Стандарт актуарной практики КПА № 45

«Применение методологий корректировки рисков на основе состояния здоровья»

Стандарт актуарной практики КПА, основанный на Actuarial Standard of Practice No. 45 «The Use of Health Status Based Risk Adjustment Methodologies», Actuarial Standards Board (ASB, США).

Настоящий документ является профессиональным переводом и адаптацией указанного источника для целей Казахстанской Палаты Актуариев (КПА). При расхождениях официальным считается текст, утверждённый КПА.

Стандарт актуарной практики № 45

Применение методологий корректировки рисков на основе состояния здоровья

Разработан Целевой группой по корректировке рисков в здравоохранении (Health Risk Adjustment Task Force) Комитета по здравоохранению (Health Committee) Совета по актуарным стандартам (ASB).

Принят Советом по актуарным стандартам (ASB) в январе 2012 года.

(Документ № 164)

2.1 Исключение из покрытия (carve-out)
2.2 Кодирование
2.3 Категория состояния
2.4 Доверительность
2.5 Диагностические услуги
2.6 Период оценки
2.7 Эксперт
2.8 На основе состояния здоровья
2.9 Заболеваемость
2.10 Программа
2.11 Перекалибровка
2.12 Корректировка рисков
2.13 Весовой коэффициент риска

Раздел 3. Анализ вопросов и рекомендуемые практики

3.1 Выбор и внедрение модели
- 3.1.1 Предполагаемое использование
- 3.1.2 Влияние на программу
- 3.1.3 Версия модели
- 3.1.4 Совокупность и программа
- 3.1.5 Сроки сбора данных, измерения и оценки
- 3.1.6 Прозрачность
- 3.1.7 Прогностическая способность
- 3.1.8 Использование сведений экспертов
- 3.1.9 Практические соображения
3.2 Входные данные
- 3.2.1 Договоры с поставщиками медицинских услуг
- 3.2.2 Диагностические услуги
- 3.2.3 Кодирование и иные вопросы, связанные с данными
3.3 Особенности программы
3.4 Присвоение баллов риска лицам с ограниченными данными
3.5 Учёт ограничений модели и методологии
3.6 Перекалибровка
3.7 Использование в сочетании с другими тарификационными переменными
3.8 Бюджетная или стоимостная нейтральность

Раздел 4. Сообщения и раскрытие информации

4.1 Актуарные сообщения
4.2 Раскрытие информации

ПРИЛОЖЕНИЯ

Приложение 1 — Предпосылки и текущие практики
Приложение 2 — Комментарии к проекту для обсуждения и ответы на них

Сопроводительный меморандум

Январь 2012 года

КОМУ: Членам актуарных организаций, на которые распространяются стандарты практики Совета по актуарным стандартам, и иным лицам, заинтересованным в применении методологий корректировки рисков на основе состояния здоровья

ОТ КОГО: Совета по актуарным стандартам (ASB)

ТЕМА: Стандарт актуарной практики (ASOP) № 45

Настоящий документ содержит окончательную редакцию Стандарта актуарной практики № 45 «Применение методологий корректировки рисков на основе состояния здоровья».

Предпосылки

Методологии корректировки рисков на основе состояния здоровья являются важным инструментом на рынке медицинского страхования с 1970-х годов. Применение корректировки рисков оказывает значительное влияние на компании медицинского страхования, поставщиков медицинских услуг, потребителей, работодателей и иных лиц. Значимость и влияние методологий корректировки рисков на основе состояния здоровья, вероятно, будут возрастать по мере того, как программы здравоохранения, в настоящее время использующие корректировку рисков, расширяют охватываемые ими совокупности населения, а иные программы внедряют применение корректировки рисков. Стандарт актуарной практики № 12 «Классификация рисков (для всех областей практики)» (ASOP No. 12, Risk Classification (for All Practice Areas)) содержит руководящие указания для «всех актуариев при оказании профессиональных услуг в отношении проектирования, проверки или изменения систем классификации рисков, используемых в связи с системами финансовой или личной безопасности». Он применяется шире, чем настоящий стандарт. Настоящий стандарт призван дать руководящие указания относительно надлежащего применения моделей и методов корректировки рисков на основе состояния здоровья. Настоящий стандарт требует от актуариев явно учитывать важные характеристики моделей корректировки рисков и их применения, а не допускать предположения актуариев о том, что важные вопросы уже учтены в той или иной программной модели корректировки рисков.

Проект для обсуждения

Проект для обсуждения настоящего стандарта был одобрен для публикации в апреле 2011 года с предельным сроком представления комментариев 31 июля 2011 года. Было получено и рассмотрено десять писем с комментариями при разработке изменений, отражённых в окончательной редакции стандарта. Сводное изложение вопросов, содержащихся в этих письмах с комментариями, приведено в Приложении 2.

Основные изменения

Наиболее значимые изменения по сравнению с проектом для обсуждения были следующими:

В раздел определений было добавлено определение периода оценки, термин «период сбора данных» (data collection period) был изменён на «период наступления событий» (incurral period) в пункте 3.1.5, а в Приложение 1 были добавлены дополнительные пояснения по вопросам сроков.
В пункт 3.1.3 добавлены формулировки, регулирующие случаи, когда описания изменений по сравнению с предыдущей версией модели недоступны.
Раздел 3.2 «Входные данные» был переработан для уточнения смысла.
В пункт 3.6 уровень прозрачности, обеспечиваемый моделью, был добавлен в качестве соображения при перекалибровке модели.

