КПА Актуарлық практика стандарты № 50
«Қолжетімді медициналық сақтандыру туралы заңға (Affordable Care Act) сәйкес ең төмен құнды (Minimum Value) және актуарлық құнды (Actuarial Value) айқындау»
КПА Актуарлық практика стандарты, мынаған негізделген: Actuarial Standard of Practice No. 50 «Determining Minimum Value and Actuarial Value under the Affordable Care Act», Actuarial Standards Board (ASB, АҚШ).
Осы құжат аталған дереккөздің кәсіби аудармасы және Қазақстан Актуарийлер Палатасының (КПА) мақсаттары үшін бейімдемесі болып табылады. Алшақтықтар болған жағдайда КПА бекіткен мәтін ресми болып есептеледі.
Юрисдикция туралы ескертпе. Бастапқы стандарт АҚШ-тың Қолжетімді медициналық сақтандыру туралы заңы (Affordable Care Act, ACA) және оған байланысты федералдық нормативтік актілер шеңберінде актуарлық құнды (AV) және ең төмен құнды (MV) айқындауды реттейді. ACA-ға, АҚШ-тың 1986 жылғы Ішкі кірістер кодексінің (Internal Revenue Code of 1986) бөлімдеріне, АҚШ-тың Денсаулық сақтау және әлеуметтік қызметтер министрлігінің (Health and Human Services, HHS), АҚШ-тың Салық қызметінің (Internal Revenue Service, IRS) нормативтік актілеріне және Американдық актуарийлер академиясына (American Academy of Actuaries) барлық сілтемелер АҚШ дереккөзіне сілтемелер ретінде сақталған. КПА практикасына қатысты тиісті ережелер Қазақстан Республикасының қолданылатын құқығын және КПА талаптарын ескере отырып қолданылады.
Актуарлық практика стандарты № 50
Қолжетімді медициналық сақтандыру туралы заңға (Affordable Care Act) сәйкес ең төмен құнды және актуарлық құнды айқындау
Актуарлық стандарттар жөніндегі кеңестің (ASB) Денсаулық сақтау комитетінің (Health Committee) Актуарлық құн / ең төмен құн жөніндегі мақсатты тобы (Actuarial Value/Minimum Value Task Force) әзірлеген.
Актуарлық стандарттар жөніндегі кеңес (ASB) 2015 жылдың қыркүйегінде қабылдады.
Құжат № 182.
МАЗМҰНЫ
Ілеспе меморандум — iii
АКТУАРЛЫҚ ПРАКТИКА СТАНДАРТЫ
Бөлім 1. Мақсаты, қолданылу аясы, өзара сілтемелер және күшіне ену күні — 1
- 1.1 Мақсаты — 1
- 1.2 Қолданылу аясы — 1
- 1.3 Өзара сілтемелер — 1
- 1.4 Күшіне ену күні — 1
Бөлім 2. Анықтамалар — 1
- 2.1 Актуарлық құн (AV) — 1
- 2.2 Актуарлық құн калькуляторы (AVC) — 2
- 2.3 AVC-AV — 2
- 2.4 Базалық медициналық қызметтер (EHB) — 2
- 2.5 Медициналық сақтандыру жоспары — 2
- 2.6 Ең төмен құнға қойылатын талап (MV) — 2
- 2.7 Ең төмен құн калькуляторы (MVC) — 2
- 2.8 MVC-AV — 2
- 2.9 Стандартты емес жоспар конфигурациялары — 2
Бөлім 3. Мәселелерді талдау және ұсынылатын практикалар — 2
- 3.1 AVC немесе MVC пайдалану — 2
- 3.2 AVC үшін ерекшеліктер — 2
- 3.3 MVC үшін ерекшеліктер — 3
- 3.4 Стандартты емес жоспар конфигурацияларын бағалау — 3
- 3.5 Стандартты емес жоспар конфигурациялары үшін болжамдардың негізділігі — 3
- 3.6 Негізсіз нәтижелер — 3
- 3.7 Құжаттау — 4
Бөлім 4. Хабарламалар және ақпаратты ашу — 4
- 4.1 Актуарлық қорытындылар (сертификаттау) — 4
- 4.2 Өзге хабарламалар және ақпаратты ашу — 5
ҚОСЫМШАЛАР
Қосымша 1 — Алғышарттар және ағымдағы практика — 6
Қосымша 2 — Талқылауға арналған жобаға түсініктемелер және оларға жауаптар — 8
Ілеспе меморандум
2015 жылғы қыркүйек
КІМГЕ: Актуарлық стандарттар жөніндегі кеңестің (ASB) практика стандарттары қолданылатын актуарлық ұйымдардың мүшелеріне және Қолжетімді медициналық сақтандыру туралы заңға (Affordable Care Act) сәйкес ең төмен құнды және актуарлық құнды айқындауға мүдделі өзге де тұлғаларға
КІМНЕН: Актуарлық стандарттар жөніндегі кеңес (ASB)
ТАҚЫРЫП: Актуарлық практика стандарты (ASOP) № 50
Осы құжат «Қолжетімді медициналық сақтандыру туралы заңға (Affordable Care Act) сәйкес ең төмен құнды және актуарлық құнды айқындау» атты Актуарлық практика стандарты № 50-дің түпкілікті редакциясы болып табылады.
Алғышарттар
Қолжетімді медициналық сақтандыру туралы заңның (ACA) 1302-бөлімі медициналық сақтандыру жоспарларын санаттарға (деңгейлерге) — қола, күміс, алтын және платина деңгейлеріне жатқызу үшін, қамтудың ең төмен деңгейін айқындау үшін және тұтынушыларға әртүрлі жоспар конфигурацияларын және шығыстарды бірлесіп көтеру (cost-sharing) туралы ережелерді салыстыруға көмек көрсету үшін актуарлық құнды пайдалануды белгілейді. Осы тәрізді, ACA-ның 1401-бөлімі АҚШ-тың 1986 жылғы Ішкі кірістер кодексіне (Internal Revenue Code of 1986) 36B бөлімін қосып, жұмыс беруші демеушілік ететін жоспарлар үшін ең төмен құнға қойылатын талапты белгіледі (медициналық сақтандыру жоспарына тиесілі жалпы шығыстардың үлесі арқылы айқындалатын). ACA-ға сәйкес ең төмен құнды және актуарлық құнды айқындау мәселесі бойынша практикалық жазба (practice note) болғанымен, актуарийлерге арналған бұл мәселе бойынша нормативтік актілердің өздерінен басқа қандай да бір нұсқаулық болмаған. Осыған байланысты ASB осындай міндеттерді орындайтын актуарийлерге арналған нұсқаулықты қамтитын актуарлық практика стандартын әзірлеу мүмкіндігін зерттеуді ASB Денсаулық сақтау комитетіне тапсырды. Нәтижесінде ASB Денсаулық сақтау комитеті осындай ықтимал стандарт туралы пікірлерді жинау үшін 2014 жылдың сәуірінде талқылау жобасын (discussion draft) шығарды.
Талқылау жобасында осы тақырып бойынша актуарлық практика стандарты қажет пе деген мәселе қойылды. Бұл мәселе екі ұстанымды да қолдайтын түсініктемелер тудырды. Рецензенттер арасында — оларға мақсатты топ, Денсаулық сақтау комитеті және ASB кіреді — өткізілген талқылаулардың қорытындысы бойынша талқылауға арналған жобаны (exposure draft) шығару туралы шешім қабылданды.
Талқылауға арналған жоба
Осы стандарттың талқылауға арналған жобасы 2014 жылдың желтоқсанында бекітіліп, түсініктемелерді ұсыну мерзімі 2015 жылғы 1 мамырға дейін белгіленді. Түсініктемелері бар он төрт хат алынды, олар осы түпкілікті стандартта көрсетілген нақтылаулар енгізілген кезде қаралды. Түсініктемелері бар хаттарда қамтылған мәселелердің жинақталған баяндалуын 2-Қосымшадан қараңыз. Тұтастай алғанда, ұсыныстар стандарттың айқындылығын арттыруға ықпал етті, бірақ стандартқа елеулі өзгерістер енгізуге әкелген жоқ.
