан тыс ұйғарушы болып табылады деп мәлімдеп, модель әзірлеушісі қайтыс болса, оның сарапшы екенін білу мүмкін болмайтынын атап өтті. Тағы бір түсініктеме беруші осында санамаланғандардың екіншісіне ұқсас алаңдаушылық білдіріп, сарапшының өзінен сарапшы мәліметтерін пайдалану туралы мәлімдеме (reliance statement) қажет болатын-болмайтынын сұрады.

Жауап. Рецензенттер өзге тұлғалардың мәліметтеріне сүйенетін актуарийлер осы тұлғалардың құзыреттілігін бағалай алады деп есептейді. Осы стандарттағы сарапшы мәліметтерін пайдалану туралы тұжырым «Актуарийдің құзыреттілік аясынан тыс модельдерді пайдалану (мүлік сақтандыру және жауапкершілік сақтандыру)» атты Актуарлық практика стандарты № 38-дің (ASOP No. 38, Using Models Outside the Actuary's Area of Expertise (Property and Casualty)) тиісті талаптарымен үйлеседі. Осыған байланысты стандартқа өзгерістер енгізілмеді.

3.2 «Кіріс деректері» тармағы

Түсініктеме. Бір түсініктеме беруші актуарийлердің модельді әзірлеу үшін пайдаланылған кіріс деректеріне қол жеткізе алмауы мүмкін екенін, сондықтан модельді әзірлеу мен оны қолданудың үйлесімдігін бағалай алмайтынын мәлімдеді.

Жауап. Рецензенттер бұл бөлім қосымша нақтылауды және практик актуарийлер үшін көбірек икемділікті қажет етеді деп есептейді. Осы бөлім осы мәселелерді шешу үшін өңделді.

Түсініктеме. Бір түсініктеме беруші актуарийлер модельді әзірлеу үшін пайдаланылған деректерді терең түсінуге және нәсіл немесе табыс сияқты кез келген жасырын айнымалылар туралы хабардар болуға тиіс деп мәлімдеді.

Жауап. Рецензенттер өңделген 3.2-тармақ актуарийге тиісті жауапкершілік деңгейін жүктейді деп есептейді. Осыған байланысты стандартқа өзгерістер енгізілмеді.

Түсініктеме. Бір түсініктеме беруші табыс деңгейі немесе әлеуметтік-экономикалық ақпарат, тұлғалардың өздері хабарлайтын денсаулық жағдайы туралы деректер (денсаулыққа төнетін тәуекелдерді бағалау) және өмір салтына байланысты деректер сияқты өзге де кіріс деректерін қосуды ұсынды.

Жауап. 3.2.1, 3.2.2 және 3.2.3-тармақтар кеңінен пайдаланылатын модельдерде болуы мүмкін нақты деректер мәселелерін қарастырады. Рецензенттер кеңінен қолданыс таппаған айнымалылардың талқылауын қосу стандартты артық қиындатуы мүмкін деп есептейді. Егер мұндай айнымалылар модельде пайдаланылса, стандарт (атап айтқанда, 3.2-тармақ) актуарийден осы айнымалылардың үйлесімдігін, тіпті олар арнайы санамаланбаса да, есепке алуды талап етеді. Осыған байланысты стандартқа өзгерістер енгізілмеді.

3.2.3 «Кодтау және деректерге қатысты өзге мәселелер» тармағы

Түсініктеме. Бір түсініктеме беруші «кодтау» терминін анықтамаларға енгізуді ұсынды.

Жауап. Рецензенттер келісіп, 2.2-тармаққа анықтама қосты.

Түсініктеме. Бір түсініктеме беруші 3.2.2-тармақтың тақырыбына деректерді валидациялауды, сондай-ақ кодтаудағы айырмашылықтарды есепке алуға қатысты қосымша егжей-тегжейлер мен талаптарды қосуды ұсынды.