Совет по актуарным стандартам (ASB) благодарит всех, кто уделил время для представления комментариев и предложений по проекту для обсуждения.

В январе 2012 года Совет по актуарным стандартам (ASB) проголосовал за принятие настоящего стандарта.

Целевая группа по корректировке рисков в здравоохранении

Ross A. Winkelman, председатель


Robert G. Cosway	Kevin C. McAllister
Ian G. Duncan	Julie A. Peper
Vincent M. Kane	William M. Pollock
John C. Lloyd

Комитет по здравоохранению ASB

Robert G. Cosway, председатель


David Axene	Nancy F. Nelson
John C. Lloyd	Donna Novak
Cynthia Miller	Ross A. Winkelman

Совет по актуарным стандартам

Robert G. Meilander, председатель


Albert J. Beer	Thomas D. Levy
Alan D. Ford	Patricia E. Matson
Patrick J. Grannan	James J. Murphy
Stephen G. Kellison	James F. Verlautz

Совет по актуарным стандартам (ASB) устанавливает и совершенствует стандарты актуарной практики. Настоящие стандарты актуарной практики (ASOP) определяют, что актуарий должен учитывать, документировать и раскрывать при выполнении актуарного задания. Цель ASB — установить стандарты надлежащей практики для США.

СТАНДАРТ АКТУАРНОЙ ПРАКТИКИ № 45

ПРИМЕНЕНИЕ МЕТОДОЛОГИЙ КОРРЕКТИРОВКИ РИСКОВ НА ОСНОВЕ СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ

СТАНДАРТ ПРАКТИКИ

Раздел 1. Назначение, сфера применения, перекрёстные ссылки и дата вступления в силу

1.1 Назначение. Настоящий стандарт актуарной практики (ASOP) содержит руководящие указания для актуариев, применяющих методологии корректировки рисков на основе состояния здоровья для количественной оценки различий в относительном использовании ресурсов здравоохранения, обусловленных различиями в состоянии здоровья.

1.2 Сфера применения. Настоящий стандарт применяется к актуариям, выполняющим количественную оценку различий в заболеваемости между организациями, совокупностями населения, программами и периодами времени с использованием коммерческих, общедоступных или иных моделей либо программных продуктов корректировки рисков на основе состояния здоровья. Он не применяется к актуариям, проектирующим модели корректировки рисков на основе состояния здоровья. Актуарии, оказывающие профессиональные услуги в отношении проектирования, проверки или изменения систем классификации рисков, должны руководствоваться Стандартом актуарной практики № 12 «Классификация рисков (для всех областей практики)» (ASOP No. 12, Risk Classification (for All Practice Areas)).

Если актуарий отступает от руководящих указаний, изложенных в настоящем стандарте, в целях соблюдения применимого права (законов, подзаконных актов и иных юридически обязательных актов) либо по любой иной причине, которую актуарий сочтёт надлежащей, актуарию следует обратиться к Разделу 4.

1.3 Перекрёстные ссылки. Если настоящий стандарт ссылается на положения иных документов, такая ссылка включает указанные документы с учётом возможных будущих изменений или пересмотров, а также любые акты, заменяющие их, под каким бы наименованием они ни выступали. Если изменённый или пересмотренный документ существенно отличается от первоначально указанного документа, актуарию следует учитывать руководящие указания настоящего стандарта в той мере, в какой они применимы и уместны.

1.4 Дата вступления в силу. Настоящий стандарт применяется к любым профессиональным услугам с использованием методологий корректировки рисков на основе состояния здоровья, оказанным 1 июля 2012 года или после этой даты.

Раздел 2. Определения

2.1 Исключение из покрытия (carve-out). Медицинская услуга или состояние, не покрываемые рассматриваемой программой либо покрываемые в рамках иного механизма возмещения, например капитации. Распространённым исключением из покрытия являются услуги по охране психического здоровья.

2.2 Кодирование. Процесс регистрации и представления информации (например, о диагнозах или оказанных услугах) в формах заявлений (claims forms).

2.3 Категория состояния. Группировка медицинских состояний, имеющих схожие ожидаемые показатели использования ресурсов здравоохранения или схожие клинические характеристики.

2.4 Доверительность. Мера прогностической ценности в данном применении, которую актуарий приписывает определённой совокупности данных (термин «прогностический» используется здесь в статистическом смысле, а не в смысле прогнозирования будущего).

2.5 Диагностические услуги. Услуги (например, лабораторные или радиологические), оказываемые для определения наличия медицинского состояния. Само по себе оказание этих услуг не свидетельствует о наличии состояния, хотя результат исследования может указывать на его наличие.

2.6 Период оценки. Период, за который методология корректировки рисков выполняет количественную оценку различий в заболеваемости.

2.7 Эксперт. Лицо, обладающее квалификацией в силу знаний, навыков, опыта, подготовки или образования для вынесения заключения по рассматриваемому вопросу.