ASB осы стандарттың талқылау жобасы бойынша да, талқылауға арналған жобасы бойынша да уақыт бөліп, түсініктемелер мен ұсыныстар енгізген барлық тұлғаларға алғыс білдіреді.
2015 жылдың қыркүйегінде ASB осы стандартты қабылдау үшін дауыс берді.
Қолжетімді медициналық сақтандыру туралы заңға сәйкес актуарлық құн / ең төмен құн жөніндегі мақсатты топ
Timothy J. Wilder, төраға David V. Axene; Donna C. Novak Elaine T. Corrough; Ngoc Trang Gregory G. Fann; John M. Stenson Nancy F. Nelson
ASB Денсаулық сақтау комитеті
Nancy F. Nelson, төраға Robert M. Damler; Annette James Shannon C. Keller; Donna C. Novak Richard A. Lassow; Timothy J. Wilder
Актуарлық стандарттар жөніндегі кеңес (ASB)
Patricia E. Matson, төраға Christopher S. Carlson; Thomas D. Levy Maryellen J. Coggins; Barbara L. Snyder Beth E. Fitzgerald; Frank Todisco Darrell D. Knapp; Ross A. Winkelman
Актуарлық стандарттар жөніндегі кеңес (ASB) актуарлық практика стандарттарын белгілейді және жетілдіреді. Осы актуарлық практика стандарттары (ASOP) актуарлық тапсырманы орындау кезінде актуарий нені ескеруге, құжаттауға және ашуға тиіс екенін айқындайды. ASB-нің мақсаты — АҚШ үшін тиісті практика стандарттарын белгілеу.
АКТУАРЛЫҚ ПРАКТИКА СТАНДАРТЫ
ҚОЛЖЕТІМДІ МЕДИЦИНАЛЫҚ САҚТАНДЫРУ ТУРАЛЫ ЗАҢҒА (AFFORDABLE CARE ACT) СӘЙКЕС ЕҢ ТӨМЕН ҚҰНДЫ ЖӘНЕ АКТУАРЛЫҚ ҚҰНДЫ АЙҚЫНДАУ
Бөлім 1. Мақсаты, қолданылу аясы, өзара сілтемелер және күшіне ену күні
1.1 Мақсаты. Осы актуарлық практика стандарты (ASOP) медициналық сақтандыру жоспарының актуарлық құнын (AV) айқындауға және Қолжетімді медициналық сақтандыру туралы заңға (ACA) сәйкес ең төмен құнға қойылатын талаптың (MV) сақталуын тексеруге қатысты кәсіби қызметтер көрсететін актуарийлерге арналған нұсқаулықты қамтиды.
1.2 Қолданылу аясы. Осы стандарт ACA-ға және оған байланысты нормативтік актілерге сәйкес актуарлық құндарды есептеуге және ең төмен құнға қойылатын талаптардың сақталуын тексеруге қатысты кәсіби қызметтер көрсететін актуарийлерге, атап айтқанда мынадай мақсаттар үшін қолданылады: (1) жеке және ұсақ топтық медициналық сақтандыру жоспарларын металл деңгейлеріне (metal levels) жатқызу; (2) жұмыс беруші демеушілік ететін медициналық сақтандыру жоспарларының ең төмен құнға қойылатын федералдық талаптарды сақтауын тексеру; не болмаса (3) талап етілетін кез келген қорытындыларды (сертификаттарды) дайындау.
Осы стандарт өзге мақсаттар үшін актуарлық құндарды есептеуді орындайтын актуарийлерге қолданылмайды. Мысалы, жоспар деңгейінде сыйлықақыларды есептеу кезінде рұқсат етілген шығыстарды (allowed costs) жоспар нақты көтерген шығыстарға қайта есептеу үшін пайдаланылатын актуарлық құнды есептеу осы стандартпен қамтылмайды.
Егер актуарий қолданылатын құқықты (заңдарды, заңға тәуелді актілерді және өзге де заңды түрде міндетті актілерді) сақтау мақсатында не актуарий орынды деп санайтын кез келген өзге себеппен осы стандартта баяндалған басшылыққа алынатын нұсқаулардан ауытқыса, актуарийге 4-Бөлімге жүгінген жөн.
1.3 Өзара сілтемелер. Осы стандарт басқа құжаттардың ережелеріне сілтеме жасаған кезде, мұндай сілтеме аталған құжаттарды кейіннен өзгертілуі немесе қайта баяндалуы мүмкін редакцияларында, сондай-ақ оларды алмастыратын кез келген құжаттарды, олардың атауына қарамастан, қамтиды. Егер өзгертілген немесе қайта баяндалған құжат бастапқы аталған құжаттан елеулі түрде ерекшеленсе, актуарийге осы стандарттың ережелерін олар қолданылатын және орынды болатын шамада басшылыққа алған жөн.
1.4 Күшіне ену күні. Осы стандарт оның қолданылу аясымен қамтылатын, 2016 жылғы 31 қаңтарда немесе одан кейін шығарылған кез келген актуарлық жұмыс нәтижесіне қатысты күшіне енеді.
Бөлім 2. Анықтамалар
Төменде келтірілген терминдер осы актуарлық практика стандартында қолдану мақсаттары үшін айқындалады.
2.1 Актуарлық құн (Actuarial Value, AV). Белгілі бір жиынтық (population) үшін медициналық сақтандыру жоспары шарт бойынша төлеуге міндетті жиынтық рұқсат етілген медициналық шығыстардың (total allowed medical costs) үлесінің көрсеткіші.
2.2 Актуарлық құн калькуляторы (AV Calculator, AVC). Медициналық сақтандыру жоспарының AV-ін айқындау үшін пайдаланылатын, АҚШ-тың Денсаулық сақтау және әлеуметтік қызметтер министрлігі (Health and Human Services, HHS) жариялаған немесе мақұлдаған деректер мен әдіснама.
2.3 AVC-AV. Стандартты емес жоспар конфигурацияларына кез келген түзетулерді қоса алғанда, AVC пайдаланыла отырып есептелген актуарлық құн.
2.4 Базалық медициналық қызметтер (Essential Health Benefits, EHB). ACA сақтандырушылардан (issuers) жеке және ұсақ топтық нарықтарда ұсынылатын сақтандыру жоспарларына енгізуді талап ететін нақты позициялар мен қызметтер. EHB Денсаулық сақтау және әлеуметтік қызметтер министрі айқындаған кез келген сақтандыру төлемін (benefit) қамтуға тиіс. Сонымен қатар, кейбір EHB жекелеген штаттармен айқындалуы мүмкін.
2.5 Медициналық сақтандыру жоспары. Жұмыс берушінің өзін-өзі сақтандыру жоспарын (self-insured employer plan) қоса алғанда, стационарлық, медициналық, дәрілік (рецепт бойынша препараттар бойынша), стоматологиялық немесе офтальмологиялық сақтандыру төлемдерін көздейтін шарт немесе өзге қаржылық келісім.
2.6 Ең төмен құнға қойылатын талап (Minimum Value, MV). ACA-ны іске асыру үшін шығарылған нормативтік актілерде айқындалғандай, жұмыс беруші демеушілік ететін белгілі бір медициналық сақтандыру жоспарлары үшін ең төмен талап етілетін AV.
2.7 Ең төмен құн калькуляторы (MV Calculator, MVC). MV-ке қойылатын талаптың сақталатынын-сақталмайтынын айқындау үшін пайдаланылатын, HHS жариялаған деректер мен әдіснама.
2.8 MVC-AV. Стандартты емес жоспар конфигурацияларына кез келген түзетулерді қоса алғанда, MVC пайдаланыла отырып есептелген актуарлық құн.
2.9 Стандартты емес жоспар конфигурациялары (Non-Standard Plan Designs). AVC немесе MVC-де көрсетілмеген сақтандыру төлемдерін қамтитын жоспар конфигурациялары.