Жауап. Рецензенттер ұсынылған өзгерістерді артық деп әрі деректер мәселелері де талқыланатын өзге де бөлімдерді қайталауы мүмкін деп есептейді. Осыған байланысты стандартқа өзгерістер енгізілмеді.

3.4 «Деректері шектеулі тұлғаларға тәуекел балдарын беру» тармағы

Түсініктеме. Бір түсініктеме беруші тәжірибесі шектеулі тұлғаларға тәуекел балдарын берудің талқылауы неғұрлым нақты болуын сұрады.

Жауап. Рецензенттер келісіп, «оқиғалардың туындау кезеңі ішінде қатысу құқығының ең аз ай саны сияқты» деген сөздерді қосты.

Түсініктеме. Бір түсініктеме беруші тұлғаларды талдаудан алып тастау нәтижелерді тегістеуге әкелмейді деп пайымдады.

Жауап. Рецензенттер «тиімді түрде» (effectively) деген сөзді алып тастап, «бір мезгілде» (while also) деген сөздерді қосты, өйткені бұл мысалда тұлғаларды алып тастаудың нәтижелерді автоматты түрде тегістейтіні емес, нәтижелерді белсенді тегістеу меңзелген еді.

3.5 «Модель мен әдістеме шектеулерін есепке алу» тармағы

Түсініктеме. Екі түсініктеме беруші, қолданыстағы хабарламалар жөніндегі стандарттар белгілі бір хабарламаларды талап еткенімен, осы стандарт модель мен әдістеме шектеулерін есепке алу үшін түзетулерді қоса алғанда, нақты салаларда талаптарды күшейтуін ұсынды.

Жауап. Рецензенттер Актуарлық практика стандарты № 41-дің 3.6-тармағында талап етілетін құжаттамаға қатысты мынадай ереже қамтылғанын атап өтеді: «Мұндай құжаттама сол практика саласында біліктілігі бар басқа актуарий актуарийдің жұмысының негізділігін бағалай алатындай жеткілікті айқындықпен актуарий пайдаланған деректерді, болжамдарды және әдістерді айқындауға тиіс». Осыған байланысты стандартқа өзгерістер енгізілмеді.

3.6 «Қайта калибрлеу» тармағы

Түсініктеме. Бір түсініктеме беруші актуарий ашықтықтың жетіспеуі салдарынан модельді қайта калибрлеуге қаншалықты қабілетті екенін есепке алуын пайымдады.

Жауап. Рецензенттер ашықтық деңгейі актуарийдің модельді қайта калибрлеу қабілетіне әсер ететінімен келісіп, осы бөлімдегі пайымдаулар тізбесіне ашықтықты қосты.

Түсініктеме. Бір түсініктеме беруші модельді әзірлеу мен оны қолдану арасында сәйкессіздіктер болған кезде актуарийлерді қайта калибрлеу жүргізуге не қайта калибрлеу жүргізілмесе, белгісіздік туралы хабарлауға міндеттеуді ұсынды.

Жауап. Рецензенттер келіспейді әрі стандарт тиісті деңгейдегі тексеру мен хабарлауды талап етеді деп есептейді. Осыған байланысты стандартқа өзгерістер енгізілмеді.

1-ҚОСЫМША — АЛҒЫШАРТТАР ЖӘНЕ АҒЫМДАҒЫ ПРАКТИКАЛАР

Түсініктеме. Бір түсініктеме беруші қосымшаның «Алғышарттар және ағымдағы практикалар» бөлімінде тәуекелді түзету 1970-жылдардан бері медициналық сақтандыру нарығындағы маңызды құрал болып табылады деп көрсетілгенін, ал талқылауға арналған жобаның ілеспе меморандумындағы «Алғышарттар» бөлімі 1980-жылдарға сілтеме жасағанын атап өтті.

Жауап. Рецензенттер дұрыс сілтеме 1970-жылдар екенін атап өтеді.