2.8 На основе состояния здоровья. Использование заявлений о медицинских расходах (healthcare claims), заявлений об аптечных расходах (pharmacy claims), результатов лабораторных исследований, оценки рисков для здоровья (health risk appraisal) или иных данных, основанных на имеющихся состояниях или лечении, а также демографической информации, такой как возраст и пол.

2.9 Заболеваемость. Частота наступления медицинского состояния или группы состояний либо использование ресурсов, связанное с таким состоянием или группой состояний.

2.10 Программа. Программы медицинских страховых выплат, включая, помимо прочего, коммерческое и спонсируемое работодателем медицинское страхование, самофинансируемое медицинское страхование работников работодателем и медицинское страхование, спонсируемое государством, такое как Medicaid и Medicare.

2.11 Перекалибровка. Процесс изменения модели корректировки рисков, обычно весовых коэффициентов риска. Перекалибровка часто используется для того, чтобы модель корректировки рисков в большей степени соответствовала совокупности населения, данным и иным характеристикам проекта, для которого она применяется.

2.12 Корректировка рисков. Процесс, посредством которого относительные факторы риска присваиваются отдельным лицам или группам на основе ожидаемого использования ресурсов и посредством которого эти факторы учитываются и применяются.

2.13 Весовой коэффициент риска. Значение, присваиваемое каждой категории состояния, которое отражает ожидаемый вклад данной категории состояния в оценочное использование ресурсов отдельным лицом.

Раздел 3. Анализ вопросов и рекомендуемые практики

3.1 Выбор и внедрение модели. Актуарию следует выбрать надлежащую модель корректировки рисков и методологию внедрения, основываясь на профессиональном суждении актуария, с учётом перечисленных ниже аспектов.

3.1.1 Предполагаемое использование. Актуарию следует учитывать степень, в которой модель была разработана для оценки того, что актуарий стремится измерить. Например, модель могла быть разработана для оценки различий в совокупных допустимых затратах (total allowed costs), тогда как актуарий может стремиться измерить или спрогнозировать различия в оплаченных затратах (paid costs) для плана с высокой франшизой либо различия в допустимых затратах для отдельной категории услуг, такой как аптечные услуги.

3.1.2 Влияние на программу. Актуарию следует учитывать, может ли система корректировки рисков вызвать изменения в поведении в силу заложенных в ней стимулов. Например, может быть нецелесообразно включать затраты плана медицинского страхования или прежние тарифы поставщика медицинских услуг в качестве переменной корректировки рисков, когда корректировка рисков используется при определении платежей плану медицинского страхования или поставщику медицинских услуг.

3.1.3 Версия модели. Поскольку модели часто обновляются, актуарию следует учитывать конкретную используемую версию модели. Если актуарий использует новую версию ранее применявшейся модели, актуарию следует учитывать существенность изменений в модели. Если описание изменений по сравнению с предыдущей версией недоступно, актуарию следует рассмотреть возможность сопоставления результатов, полученных при использовании различных версий модели.

3.1.4 Совокупность и программа. Актуарию следует учитывать, в достаточной ли мере совокупность населения и программа, к которым применяется модель, согласуются с теми, которые использовались при разработке модели. Например, некоторые модели предназначены для коммерческой совокупности и программы, тогда как другие предназначены для Medicare или Medicaid. Кроме того, некоторые программы Medicaid исключают из перечня услуг, относимых на риск плана медицинского страхования, такие исключения из покрытия (carve-outs), как аптечные услуги и услуги по охране психического здоровья.

3.1.5 Сроки сбора данных, измерения и оценки. Как правило, между разработкой модели и её применением существуют по меньшей мере небольшие различия в сроках. Актуарию следует учитывать влияние различий между применением модели и её разработкой в отношении таких связанных со сроками вопросов, как период наступления событий (incurral period), период оценки и период доурегулирования заявлений (claims run-out period).

3.1.6 Прозрачность. Актуарию следует учитывать уровень прозрачности, который является надлежащим для предполагаемого использования, и обеспечивает ли модель такой уровень прозрачности. Например, некоторые коммерчески доступные модели не допускают опубликования весовых коэффициентов риска.

3.1.7 Прогностическая способность. Актуарию следует учитывать прогностическую способность модели, а также характеристики различных показателей прогностической эффективности, широко используемых и публикуемых.

3.1.8 Использование сведений экспертов. Модели корректировки рисков могут содержать специализированные знания, которые могут выходить за пределы области компетенции актуария. Актуарию следует учитывать, является ли лицо или лица, на сведения которых полагается актуарий, экспертами в области корректировки рисков, и актуарию следует понимать, в какой мере модель была проверена экспертами в области моделей корректировки рисков или была предметом их заключения.

3.1.9 Практические соображения. Актуарию следует учитывать практические ограничения и вопросы, связанные с той или иной моделью и методологией, включая стоимость модели, осведомлённость актуария и иных заинтересованных сторон о модели, а также её доступность.