Бөлім 3. Мәселелерді талдау және ұсынылатын практикалар
3.1 AVC немесе MVC пайдалану. Актуарлық құнды есептеу кезінде актуарийге тиісті калькуляторды пайдаланған жөн.
HHS қамту металл деңгейлерін айқындау мақсаттары үшін жеке және ұсақ топтық нарықтарда ұсынылатын белгілі бір медициналық сақтандыру жоспарлары үшін AVC пайдалануды талап етеді.
HHS және АҚШ-тың Салық қызметі (Internal Revenue Service, IRS) жұмыс беруші демеушілік ететін медициналық сақтандыру жоспарының ең төмен қамтуға қойылатын талаптарға сәйкес келетінін-келмейтінін айқындау үшін MVC пайдалануды талап етеді, тек HHS немесе IRS белгілеген «қауіпсіз айлақ» (safe harbor) талаптарының сақталғаны анықталған жағдайларды қоспағанда.
3.2 AVC үшін ерекшеліктер. Егер медициналық сақтандыру жоспарының конфигурациясы стандартты емес жоспар конфигурациясы болса, актуарийге жоспар үшін AVC-AV мәнін мынадай нұсқалардың бірін пайдалана отырып айқындаған жөн:
a. AVC-нің кіріс деректерін нәтижелер нақты ұсынылатын қамтуға сәйкес келетіндей түзету (яғни жоспар конфигурациясының AVC-ге «бейімделуін» бағалау); не болмаса
b. калькулятор параметрлеріне сәйкес келетін жоспар ережелеріне қатысты AVC-AV-ін айқындау үшін AVC пайдаланып, содан кейін тиісті түзетулер енгізу.
3.3 MVC үшін ерекшеліктер. Егер медициналық сақтандыру жоспарының конфигурациясы стандартты емес жоспар конфигурациясы болса және бұл ретте «қауіпсіз айлақ» критерийі сақталмаса, актуарийге жоспар үшін MVC-AV мәнін мынадай нұсқалардың бірін пайдалана отырып айқындаған жөн:
a. MVC-нің кіріс деректерін нәтижелер нақты ұсынылатын қамтуға сәйкес келетіндей түзету (яғни жоспар конфигурациясының MVC-ге «бейімделуін» бағалау); не болмаса
b. калькулятор параметрлеріне сәйкес келетін жоспар ережелеріне қатысты MVC-AV-ін айқындау үшін MVC пайдаланып, содан кейін тиісті түзетулер енгізу.
3.4 Стандартты емес жоспар конфигурацияларын бағалау. AVC және MVC барлық ықтимал жоспар конфигурацияларын ескермейді. Стандартты емес жоспар конфигурациясы жағдайларында ACA актуарийден жоспарды бағалауды және жоспар құнын растауды (сертификаттауды) талап етеді. Стандартты емес жоспар конфигурацияларын бағалау кезінде актуарийге пайдаланылатын деректер, әдістер мен болжамдар нормативтік актілермен талап етілгендей, қолданылатын AVC немесе MVC негізінде жатқандармен үйлесімді болуына көз жеткізген жөн. Мысалы, актуарийге мүмкіндігінше қолданылатын AVC немесе MVC негізінде жатқан жиынтықпен үйлесімді болатын жиынтық бойынша деректерге негізделген модельді пайдаланған жөн.
3.5 Стандартты емес жоспар конфигурациялары үшін болжамдардың негізділігі. Актуарийге стандартты емес жоспар конфигурацияларына түзетулер енгізу үшін пайдаланылатын болжамдарды талдаған жөн. Бұл болжамдар жиынтығында да, осы болжамдардың әрқайсысы бойынша жекелей де ақылға қонымды (негізді) болуға тиіс. Актуарийге бұл болжамдардың ақылға қонымды екенін актуарийдің кәсіби пайымына сүйене отырып және актуарийдің қолындағы істі қатысты ақпаратты пайдалана отырып айқындаған жөн.
3.6 Негізсіз нәтижелер. Кейбір мән-жайларда AVC немесе MVC актуарийдің кәсіби пайымы бойынша негізсіз нәтижелер беруі мүмкін. Актуарий, егер бұл одан реттеушілермен талап етілсе, AVC немесе MVC-нің негізсіз нәтижелерін пайдалана алады. Мұндай жағдайларда актуарийге актуарлық меморандумда осындай негізсіз нәтижелердің сипатын құжаттаған жөн.
AVC немесе MVC стандартты жоспар конфигурациясы үшін де, стандартты емес жоспар конфигурациясы үшін де негізсіз нәтиже берген кезде, актуарийге негізсіз нәтиженің мәнін, стандартты емес жоспар конфигурациясына түзетулерге дейін AV алу үшін пайдаланылған жоспар конфигурациясын, актуарий нәтижені негізсіз деп санаған себептерді, сондай-ақ актуарийден негізсіз нәтижені пайдалану қандай өкілеттік (нормативтік негіз) негізінде талап етілгенін құжаттаған жөн.
Егер негізсіз нәтиже стандартты емес жоспар конфигурациясына түзетуден кейін алынса, актуарийге түзетілген AV алу үшін пайдаланылған тәсілді құжаттаған жөн.
3.7 Құжаттау. Актуарийге КПА Актуарлық практика стандарты № 41 «Актуарлық хабарламалар» (ASOP No. 41 «Actuarial Communications») талаптарына сәйкес құжаттаманы дайындап, сақтаған жөн. Актуарийге сондай-ақ осы стандарттың 4.1-тармағында белгіленген ақпаратты ашу талаптарының сақталуын растау үшін құжаттаманы дайындап, сақтаған жөн.
Актуарийге AVC немесе MVC нәтижелерін және стандартты емес жоспар конфигурациясына түзетулерге дейін AV алу үшін пайдаланылған жоспар конфигурациясын құжаттаған жөн.
Сонымен қатар, стандартты емес жоспар конфигурациясына қатысты актуарийге AVC-AV немесе MVC-AV-нің түзетілген мәнін алу үшін пайдаланылған тәсілді құжаттаған жөн. Актуарийге пайдаланылған деректерді және олардың дереккөзін, осы деректерді пайдаланудың негіздемесін, сондай-ақ олардың түзетулерді есептеу үшін қалай пайдаланылғанын көрсеткен жөн.
Бөлім 4. Хабарламалар және ақпаратты ашу
4.1 Актуарлық қорытындылар (сертификаттау). Актуарлық қорытынды (сертификаттау) беру кезінде актуарийге оған мынадай ақпаратты енгізген жөн:
a. актуарийдің Американдық актуарийлер академиясының (American Academy of Actuaries) мүшесі екені, Американдық актуарийлер академиясы бекіткен АҚШ-та актуарлық пікір туралы қорытындылар беретін актуарийлерге арналған Біліктілік стандарттарына (Qualification Standards for Actuaries Issuing Statements of Actuarial Opinion in the United States) сәйкес келетіні және осы жұмысты орындау үшін қажетті біліммен әрі тәжірибемен иеленетіні туралы мәлімдеме;
b. актуарийдің сақтандырушыға немесе жұмыс берушіге қатынасын сипаттайтын мәлімдеме;
c. қорытындының (сертификаттаудың) мақсаты, оның ішінде қорытынды жұмыс беруші демеушілік ететін медициналық сақтандыру жоспарына (жоспарларына) ма, әлде жеке және ұсақ топтық нарықтарда ұсынылатын жоспарға (жоспарларға) ма қатысты екенін көрсету;
d. AVC-AV немесе MVC-AV бойынша қорытынды қолданылатын жоспардың әрекет ету жылы (plan year);
e. AVC-AV немесе MVC-AV мәні ASB белгілеген актуарлық практика стандарттарына және қолданылатын заңдар мен заңға тәуелді актілерге сәйкес айқындалғаны туралы мәлімдеме; және
f. жоспардың MVC-AV-ін айқындау үшін ең төмен талапқа сәйкес келетіні туралы қорытынды — жұмыс беруші демеушілік ететін медициналық сақтандыру жоспары жағдайында; не болмаса металл деңгейлердің қолданылатын құқық негізінде тиісінше берілгені туралы қорытынды — жеке және ұсақ топтық нарықтарда ұсынылатын жоспарлар жағдайында.