3.2 Входные данные. Тип входных данных, используемых при применении корректировки рисков, должен в достаточной мере согласовываться с типом данных, использованных при разработке модели. Кроме того, тип входных данных должен в достаточной мере согласовываться между организациями, совокупностями населения и периодами времени. Если такая согласованность невозможна, актуарию следует документировать, почему было использовано сочетание этих данных и выбранной модели, а также любые корректировки, внесённые в данные, модель или методологию для учёта ограничений данных. Если достаточная информация о качестве и типе входных данных, использованных для разработки или применения модели, недоступна, актуарию следует рассмотреть, является ли использование модели надлежащим. При оценке согласованности входных данных актуарию следует учитывать следующее:

3.2.1 Договоры с поставщиками медицинских услуг. Актуарию следует учитывать различия в договорах с поставщиками медицинских услуг и потенциальное влияние этих различий на результаты корректировки рисков. Например, одна организация может осуществлять оплату по принципу «плата за услугу» (fee for service), а другая — по принципу капитации. Это может вызвать значительные различия в результатах корректировки рисков, обусловленные качеством данных, а не заболеваемостью.

3.2.2 Диагностические услуги. Актуарию следует определить, каким образом модель обрабатывает диагностические услуги и следует ли включать данные по этим услугам в данные, вводимые в модель.

3.2.3 Кодирование и иные вопросы, связанные с данными. Поскольку на результаты модели корректировки рисков влияют точность и полнота кодов диагнозов или закодированных услуг, актуарию следует учитывать влияние различий в точности и полноте кодирования между организациями и периодами времени. Настоящий стандарт не требует от актуария количественно оценивать долю измеренных различий в заболеваемости, обусловленную кодированием или иными вопросами, связанными с данными, и долю, обусловленную действительными различиями в заболеваемости. Вместе с тем актуарию следует учитывать, каким образом кодирование, неполнота данных и иные вопросы, связанные с данными, могут влиять на результаты, и рассматривать, являются ли корректировки процесса корректировки рисков надлежащими. Корректировки могут включать поэтапное внедрение (phase-in), использование альтернативных моделей и корректировку на изменения в кодировании во времени или между организациями.

3.3 Особенности программы. Следует учитывать особенности программы, для которой используется корректировка рисков. Например, наличие перестрахования может повлиять на воздействие лиц с высокими затратами, либо программа может исключать (carve out) некоторые услуги из затрат, относимых на риск планов медицинского страхования или поставщиков медицинских услуг.

3.4 Присвоение баллов риска лицам с ограниченными данными. Актуарию следует учитывать минимальные критерии, необходимые для включения лица в анализ корректировки рисков, такие как минимальное число месяцев права на участие (eligibility) в течение периода наступления событий. В случаях, когда эти минимальные критерии не соблюдены, актуарию следует определить надлежащий показатель заболеваемости, подлежащий применению. Подходы к работе с такими лицами включают, помимо прочего, присвоение фактора возраста/пола, присвоение среднего балла риска для лиц, получивших оценку, либо исключение их из анализа с одновременным сглаживанием (dampening) результатов.

3.5 Учёт ограничений модели и методологии. При внедрении результатов корректировки рисков актуарию следует учитывать любые ограничения, связанные с данными, моделью или основополагающими принципами программы. Актуарий может определить, что результаты корректировки рисков следует изменить до их применения в силу таких ограничений.

При использовании модели корректировки рисков для совокупности населения, для которой она первоначально не была разработана, актуарию следует рассмотреть надлежащие корректировки, такие как перекалибровка и группировки категорий состояний или демографических категорий.

3.6 Перекалибровка. Актуарию следует учитывать необходимость и преимущества перекалибровки в контексте доступных ресурсов, существенности ожидаемых изменений в результатах, надлежащего характера нескорректированных весовых коэффициентов риска модели, уровня прозрачности, обеспечиваемого моделью, и ограничений данных, доступных для перекалибровки.

Прежде чем вносить изменения в модель, актуарию следует учитывать доверительность данных и наблюдений по конкретным категориям состояний. Актуарию следует учитывать обоснованность и последствия любых изменений относительных весовых коэффициентов для группировок состояний или иных группировок.

3.7 Использование в сочетании с другими тарификационными переменными. Когда корректировка рисков используется в сочетании с другими тарификационными переменными, такими как возраст или пол, отрасль или территория, актуарию следует учитывать, отражают ли эти переменные различия в заболеваемости, уже учтённые моделью корректировки рисков, и вносить надлежащие изменения.

3.8 Бюджетная или стоимостная нейтральность. Одной из целей применения корректировки рисков может быть перераспределение средств без увеличения или уменьшения общего бюджета или затрат. В этой ситуации актуарию следует учитывать изменения в составе группы, подвергаемой корректировке рисков, между историческим и прогнозным периодами времени, изменения в кодировании и качестве данных, изменения в программе и любые иные изменения, которые могут существенно повлиять на общие результаты.

Раздел 4. Сообщения и раскрытие информации

4.1 Актуарные сообщения. При выпуске актуарных сообщений в рамках настоящего стандарта актуарию следует обращаться к Стандарту актуарной практики № 41 «Актуарные сообщения» (ASOP No. 41, Actuarial Communications).

4.2 Раскрытие информации. Актуарию следует включать в актуарное сообщение, в применимых случаях, следующее:

a. раскрытие, предусмотренное Стандартом актуарной практики № 41, пункт 4.2, если какое-либо существенное допущение или метод было предписано применимым правом (законами, подзаконными актами и иными юридически обязательными актами);

b. раскрытие, предусмотренное Стандартом актуарной практики № 41, пункт 4.3, если актуарий заявляет об использовании сведений иных источников и тем самым снимает с себя ответственность за любое существенное допущение или метод, выбранные стороной, отличной от актуария; и

c. раскрытие, предусмотренное Стандартом актуарной практики № 41, пункт 4.4, если, по профессиональному суждению актуария, актуарий иным образом существенно отступил от руководящих указаний настоящего стандарта.

Приложение 1 — Предпосылки и текущие практики

Корректировка рисков является мощным инструментом на рынке медицинского страхования. Инструменты корректировки рисков (risk adjusters) позволяют программам медицинского страхования измерять заболеваемость участников в различных группах и справедливо оплачивать услуги участвующих планов медицинского страхования. В свою очередь, планы медицинского страхования могут лучше защищать себя от неблагоприятного отбора (adverse selection) и, по всей видимости, с большей вероятностью остаются на рынке. Это, в свою очередь, повышает конкуренцию и расширяет выбор для потребителей.

Инструменты корректировки рисков также предоставляют полезный инструмент для андеррайтинга и тарификации планов медицинского страхования. Они позволяют планам медицинского страхования более точно оценивать будущие затраты по участникам и группам, которые они в настоящее время страхуют.

Наконец, инструменты корректировки рисков предоставляют готовый, единообразный инструмент для группировки людей по клинически значимым категориям. Такая категоризация позволяет лучше измерять тренды, управлять медицинской помощью и измерять её результаты. Структура корректировки рисков, подобно эталонным показателям (benchmarks) для использования услуг по категориям, создаёт согласованность в отчётности и сообщениях между различными подразделениями страховой компании. Например, специалисты по медицинскому менеджменту, актуарии и финансовые специалисты могут измерять воздействие своих программ управления медицинской помощью.

Корректировка рисков широко используется в государственных программах, включая Medicare Advantage, программы Medicaid штатов и программы реформы здравоохранения. Кроме того, она используется при оплате услуг поставщиков медицинских услуг, в медицинском менеджменте, при установлении многовариантных взносов работодателя (employer multi-option contribution setting) и во многих иных приложениях, требующих объективной оценки заболеваемости.

Актуарии обычно используют модели, разработанные коммерческими поставщиками, либо общедоступные модели, такие как CDPS, MedicaidRx или модели HCC организации CMS. Параллельные (concurrent) модели обычно используются для измерения заболеваемости, когда период наступления событий и период измерения совпадают, тогда как перспективные (prospective) модели обычно используются, если период оценки наступает после периода наступления событий.

Параллельные модели используются для анализа исторических затрат. Параллельные модели могут использоваться для оценки относительного использования ресурсов и для определения вознаграждения поставщикам медицинских услуг за оказанные услуги, поскольку они нормализуют затраты по участникам с различным состоянием здоровья. Обычно параллельные модели дают оценку того, какими должны были быть затраты по участникам с учётом состояний, с которыми они обращались в прошлом году. Перспективные модели используются для оценки будущих затрат по группе участников.

Ниже приведены примеры оценки риска (risk assessment) — оценки риска на уровне отдельного лица или совокупности населения, результатом которой являются баллы риска — и корректировки рисков (risk adjustment) — использования баллов риска для распределения возмещения или отнесения затрат между различными лицами или совокупностями населения. Приведённые ниже примеры оценки риска (примеры 1 и 2) взяты из информационной справки (Issue Brief) Американской академии актуариев за май 2010 года под названием «Оценка риска и корректировка рисков» (Risk Assessment and Risk Adjustment). Эти примеры показывают, как балл риска для двух разных мужчин в возрасте 32 лет рассчитывается на основе истории их медицинских заявлений. (Это иллюстративный пример; не во всех моделях корректировки рисков используется такая аддитивная схема.)

Пример 1. John Smith, 32 года, имеет в истории заявлений диагнозы диабета, астмы/ХОБЛ и дерматологические диагнозы.

Маркер риска	Весовой коэффициент риска
Мужчина, 32 года	0,22
Диабет со значимыми сопутствующими заболеваниями	1,32
Астма/ХОБЛ	0,96
Дерматология с низкими затратами	0,30
Итоговый балл риска	2,80

«Итоговый балл риска» в приведённой выше таблице равен сумме демографических весовых коэффициентов и весовых коэффициентов состояний, показанных в таблице. Обычно баллы риска выражаются относительно 1,0, где 1,0 равно среднему ожидаемому баллу риска по всей совокупности населения. В этом примере ожидается, что затраты на John Smith будут в 2,8 раза превышать затраты на среднего участника.

Пример 2. Mark Johnson, 32 года, имеет историю права на участие, но не имеет заявлений.

Маркер риска	Весовой коэффициент риска
Мужчина, 32 года	0,22
Итоговый балл риска	0,22

В этом примере итоговый балл риска равен только демографическому весовому коэффициенту риска и значительно ниже итогового балла риска для John Smith. Оценочное соотношение затрат с использованием факторов корректировки рисков составит 0,22 / 2,80, или 0,079. Следовательно, ожидается, что затраты на Mark Johnson составят 7,9 % от затрат на John Smith и 22 % от затрат на среднего участника.