Осы стандарт қолданылатын жұмысқа қатысты актуарлық қорытындылар (сертификаттар) беру кезінде актуарийге сондай-ақ актуарлық меморандумды дайындаған жөн.
4.2 Өзге хабарламалар және ақпаратты ашу. Осы стандарт қолданылатын жұмысқа қатысты, қорытындыға (сертификаттауға) ілеспе актуарлық есепті қоса алғанда, өзге актуарлық хабарламаларды беру кезінде актуарийге КПА Актуарлық практика стандарты № 23 «Деректер сапасы» (ASOP No. 23 «Data Quality») және № 41 «Актуарлық хабарламалар» стандарттарын басшылыққа алып, оларды ұстанған жөн. № 23 және № 41 стандарттары талап ететін ақпаратты ашуға қосымша, актуарийге қолданылатын жағдайларда мыналарды енгізген жөн:
a. стандартты емес жоспар конфигурациясы үшін — AVC-AV немесе MVC-AV-нің түзетілген мәнін алу үшін пайдаланылған тәсіл мен болжамдар. Актуарийге пайдаланылған деректерді және олардың дереккөзін, осы деректерді пайдаланудың негіздемесін, сондай-ақ олардың түзетулерді есептеу үшін қалай пайдаланылғанын көрсеткен жөн;
b. AVC-AV немесе MVC-AV мәні нұсқамалы әдіснамаға негізделгені және, демек, медициналық сақтандыру жоспары жабатын рұқсат етілген шығыстардың үлесін актуарийдің бағалауын ақылға қонымды түрде көрсетпеуі мүмкін екені туралы мәлімдеме;
c. егер қандай да бір елеулі болжам немесе әдіс қолданылатын құқықпен (заңдармен, заңға тәуелді актілермен және өзге де заңды түрде міндетті актілермен) нұсқамаланған болса, КПА Актуарлық практика стандарты № 41, 4.2-тармағында көзделген ақпаратты ашу;
d. егер актуарий басқа дереккөздерден алынған мәліметтерді пайдалану туралы (мәліметтерге сүйену туралы) мәлімдесе және осылайша актуарийден өзге тарап таңдаған кез келген елеулі болжам немесе әдіс үшін жауапкершілікті өзінен алып тастаса, КПА Актуарлық практика стандарты № 41, 4.3-тармағында көзделген ақпаратты ашу; және
e. егер актуарийдің кәсіби пайымы бойынша актуарий өзгеше түрде осы стандарттың басшылыққа алынатын нұсқауларынан елеулі түрде ауытқыған болса, КПА Актуарлық практика стандарты № 41, 4.4-тармағында көзделген ақпаратты ашу.
Қосымша 1
Алғышарттар және ағымдағы практика
Ескертпе: Осы қосымша тек ақпараттық мақсаттарда келтіріледі және актуарлық практика стандартының бөлігі болып табылмайды.
Алғышарттар
Қолжетімді медициналық сақтандыру туралы заңның (ACA) 1302-бөлімі медициналық сақтандыру жоспарларын қола, күміс, алтын және платина металл деңгейлеріне жатқызу үшін актуарлық құнды пайдалануды белгілейді. ACA-ның 1401-бөлімі АҚШ-тың 1986 жылғы Ішкі кірістер кодексіне 36B бөлімін қосып, жұмыс беруші демеушілік ететін медициналық сақтандыру жоспарлары үшін ең төмен құнға қойылатын талапты белгілейді.
Белгілі бір мән-жайларда ACA нормативтік актілері Американдық актуарийлер академиясының мүшесі болып табылатын актуарийден актуарлық құнды есептеудің жалпы қабылданған актуарлық қағидаттар мен әдіснамаларға сәйкес орындалғанын растауды (сертификаттауды) талап етеді.
ACA-ның 1302-бөлімі тұтынушыларға әртүрлі жоспар конфигурацияларын және шығыстарды бірлесіп көтеру туралы ережелерді салыстыруға көмек көрсету үшін актуарлық құнды (AV) пайдалануды белгілейді. Осы тәрізді, ACA-ның 1401-бөлімі АҚШ-тың 1986 жылғы Ішкі кірістер кодексіне 36B бөлімін қосып, жұмыс беруші демеушілік ететін медициналық сақтандыру жоспарлары үшін ең төмен құнға қойылатын талапты (MV) белгіледі. Медициналық сақтандыру жоспарының AV-і — жоспар орта есеппен жабады деп күтілетін медициналық көмекке жұмсалатын шығыстар үлесінің көрсеткіші. AV жоспардың шығыстарды бірлесіп көтеру туралы ережелерінің деңгейінің көрсеткіші болып табылады, ал MV — жұмыс беруші демеушілік ететін белгілі бір медициналық сақтандыру жоспарлары қамтамасыз етуге тиіс ең төмен AV.
Жеке және ұсақ топтық нарықтарда AV мынаның арақатынасы ретінде айқындалады: (i) стандартты жиынтық үшін шығыстарды бірлесіп көтеру туралы жоспар ережелеріне сәйкес есептелген, базалық медициналық қызметтер (EHB) бойынша жоспардың жиынтық күтілетін төлемдері мен (ii) осы стандартты жиынтық көтереді деп күтілетін EHB бойынша жиынтық рұқсат етілген шығыстар. EHB-ге жатпайтын сақтандыру төлемдері AV есебіне қосылмайды.
AV ACA-дағы негізгі ұғым болып табылады. AV жеке және ұсақ топтық нарықтарда сатылатын медициналық сақтандыру жоспарларын қамту деңгейлеріне жатқызу үшін пайдаланылады. Бұл деңгейлер «металл деңгейлер» деп аталады — қола, күміс, алтын және платина — тиісінше 60, 70, 80 және 90 пайыз AV мәндерімен. Біліктілікке ие табыс деңгейі бар белгілі бір жеке тұлғалар мен отбасылар үшін федералдық салық кредиттері күміс жоспардың құнына байланыстырылған. Біліктілікке ие табыс деңгейі бар белгілі бір жеке тұлғалар мен отбасылар үшін федералдық шығыстарды бірлесіп көтеруді азайтулар (cost-sharing reductions) да AV терминдерінде айқындалады.
Тиісті ірі жұмыс берушілер ұсынатын сақтандыру төлемдері қазіргі уақытта 60 пайыз деңгейінде белгіленген «ең төмен құнға» қойылатын талапты қанағаттандыратын деп есептелуі мүмкін бе деген тұрғыдан бағаланады. Жұмыс берушілер нарығында MV-ке қойылатын талап жұмыс берушінің айыппұлға тартылатынын-тартылмайтынын айқындаудың құрамдастарының бірі болып табылады.
Ағымдағы практика
Актуарлық құн калькуляторы (AVC) және Ең төмен құн калькуляторы (MVC) барлық географиялық аумақтарға қолданылатын стандартталған жиынтықтарды пайдалана отырып әзірленген. Калькуляторлар шығыстарды бірлесіп көтеру параметрлерін ескереді; бұл ретте AVC базалық болжамдарда индукцияланған сұранысты (induced demand) ескереді, ал MVC оны ескермейді. 2015 жылдан бастап штат HHS-тің алдын ала мақұлдауы шартымен AVC-де осы штатқа тән кестелерді пайдалануды таңдай алады.