Баллы риска могут агрегироваться для групп лиц. Следующий пример показывает применение относительных баллов риска в рамках процесса корректировки рисков для Массачусетского коннектора медицинского страхования (Massachusetts Health Insurance Connector, биржа/Exchange). Этот пример взят из работы Ian Duncan: «Healthcare Risk Adjustment and Predictive Modeling» (Actex Publications, 2011). В этом примере доля стоимости заявлений в капитационной ставке составляла 393,67 долл. США на одного участника в месяц (PMPM) при среднем факторе типа плана 1,0, среднем географическом факторе 1,0 и среднем факторе риска 1,0.

Пример расчёта общего корректирующего фактора

Участник	Тип плана	Регион	Возраст	Пол	Тип плана (a)	Географический (b)	Риск (c)	Итого (a)×(b)×(c)
001	I	Север	27	Ж	1,0619	0,9468	0,8694	0,8741
002*	I	Север	22	Ж	1,0619	0,9468	0,9970	1,0024
003	II	Север	35	М	0,9461	0,9468	0,9108	0,8159
004*	II	Центр	44	Ж	0,9461	1,1589	1,0350	1,1348
005	III	Центр	54	М	0,8909	1,1589	1,2533	1,2941
Среднее								1,0242

* Участники 002 и 004 имели семь или более месяцев опыта в течение исторического периода опыта. Следовательно, им присваивается фактор риска на основе состояния, а не фактор риска по возрасту/полу.

Относительный фактор риска, скорректированный на географический риск и риск типа плана, применяется к базовой рисковой премии, и добавляется административная надбавка (32,00 долл. США):

393,67 × 1,0242 + 32,00 = 435,20.

Данному плану медицинского страхования будет выплачено 435,20 долл. США на одного участника в месяц (PMPM).

Приложение 2 — Комментарии к проекту для обсуждения и ответы на них

Проект для обсуждения настоящего стандарта «Применение методологий корректировки рисков на основе состояния здоровья» был опубликован в апреле 2011 года с предельным сроком представления комментариев 31 июля 2011 года. Было получено десять писем с комментариями, некоторые из которых были представлены от имени нескольких комментаторов, например фирмами или комитетами. Для целей настоящего приложения термин «комментатор» может относиться более чем к одному лицу, связанному с конкретным письмом с комментариями. Целевая группа по корректировке рисков в здравоохранении Комитета по здравоохранению Совета по актуарным стандартам тщательно рассмотрела все полученные комментарии, а Комитет по здравоохранению и ASB проверили (и, где это было уместно, изменили) изменения, предложенные Целевой группой.

Ниже приводится сводное изложение значимых вопросов и замечаний, содержащихся в письмах с комментариями, и ответов на них.

Термин «рецензенты» (reviewers) в Приложении 2 включает Целевую группу, Комитет по здравоохранению и ASB. Кроме того, если не указано иное, номера и наименования разделов, используемые в Приложении 2, относятся к таковым в настоящей окончательной редакции.

ОБЩИЕ КОММЕНТАРИИ

Комментарий. Один комментатор заявил, что стандарт должен описывать базовые знания, которыми должен обладать актуарий для проведения анализа с использованием методов корректировки рисков.

Ответ. Стандарты актуарной практики не содержат квалификационных требований. Рецензенты отсылают комментатора к Принципу 2 (Precept 2) Кодекса профессионального поведения и к Квалификационным стандартам США (U.S. Qualification Standards), опубликованным Американской академией актуариев.

Комментарий. Несколько комментаторов заявили, что стандарт должен содержать больше руководящих указаний, и отметили конкретные области, в которых, по их мнению, следует предоставить руководящие указания. Во многих случаях комментаторы предлагали добавить технические детали и большую конкретику, включая примеры. Кроме того, один комментатор заявил, что стандарт не содержит содержательных стандартов практики, а лишь перечень соображений.

Ответ. Рецензенты считают, что стандарт содержит достаточные руководящие указания. Дополнительные детали могли бы быть уместны для практической заметки (practice note) или учебника. Рецензенты добавили дополнительные руководящие указания относительно конкретных вопросов, связанных со сроками моделей, как обсуждается ниже.

Комментарий. Несколько комментаторов заявили, что стандарт должен содержать перечень справочных материалов.

Ответ. Рецензенты считают, что для настоящего стандарта нецелесообразно приводить перечень справочных материалов, поскольку материалы в этой области могут быстро устаревать. В связи с этим в стандарт изменения не вносились.

Комментарий. Один комментатор заявил, что многие из соображений, содержащихся в стандарте, не являются практически осуществимыми или значимыми, в особенности для анализа планов медицинского страхования, специфичных для конкретного работодателя. Комментатор отметил, что стандарт кратко упоминает практические соображения, но просил документировать примеры, в которых стандарт неприменим.

Ответ. Рецензенты считают, что сфера применения стандарта чётко определена и что пункт 3.1.9 «Практические соображения» придаёт достаточный вес практическим соображениям. В связи с этим в стандарт изменения не вносились.

Комментарий. Один комментатор предложил добавить раздел о неопределённости.

Ответ. Рецензенты отмечают, что пункт 3.1.7 «Прогностическая способность» требует от актуария учитывать прогностическую способность модели, а Стандарт актуарной практики № 41 «Актуарные сообщения» требует от актуария сообщать о любых предостережениях, связанных с неопределённостью. В связи с этим в стандарт изменения не вносились.