AVC және MVC көмегімен есептелген AV тарификациялау (бағалау) кезінде пайдаланылуы мүмкін AV мәндерінен ерекшеленуі мүмкін, әрі бірқатар позициялар медициналық сақтандыру жоспарларының сыйлықақыларында көрсетіледі, бірақ федералдық AVC/MVC-де ескерілмейді. Мұндай позицияларға, оның ішінде, бірақ онымен шектелмей, медициналық қызмет көрсетушілермен келісілген төлемдер, әкімшілік шығыстар, сондай-ақ медициналық көмекті басқару (care management) және қызметтерді пайдалануды басқару (utilization management) бағдарламаларының ықпалы жатады. Сонымен қатар, калькуляторлар нұсқамаланған жалпыұлттық деректер жиынтығы бар стандартты жиынтықты және белгілі бір медициналық сақтандыру жоспарының жиынтығынан, оның бағалары мен қызметтерді пайдалану туралы болжамдарынан, сондай-ақ сыйлықақыны әзірлеу кезінде пайдаланылатын өзге де болжамдардан елеулі түрде ерекшеленуі мүмкін бағалар мен қызметтерді пайдалану туралы нақты болжамдарды пайдаланады.
AVC және MVC тарификациялау құралдары ретінде пайдалануға арналмаған. Соның салдарынан бірдей федералдық AV/MV мәні бар екі жоспар конфигурациясы жоғарыда баяндалған себептер бойынша бірдей сыйлықақыға ие болмауы мүмкін. AV және MV есептеу процесінің мақсаты стандартталған жиынтықты және шығыстар құрылымын қолдану болып табылады.
Қосымша ресурстар
Мынадай ресурстар актуарийлердің AV және MV ұғымдарын тереңірек түсінуіне ықпал ете алады.
Пациенттерді қорғау және қолжетімді медициналық сақтандыру туралы заң (The Patient Protection and Affordable Care Act) http://www.gpo.gov/fdsys/pkg/PLAW-111publ148/pdf/PLAW-111publ148.pdf
Тұтынушыларды хабардар ету және сақтандыруды қадағалау орталығы (The Center for Consumer Information & Insurance Oversight), нормативтік актілер мен нұсқаулықтар http://www.cms.gov/CCIIO/Resources/Regulations-and-Guidance/
Американдық актуарийлер академиясы, Денсаулық сақтау кеңесінің практикалық жазбасы, «Minimum Value and AV Determinations Under the Affordable Care Act», 2014 жылғы сәуір http://www.actuary.org/files/MVPN_042314.pdf
HHS-тің базалық медициналық қызметтерге, AV-ке және аккредиттеуге қатысты стандарттар туралы түпкілікті ережесі (Final HHS Rule for Standards Related to Essential Health Benefits, AV, and Accreditation) http://www.gpo.gov/fdsys/pkg/FR-2013-02-25/pdf/2013-04084.pdf
Жұмыс беруші демеушілік ететін медициналық сақтандыру жоспарының ең төмен құны (Minimum Value of an Employer-Sponsored Health Plan), IRS 2012-31 хабарламасы http://www.irs.gov/pub/irs-drop/n-12-31.pdf
Қосымша 2
Талқылауға арналған жобаға түсініктемелер және оларға жауаптар
«Қолжетімді медициналық сақтандыру туралы заңға сәйкес ең төмен құнды және актуарлық құнды айқындау» ұсынылатын актуарлық практика стандартының талқылауға арналған жобасы 2014 жылдың желтоқсанында шығарылып, түсініктемелерді ұсыну мерзімі 2015 жылғы 1 мамырға дейін белгіленді. Түсініктемелері бар он төрт хат алынды, олардың кейбірі бірнеше комментатордың, мысалы фирмалардың немесе комитеттердің атынан ұсынылды. Осы қосымшаның мақсаттары үшін «комментатор» термині нақты түсініктеме хатына байланысты бірнеше тұлғаға қатысты болуы мүмкін. Қолжетімді медициналық сақтандыру туралы заңға сәйкес актуарлық құн / ең төмен құн жөніндегі мақсатты топ және Актуарлық стандарттар жөніндегі кеңестің Денсаулық сақтау комитеті алынған барлық түсініктемелерді мұқият қарады, ал Денсаулық сақтау комитеті мен ASB мақсатты топ ұсынған өзгерістерді қарады (және, орынды болған жерде, өзгертті).
Төменде түсініктеме хаттарында қамтылған маңызды мәселелер мен оларға жауаптар жинақталған түрде ұсынылады.
2-Қосымшадағы «рецензенттер» термині мақсатты топты, Денсаулық сақтау комитетін және ASB-ні қамтиды. Сонымен қатар, егер өзгеше көрсетілмесе, 2-Қосымшада пайдаланылатын бөлімдердің нөмірлері мен тақырыптары талқылауға арналған жобадағыларға қатысты.
ЖАЛПЫ ТҮСІНІКТЕМЕЛЕР
Түсініктеме. Бір комментатор әрбір қолайлы EHB стандартының егжей-тегжейлі сақтандыру төлемдерін MVC жолдарының санаттарымен салыстыру есебінен ең төмен құн калькуляторының (MVC) пайдалылығын елеулі түрде арттыруға мүмкіндік беретін «сәйкестік картасын» (crosswalk map) көздеуді ұсынды.
Жауап. Рецензенттер мұны стандарттың қолданылу аясынан тыс деп санайды әрі өзгерістер енгізген жоқ.
Түсініктеме. Бір комментатор стандартқа реттеушілер стационарлық госпитализацияға және дәрігерлік қызметтерге қатысты «елеулі (substantial)» терминін қалай айқындайтыны туралы талқылауды қосуды ұсынды.
Жауап. Рецензенттер нормативтік актілерді түсіндіру стандарттың қолданылу аясынан тыс деп санайды. Осыған байланысты өзгерістер енгізілген жоқ.
Түсініктеме. Бір комментатор AV және MV үшін жеке стандарттар дайындау мүмкіндігін қарауды ұсынды.
Жауап. Рецензенттер бұл байланысты тақырыптарды бірыңғай стандарт шеңберінде қамтуды орынды деп санайды әрі өзгерістер енгізген жоқ.
Түсініктеме. Бірнеше комментатор осы стандартта желі ішінде шығыстарды бірлесіп көтеруді (in-network cost sharing) және көп деңгейлі желілерді (tiered networks) арнайы қарау керек деп есептеді.
Жауап. Рецензенттер нақты стандартты емес сақтандыру төлемдері стандарттың қолданылу аясынан тыс деп санайды әрі өзгерістер енгізген жоқ.
Түсініктеме. Бірнеше комментатор стандартта MV есептеу бойынша актуарийдің міндеттерін сипаттайтын, оның ішінде талап етілетін жабылатын қызметтерге байланысты барлық қолданылатын нормативтік актілерден хабардар болу және оларды сақтау бойынша нұсқаулық болуы керек деп ұсынды.
Жауап. Рецензенттер Кәсіби мінез-құлық кодексі (бұдан әрі — Кодекс) «актуарий тек Кодексті ғана емес, сондай-ақ актуарий актуарлық қызметтер көрсететін юрисдикциялар үшін қолданылатын құқық пен кәсіби мінез-құлық ережелерін білуге және оны өзекті күйде ұстауға тиіс» екенін талап ететінін атап өтеді. Осыған байланысты өзгерістер енгізілген жоқ.
Түсініктеме. Бір комментатор медициналық сақтандыру жоспарлары 45 CFR 156.135(b) бойынша балама әдісті пайдаланатынын, ол актуарийдің сертификаттауын тек медициналық сақтандыру жоспарының конфигурациясы актуарлық құн калькуляторымен (AVC) үйлеспейтін нақты жағдайларда ғана талап ететінін атап өтті. Комментатор сондай-ақ ASB CMS (Centers for Medicare & Medicaid Services) шығарған нұсқаулықтарды қарауын және стандарттың түпкілікті редакциясында осындай барлық нұсқаулық пен нұсқаулар дереккөздеріне сілтемелер келтіруін ұсынды.
Жауап. Рецензенттер стандарт тиісті талаптарға тиісті сілтемелерді қамтиды деп санайды әрі өзгерістер енгізген жоқ.
ІЛЕСПЕ МЕМОРАНДУМ
1. Осы стандарт ACA-ның AV және MV-ке қойылатын әртүрлі талаптарын сақтау мақсатында актуарлық құндарды айқындайтын актуарийлерге тиісті нұсқаулықты қамти ма?
Түсініктеме. Бір комментатор 2.1-тармақтағы «нақты жиынтық (specific population)» терминін пайдаланумен және 2.5-тармақтағы медициналық сақтандыру жоспарының анықтамасымен байланысты кейбір айқындылық мәселелері бар екенін көрсетті.
Жауап. Рецензенттер стандарт айқын баяндалған деп санайды әрі өзгерістер енгізген жоқ.
Түсініктеме. Басқа комментатор агрегацияланған отбасылық франшизасы (aggregate family deductible) бар жоспар стандартты емес жоспар конфигурациясы болып табылатыны және актуарийге жоспардың стандартқа және MV-ке қойылатын талапқа сәйкес келетінін-келмейтінін айқындау кезінде осы фактіні ескерген жөн екені туралы нақтылауды қосуды ұсынды.
Жауап. Рецензенттер стандарт актуарийлер нақты жағдайларға қолдана алатын стандартты емес жоспар конфигурациясымен жұмыс істеу бойынша жалпы нұсқаулықты қамтиды деп санайды әрі осыған байланысты өзгерістер енгізген жоқ.
Түсініктеме. Бір комментатор стандартқа әрбір жоспар оны бағалаған кездегідей дәл солай әкімшіленуін қамтамасыз ету бойынша актуарийдің міндеттерін қарау керек пе деген мәселені қарауды ұсынды.
Жауап. Рецензенттер жоспар конфигурациясын әкімшілеуді растау осы стандарттың қолданылу аясынан тыс деп санайды әрі өзгерістер енгізген жоқ.
Түсініктеме. Бір комментатор қамту санаттары елеулі түрде жоқ белгілі бір жоспарларды бағалау бойынша нұсқаулықты көздеуді ұсынды.
Жауап. Рецензенттер стандарт актуарийлер нақты жағдайларға қолдана алатын стандартты емес жоспар конфигурациясымен жұмыс істеу бойынша жалпы нұсқаулықты қамтиды деп санайды әрі осыған байланысты өзгерістер енгізген жоқ.
2. Стандарттан оның тек ACA талап ететін актуарлық құнды есептеуге ғана қолданылатыны, ал актуарлық құнды пайдаланудың және айқындаудың өзге түрлеріне қолданылмайтыны айқын ба?
Түсініктеме. 1.1 «Мақсаты», 1.2 «Қолданылу аясы» тармақтарына және жалпы жобаға сілтеме жасай отырып, барлық комментаторлар стандарттың мақсатын айқын деп санады.
Жауап. Рецензенттер келіседі.
3. AVC-AV және MVC-AV белгілеулері [2.3] және [2.8] тармақтарында стандарттың айқындылығын арттыра ма? Американдық актуарийлер академиясының практикалық жазбасында осы екі шама үшін «Metal AV» және «MV» терминдері пайдаланылатынын атап өтеміз.
Түсініктеме. Комментаторлардың көпшілігі AVC-AV және MVC-AV белгілеулері айқын әрі стандарттың айқындылығын арттырады деп санады.
Жауап. Рецензенттер келіседі.
Түсініктеме. Бір комментатор AVC-AV және MVC-AV анықтамалары болашақ өзгерістер мен функционалдылықтың кеңеюін ескеретінін атап өтті.
Жауап. Рецензенттер тұжырымдамалар болашақ өзгерістерді ескеретіндей жеткілікті кең деп санайды әрі өзгерістер енгізген жоқ.
4. Стандарттың нұсқаулығы актуарий AV немесе MV калькуляторы орындаған AV айқындауымен келіспейтін жағдайлар үшін жеткілікті ме?
Түсініктеме. Комментаторлардың көпшілігі стандарттың нұсқаулығы калькуляторлар орындаған AV айқындауымен келіспеу жағдайлары үшін жеткілікті екенімен келісті.
Жауап. Рецензенттер келіседі.
Түсініктеме. Комментаторлар талқылауға арналған жобада «актуарийге құжаттау мүмкіндігін қарастырған жөн…» деп көрсетілген 3.6-тармақта балама тұжырымдаманы пайдалануды ұсынды. Комментаторлар оны былай баяндауды ұсынды: «актуарийге құжаттаған жөн…».
Жауап. Рецензенттер келіседі әрі ұсынылған өзгерісті енгізді.
Түсініктеме. Бір комментатор актуарий басқа актуарийдің металл деңгейіне сәйкестікке (AVC-AV) қатысты жұмысымен не AVC-MV бағалаулары кезіндегі «өтті/өтпеді» қорытындысымен келіспейтін мән-жайларда уақтылы хабарландыру қалаулы екенін атап өтті.
Жауап. Рецензенттер Актуарлық практика стандарты № 41 «Актуарлық хабарламалар» және Кодекс коммуникация мен кәсіби этика мәселелерін тиісті түрде реттейді деп санайды әрі өзгерістер енгізген жоқ.
5. Осы ұсынылатын стандарттың атауын ең төмен құндарды тексеруге қатысты неғұрлым нақты болуы үшін өзгерту керек пе? Егер иә болса, қандай өзгеріс енгізу керек?
Түсініктеме. Барлық дерлік комментаторлар стандарттың атауын өзгертудің қажеті жоқ деп санады. Бір комментатор атауды «Қолжетімді медициналық сақтандыру туралы заңға сәйкес актуарлық құнды айқындау және ең төмен құнға қойылатын талаптарды тексеру» (Determining Actuarial Value and Testing Minimum Value Requirements of the Affordable Care Act) деп өзгертуді ұсынды.
Жауап. Рецензенттер ұсынылған балама атау да орынды болатынымен келіседі, алайда өзгеріс енгізбеуді жөн көрді.
6. 4-Бөлімде қорытынды (сертификаттау) үшін ұсынылған егжей-тегжейлік деңгейі тиісті ме? Қосымша позициялар қосу керек пе?
Түсініктеме. Комментаторлардың көпшілігі 4-Бөлімдегі сертификаттау үшін егжей-тегжейлік деңгейін тиісті деп санады. Бірнеше комментатор сондай-ақ сертификаттаудың жоспар конфигурациясының жинақталған сипаттамасымен бірге жоспарды беру материалдарындағы (plan filing) құжаттамамен сүйемелденуін қалады.
Жауап. Рецензенттер Актуарлық практика стандарты № 41-мен жиынтығында қаралатын қолданыстағы тұжырымдама тиісті нұсқаулықты қамтамасыз етеді деп санайды. Осыған байланысты өзгерістер енгізілген жоқ.
Түсініктеме. Бір комментатор стандарт AVC-ні де, MVC-ні де актуарлық сертификаттауды талап етуін ұсынды, бұл ретте мұндай сертификаттау Актуарлық практика стандарты № 23 «Деректер сапасы» талап ететін тиісті ақпаратты ашуды, сондай-ақ қазіргі уақытта HHS ұсынатын Excel электрондық кестесі сияқты кез келген нақты іске асырулардың тестілеуі туралы нақты ақпаратты ашуды қамтыр еді.
Жауап. Рецензенттер AVC және MVC-ні әзірлеу мен тестілеу осы стандарттың қолданылу аясынан тыс деп санайды әрі өзгерістер енгізген жоқ.
Түсініктеме. Бір комментатор стандарт AV немесе MV есептеу қашан қажет екенін айқын көрсетуге тиіс деп санады.
Жауап. Рецензенттер стандарт айқын баяндалған деп санайды әрі MV немесе AV есептеу қажеттілігінің сәтін федералдық нормативтік актілер мен штаттардың нормативтік актілері айқындайтынын атап өтеді. Осыған байланысты өзгерістер енгізілген жоқ.
Түсініктеме. Бір комментатор тек MVC және AVC қамтыған элементтерді ғана емес, жоспар конфигурациясының барлық элементтерін ескеруді сұрады.
Жауап. Рецензенттер стандарт актуарийлер нақты жағдайларға қолдана алатын стандартты емес жоспар конфигурациясымен жұмыс істеу бойынша жалпы нұсқаулықты қамтиды деп санайды әрі осыған байланысты өзгерістер енгізген жоқ.