Комментарий. Несколько комментаторов предложили добавить дополнительные примеры в нескольких разделах.

Ответ. Рецензенты считают, что приведённые примеры достаточны, и отмечают, что материал в Приложении 1 был расширен для предоставления дополнительных предпосылок.

Комментарий. Один комментатор заявил, что от актуариев следует требовать просвещения предполагаемых пользователей относительно назначения корректировки рисков, доступных моделей, их различных видов использования, а также преимуществ и недостатков.

Ответ. Рецензенты считают, что Стандарт актуарной практики № 41 содержит достаточные руководящие указания по вопросам сообщений. В связи с этим в стандарт изменения не вносились.

РАЗДЕЛ 1. НАЗНАЧЕНИЕ, СФЕРА ПРИМЕНЕНИЯ, ПЕРЕКРЁСТНЫЕ ССЫЛКИ И ДАТА ВСТУПЛЕНИЯ В СИЛУ

Пункт 1.2 «Сфера применения»

Комментарий. Один комментатор предложил добавить слова «общедоступные» (publicly available) к словам «коммерческие или иные».

Ответ. Рецензенты согласились и добавили слово «общедоступные» в перечень в пункте 1.2.

РАЗДЕЛ 2. ОПРЕДЕЛЕНИЯ

Комментарий. Два комментатора предложили добавить определения для периода сбора данных (data collection period), периода оценки (estimation period) и периода доурегулирования заявлений (claim run-out period).

Ответ. В раздел определений было добавлено определение периода оценки. В пункте 3.1.5 термин «период сбора данных» был изменён на «период наступления событий» (incurral period). Приложение 1 было расширено для включения дополнительного обсуждения вопросов сроков.

Комментарий. Несколько комментаторов предложили добавить определения и руководящие указания относительно перспективных и параллельных моделей, а также провести различие между «корректировкой рисков» (risk adjustment) и «оценкой риска» (risk assessment).

Ответ. Рецензенты согласились и добавили обсуждение этих тем в приложение.

Пункт 2.8 «На основе состояния здоровья»

Комментарий. Один комментатор предложил расширить определение «на основе состояния здоровья», специально включив в него заявления об аптечных расходах (pharmacy claims).

Ответ. Рецензенты считают, что такое явное признание заявлений об аптечных расходах было бы полезно для понимания определения, и добавили заявления об аптечных расходах в определение.

РАЗДЕЛ 3. АНАЛИЗ ВОПРОСОВ И РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ПРАКТИКИ

Комментарий. Один комментатор предложил привести терминологию, относящуюся к модели корректировки рисков и методологии корректировки рисков, в соответствие с предлагаемыми правилами в рамках Закона о доступном медицинском обслуживании (Affordable Care Act).

Ответ. Рецензенты считают используемые термины надлежащими. Терминология в различных стандартах актуарной практики иногда отличается от используемой в нормативных актах. Стандарты актуарной практики, как правило, разрабатываются таким образом, чтобы их не требовалось пересматривать по мере предложения, принятия и изменения новых законов и подзаконных актов. В связи с этим в стандарт изменения не вносились.

Пункт 3.1.1 «Предполагаемое использование»

Комментарий. Один комментатор предположил, что пункт 3.1.1 может быть истолкован как предполагающий ответ «да» или «нет», тогда как более типичная ситуация предполагает степень или спектр близости.

Ответ. Рецензенты согласились и заменили «является ли» (whether) на «степень, в которой» (the degree to which).

Пункт 3.1.3 «Версия модели»

Комментарий. Один комментатор заявил, что соблюдение требования о проведении сопоставления с предыдущими версиями не всегда может быть возможным.

Ответ. Рецензенты согласились с тем, что формулировка в стандарте может непреднамеренно подразумевать слишком высокий стандарт. Были добавлены дополнительные формулировки, разъясняющие, что информация может быть недоступна в готовом виде и что актуарию следует рассмотреть возможность сопоставления результатов, полученных при использовании различных версий.

Пункт 3.1.7 «Прогностическая способность»

Комментарий. Один комментатор предложил, чтобы актуарий учитывал, на кого может быть возложена ответственность за постоянный мониторинг прогностической способности.

Ответ. Рецензенты считают такое требование излишним. В связи с этим в стандарт изменения не вносились.

Пункт 3.1.8 «Использование сведений экспертов»

Комментарий. Один комментатор предложил добавить формулировку, подобную следующей: «актуарию следует рассмотреть, при необходимости, опору на внешнюю экспертизу, если отдельные аспекты модели не вполне понятны актуарию». Комментатор привёл пример актуария, не вполне понимающего клинические входные данные, использованные при разработке модели, и, по всей видимости, предположил, что актуарий должен понимать такие клинические входные данные и аспекты до использования модели. Другой комментатор заявил, что раздел об использовании сведений экспертов потенциально является чрезмерно предписывающим, и отметил, что было бы невозможно узнать, является ли разработчик модели экспертом, если он скончался. Ещё один комментатор высказал озабоченность, схожую со второй из перечисленных здесь, и спросил, будет ли необходимо заявление об использовании сведений эксперта (reliance statement) от самого эксперта.