БӨЛІМ 1. МАҚСАТЫ, ҚОЛДАНЫЛУ АЯСЫ, ӨЗАРА СІЛТЕМЕЛЕР ЖӘНЕ КҮШІНЕ ЕНУ КҮНІ
1.2 «Қолданылу аясы» тармағы
Түсініктеме. Бірнеше комментатор жұмыс берушінің көлеміне қатысты «ірі (large)» сын есімінің қажет емес екенін ұсынды. Сонымен қатар, бір комментатор неғұрлым кең тұжырымдаманы пайдалануды және «көлемге» сілтеме жасамай өзін-өзі сақтандыратын медициналық сақтандыру жоспарларын тізбелеу бөлігінде айқындық енгізуді ұсынды.
Жауап. Рецензенттер келіседі әрі өзгеріс енгізді.
Түсініктеме. Бір комментатор өзін-өзі сақтандыратын ұсақ топтық жағдайлар үшін қосымша нұсқаулықты және өзін-өзі сақтандыруды жүзеге асыратын топтар үшін MVC-ні немесе AVC-ні пайдалану керек пе деген нақтылауды сұрады.
Жауап. Рецензенттер стандарт айқын баяндалған деп санайды әрі AV немесе MV есептеу қажеттілігінің сәтін федералдық нормативтік актілер мен штаттардың нормативтік актілері айқындайтынын атап өтеді. Осыған байланысты өзгерістер енгізілген жоқ.
Түсініктеме. Бірнеше комментатор қолданылу аясын актуарлық калькуляторларды әзірлеу мен құжаттауды қосып кеңейтуді ұсынды.
Жауап. Рецензенттер AVC және MVC-ні әзірлеу, құжаттау мен тестілеу осы стандарттың қолданылу аясынан тыс деп санайды әрі өзгерістер енгізген жоқ.
БӨЛІМ 2. АНЫҚТАМАЛАР
2.1 «Актуарлық құн (AV)» тармағы
Түсініктеме. Екі комментатор AV-ді нақты жоспардың жиынтығы үшін емес, стандартты жиынтық үшін есептеу талап етілетінін атап өтті. Осы тармақта «айқындалған жиынтық (specified population)» терминін пайдалану AV жоспардың жиынтығына қарай өзгеруі мүмкін екенін білдіруі мүмкін, бұл заңның мақсаты болып табылмайды.
Жауап. Рецензенттер келіспейді әрі өзгерістер енгізген жоқ. 2.1-тармақ «актуарлық құнды» жалпы айқындауға арналған.
2.2 «Актуарлық құн калькуляторы (AVC)» тармағы
Түсініктеме. Болашақта ықтимал өзгеріске байланысты бір комментатор AVC-ні қолданыстағы нормативтік актімен талап етілгендей, жоспардың AV-ін айқындау үшін HHS жариялаған деректер мен әдіснама деп айқындау керек деп санады.
Жауап. Рецензенттер келіседі әрі өзгеріс енгізді.
2.3 «AVC-AV» тармағы
Түсініктеме. Бірнеше комментатор осы тармақтағы «actuarial value» бас әріптерден жазылуы керек деген өзгерісті ұсынды.
Жауап. Рецензенттер келіседі, бірақ оның орнына 2.1-тармақта белгіленген «AV» аббревиатурасын пайдаланды.
2.5 «Медициналық сақтандыру жоспары» тармағы
Түсініктеме. Бір комментатор «медициналық сақтандыру жоспарының» анықтамасы тым кең екенін және оның қолданылуы федералдық нормативтік актілер бойынша алып тасталған сақтандыру төлемдерінің нақты жоспарларын (excepted benefits plans), олар AV немесе MV есептеулеріне жатпайтынына қарамастан, қамтитынын санады.
Жауап. Рецензенттер бұл мәселе 1.2 «Қолданылу аясы» тармағымен реттелген деп санайды әрі өзгерістер енгізген жоқ.
2.7 «Ең төмен құн калькуляторы (MVC)» тармағы
Түсініктеме. Бір комментатор анықтаманы нақты Excel іске асыруымен емес, HHS жариялаған деректер мен әдіснамамен шектеуді ұсынды.
Жауап. Рецензенттер келіседі әрі өзгеріс енгізді.
2.8 «MVC-AV» тармағы
Түсініктеме. 2.3-тармаққа ұқсас, бірнеше комментатор «actuarial value» бас әріптерден жазуды ұсынды.
Жауап. Рецензенттер келіседі, бірақ оның орнына «AV» аббревиатурасын пайдаланды.
БӨЛІМ 3. МӘСЕЛЕЛЕРДІ ТАЛДАУ ЖӘНЕ ҰСЫНЫЛАТЫН ПРАКТИКАЛАР
Түсініктеме. Бірнеше комментатор 3-Бөлімге елеулілікке сілтеме жасайтын қосымша позиция қосуды сұрады, мысалы болжамдарды белгілеу немесе жоспар конфигурациясының сипаттамаларын бағалау кезінде олардың тапсырма мақсаты тұрғысынан елеулілігін ескеру керек екенін көрсете отырып.
Жауап. Рецензенттер Актуарлық практика стандарты № 1 «Актуарлық практиканың кіріспе стандарты» (Introductory Actuarial Standard of Practice), 2.6-тармағы «елеулілікті бағалау кезінде актуарийге актуарийдің жұмысының мақсаттарын және ол болжанған пайдаланушылармен қалай пайдаланылады деп актуарий болжайтынын ескерген жөн… Актуарлық практика стандарттарының басшылыққа алынатын нұсқауларын елеусіз позицияларға қолдану міндетті емес» деп белгілейтінін атап өтеді. Рецензенттер бұл нұсқаулық «елеулілік» мәселесін тиісті түрде қамтиды деп санайды әрі осыған байланысты өзгерістер енгізген жоқ.
3.1 «AV немесе MV калькуляторын пайдалану» тармағы
Түсініктеме. Бір комментатор MV-ді айқындау үшін «қауіпсіз айлақ» талаптары сақталған жағдайда MV-ді айқындауға және есептеуге актуарийдің қатысуы талап етілмейтінін стандарт айқын көрсетуін ұсынды.
Жауап. Рецензенттер келіседі әрі нақтылаушы тұжырымдама қосты.
Түсініктеме. Бірнеше комментатор «қолжетімді сақтандыру биржалары (affordable insurance exchanges)» термині кең қолданылмайды деп санады әрі балама тұжырымдаманы ұсынды.
Жауап. Рецензенттер «қолжетімді сақтандыру биржалары» тұжырымдамасын осы тармақтан алып тастады, себебі онда қажеттілік болмады.
Түсініктеме. Бірнеше комментатор бөлімге «3.2-да көрсетілген жағдайларды қоспағанда» және «3.3-те көрсетілген жағдайларды қоспағанда» тұжырымдамаларын қосуды ұсынды.
Жауап. Рецензенттер 3.2 және 3.3-тармақтар тиісінше «AVC үшін ерекшеліктер» және «MVC үшін ерекшеліктер» деп аталғандықтан, ерекшеліктердің болуы айқын деп санайды. Осыған байланысты өзгерістер енгізілген жоқ.
Түсініктеме. Бір комментатор калькуляторлардың кіріс деректеріне не нәтижелеріне түзетулер енгізу мақсатында деректерді үйлесімді жиынтыққа қалыпқа келтіру үшін қандай тәсілдер орынды болуы мүмкін екені туралы неғұрлым егжей-тегжейлі нұсқаулықты стандарт қамтуын ұсынды.
Жауап. Рецензенттер деректерді қалыпқа келтіру бойынша нақты нұсқаулық беру осы стандарттың қолданылу аясынан тыс деп санайды әрі өзгерістер енгізген жоқ.
Түсініктеме. Бір комментатор «Актуарлық құнды есептеу кезінде актуарийге тиісті калькуляторды пайдаланған жөн» деген сөйлемді «Актуарлық құнды есептеу кезінде актуарийге тиісті жоспардың әрекет ету жылы үшін тиісті калькуляторды пайдаланған жөн» деп өзгертуді ұсынды.