Ответ. Рецензенты считают, что актуарии, полагающиеся на сведения иных лиц, способны оценить компетентность этих лиц. Формулировка об использовании сведений экспертов в настоящем стандарте согласуется с соответствующими требованиями Стандарта актуарной практики № 38 «Использование моделей вне области компетенции актуария (имущественное страхование и страхование ответственности)» (ASOP No. 38, Using Models Outside the Actuary's Area of Expertise (Property and Casualty)). В связи с этим в стандарт изменения не вносились.

Пункт 3.2 «Входные данные»

Комментарий. Один комментатор заявил, что актуарии могут не иметь доступа к входным данным, использованным для разработки модели, и поэтому не могут оценить согласованность разработки модели и её применения.

Ответ. Рецензенты считают, что этот раздел нуждается в дополнительном уточнении и большей гибкости для практикующих актуариев. Данный раздел был отредактирован для решения этих вопросов.

Комментарий. Один комментатор заявил, что актуарии должны глубоко понимать данные, использованные для разработки модели, и быть осведомлёнными о любых скрытых переменных, таких как раса или доход.

Ответ. Рецензенты считают, что переработанный пункт 3.2 возлагает на актуария надлежащий уровень ответственности. В связи с этим в стандарт изменения не вносились.

Комментарий. Один комментатор предложил добавить иные входные данные, такие как уровень дохода или социально-экономическая информация, данные о состоянии здоровья, сообщаемые самими лицами (оценки рисков для здоровья), и данные, связанные с образом жизни.

Ответ. Пункты 3.2.1, 3.2.2 и 3.2.3 рассматривают конкретные вопросы данных, которые могут существовать в широко используемых моделях. Рецензенты считают, что включение обсуждения переменных, не получивших широкого применения, может излишне усложнить стандарт. Если такие переменные используются в модели, стандарт (в частности, пункт 3.2) требует от актуария учитывать согласованность этих переменных, даже если они специально не перечислены. В связи с этим в стандарт изменения не вносились.

Пункт 3.2.3 «Кодирование и иные вопросы, связанные с данными»

Комментарий. Один комментатор предложил включить термин «кодирование» в определения.

Ответ. Рецензенты согласились и добавили определение в пункт 2.2.

Комментарий. Один комментатор предложил добавить валидацию данных в заголовок пункта 3.2.2, а также дополнительные детали и требования относительно учёта различий в кодировании.

Ответ. Рецензенты считают предложенные изменения излишними и могущими дублировать иные разделы, в которых также обсуждаются вопросы данных. В связи с этим в стандарт изменения не вносились.

Пункт 3.4 «Присвоение баллов риска лицам с ограниченными данными»

Комментарий. Один комментатор просил, чтобы обсуждение присвоения баллов риска лицам с ограниченным опытом было более явным.

Ответ. Рецензенты согласились и добавили слова «такие как минимальное число месяцев права на участие в течение периода наступления событий».

Комментарий. Один комментатор предположил, что исключение лиц из анализа не приводит к сглаживанию результатов.

Ответ. Рецензенты удалили слово «эффективно» (effectively) и добавили слова «с одновременным» (while also), поскольку в данном примере имелось в виду активное сглаживание результатов, а не то, что исключение лиц автоматически сглаживает результаты.

Пункт 3.5 «Учёт ограничений модели и методологии»

Комментарий. Два комментатора предложили, чтобы, хотя существующие стандарты по сообщениям требуют определённых сообщений, настоящий стандарт усилил требования в конкретных областях, включая корректировки для учёта ограничений модели и методологии.

Ответ. Рецензенты отмечают, что Стандарт актуарной практики № 41 содержит следующее положение относительно требуемой документации в пункте 3.6: «Такая документация должна определять данные, допущения и методы, использованные актуарием, с достаточной ясностью, чтобы другой актуарий, имеющий квалификацию в той же области практики, мог оценить обоснованность работы актуария». В связи с этим в стандарт изменения не вносились.

Пункт 3.6 «Перекалибровка»

Комментарий. Один комментатор предположил, что актуарию следует учитывать, в какой мере актуарий способен перекалибровать модель ввиду недостатка прозрачности.

Ответ. Рецензенты согласились, что уровень прозрачности влияет на способность актуария перекалибровать модель, и добавили прозрачность в перечень соображений в данном разделе.

Комментарий. Один комментатор предложил обязать актуариев проводить перекалибровку при наличии несоответствий между разработкой модели и её применением либо сообщать о неопределённости, если перекалибровка не проводится.

Ответ. Рецензенты не согласны и считают, что стандарт требует надлежащего уровня проверки и сообщения. В связи с этим в стандарт изменения не вносились.

ПРИЛОЖЕНИЕ 1 — ПРЕДПОСЫЛКИ И ТЕКУЩИЕ ПРАКТИКИ

Комментарий. Один комментатор отметил, что в разделе приложения «Предпосылки и текущие практики» указано, что корректировка рисков является важным инструментом на рынке медицинского страхования с 1970-х годов, тогда как раздел «Предпосылки» в сопроводительном меморандуме проекта для обсуждения ссылался на 1980-е годы.

Ответ. Рецензенты отмечают, что правильной ссылкой являются 1970-е годы.

Применение методологий корректировки рисков на основе состояния здоровья