Жауап. Рецензенттер тұжырымдама тиісті калькуляторды таңдау бөлігінде айқын деп санайды әрі өзгерістер енгізген жоқ.
3.4 «Стандартты емес жоспар конфигурацияларын бағалау» тармағы
Түсініктеме. Бірнеше комментатор AVC және MVC барлық ықтимал жоспар конфигурацияларын көздемейтінін атап өтті.
Жауап. Рецензенттер келіседі, алайда стандарт стандартты емес жоспар конфигурацияларын бағалауға қатысты тиісті нұсқаулықты қамтиды деп санайды.
3.5 «Стандартты емес жоспар конфигурациялары үшін болжамдардың негізділігі» тармағы
Түсініктеме. Бір комментатор бөлімге елеулілікке қатысты ескерту қосуды ұсынды. Атап айтқанда, комментатор екінші сөйлемді былай өзгертуді ұсынды: «Бұл болжамдар жоспардың AV немесе MV-і үшін осы болжамның елеулілігіне қатысты ақылға қонымды болуға тиіс».
Жауап. Рецензенттер қолданыстағы тұжырымдама тиісті деп санайды әрі өзгерістер енгізген жоқ. Елеулілік туралы қосымша ақпаратты Актуарлық практика стандарты № 1, 2.6-тармағынан қараңыз.
3.6 «Негізсіз нәтижелер» тармағы
Түсініктеме. Бірнеше комментатор осы бөлімде «AV» терминін пайдалану шатасу тудырады деп мәлімдеді әрі AV және MV есептеулерімен ассоциацияны болдырмау үшін AV-ді толық «actuarial value» деп жазуды ұсынды.
Жауап. Рецензенттер AVC-AV және MVC-MV айқындалғандықтан, қолданыстағы тұжырымдама тиісті деп санайды әрі өзгерістер енгізген жоқ.
Түсініктеме. Бір комментатор осы бөлімдегі нұсқаулықты күшейту мақсатында «құжаттау мүмкіндігін қарастыру» деген сөздерді олар кездесетін екі жағдайда да «құжаттау» деп ауыстыруды ұсынды.
Жауап. Рецензенттер келіседі әрі өзгеріс енгізді.
Түсініктеме. Бір комментатор абзацты былай өзгертуді ұсынды: «Кейбір мән-жайларда AVC немесе MVC актуарийдің кәсіби пайымы бойынша негізсіз нәтижелер беруі мүмкін. Мұндай жағдайларда актуарий жоспар конфигурациясының сипаттамаларына қатысты 3.2 және 3.3-тармақтарда көрсетілген нұсқаларға қосымша түзетулер енгізе алады. Актуарий, егер бұл одан реттеушілермен талап етілсе, негізсіз деп санаған нәтижелерді пайдалана алады». Комментатор сондай-ақ 3.6-тармақтың соңғы екі абзацы артық деп мәлімдеді.
Жауап. Рецензенттер нормативтік талаптар тұрғысынан қолданыстағы тұжырымдама тиісті деп санайды. 3.2 және 3.3-тармақтар стандартты емес жоспар конфигурациялары үшін рұқсат етілген түзетулерді әлдеқашан қамтиды. Рецензенттер 3.6-тармақтың соңғы екі абзацы осындай рұқсат етілген түзетулерді қолдануға дейінгі және кейінгі негізсіз нәтижелерді тиісінше қарайтынын атап өтеді. Осыған байланысты өзгерістер енгізілген жоқ.
Түсініктеме. Бір комментатор «Актуарий, егер бұл одан реттеушілермен талап етілсе, негізсіз нәтижелерді пайдалана алады» деген сөйлемді «Актуарийге, егер нәтижелер негізсіз болса, кіріс деректеріне / нәтижелерге түзетулер енгізген жөн, реттеушілер мұны істемеуді талап ететін жағдайларды қоспағанда» деп өзгертуді ұсынды.
Жауап. Рецензенттер 3.2 және 3.3-тармақтар стандартты емес жоспар конфигурациялары үшін рұқсат етілген түзетулерді қамтитынын атап өтеді әрі өзгерістер енгізген жоқ.
3.7 «Құжаттау» тармағы
Түсініктеме. Бір комментатор ASB 3.7-тармақ AV және MV калькуляторларын әзірлеуге қатысатын актуарийлерге де қолданыла ма деген мәселені қарауын ұсынды.
Жауап. Рецензенттер AVC және MVC-ні реттеушілердің әзірлеуі осы стандарттың қолданылу аясынан тыс деп санайды әрі өзгерістер енгізген жоқ.
БӨЛІМ 4. ХАБАРЛАМАЛАР ЖӘНЕ АҚПАРАТТЫ АШУ
4.1 «Актуарлық қорытындылар (сертификаттау)» тармағы
Түсініктеме. Бір комментатор осы бөлімге, егер мұндай құжаттама басқа есепке енгізілсе, жеке актуарлық есептер құру талап етілмейтінін көрсететін сөйлемді енгізуді ұсынды.
Жауап. Рецензенттер Актуарлық практика стандарты № 41-дегі «актуарлық есептің» анықтамасы жеке есеп талап етілмейтін сценарийге жол беретіндей жеткілікті кең деп санайды. Осыған байланысты өзгерістер енгізілген жоқ.
Түсініктеме. Бір комментатор заң актуарийлерден AVC/MVC пайдалануды талап ететіндіктен, актуарлық қорытынды (сертификаттау) реттеуші құралдың мәліметтерін пайдалануды (оған сүйенуді) көрсетуге тиіс деп мәлімдеді. Комментатор актуарий калькуляторға негізделген сандық мәндерді сертификаттайтынын, ал калькулятордың өзін емес екенін түсіндіретін тұжырымдаманы пайдалануды ұсынды.
Жауап. Рецензенттер заң калькуляторларды пайдалануды талап ететінін, сондай-ақ осы стандарттың тар қолданылу аясын ескере отырып, мұндай мәліметтерді пайдалану (сүйену) туралы мәлімдеме талап етілмеуге тиіс деп санайды. Рецензенттер сондай-ақ нұсқаулық мұндай сүйену туралы мәлімдемені енгізуге кедергі келтірмейтінін атап өтеді. Осыған байланысты өзгерістер енгізілген жоқ.
4.2 «Өзге хабарламалар және ақпаратты ашу» тармағы
Түсініктеме. Бірнеше комментатор осы бөлім мынадай мәлімдемені қамтуын ұсынды: «Актуарийге калькулятор нәтижелеріне түзетулерді есептеу үшін пайдаланылған деректерді және олардың дереккөзін (мысалы, HHS деректерін немесе штат деректерін), осы деректерді пайдаланудың негіздемесін, сондай-ақ олардың түзетулерді есептеу үшін қалай пайдаланылғанын көрсеткен жөн».
Жауап. Рецензенттер актуарийге пайдаланылған деректерді және олардың дереккөзін көрсеткен жөн деген нұсқаулықты көздей отырып, тұжырымдаманы кеңейтті.
ҚОСЫМША
Түсініктеме. Бір комментатор «Ағымдағы практика» бөліміндегі тұжырымдаманы былай күшейтуді ұсынды: «AVC және MVC көмегімен есептелген актуарлық құн тарификациялау кезінде пайдаланылуы мүмкін актуарлық құндардан ерекшеленуі ықтимал…».
Жауап. Рецензенттер AVC және MVC тарификациялық AV мәндерінен ерекшеленуі мүмкін екенін көрсететін қолданыстағы тұжырымдама тиісті деп санайды. Рецензенттер «Ағымдағы практика» бөлімінде AVC және MVC көмегімен есептелген актуарлық құндардың тарификациялау кезінде пайдаланылатын актуарлық құннан ерекшеленуі мүмкін себептері айқындалғанын атап өтеді. Осыған байланысты өзгерістер енгізілген жоқ.