Стандарт актуарной практики КПА № 49

«Разработка и сертификация подушевых тарифов программ Medicaid с управляемым медицинским обслуживанием»

Стандарт актуарной практики КПА, основанный на Actuarial Standard of Practice No. 49 «Medicaid Managed Care Capitation Rate Development and Certification», Actuarial Standards Board (ASB, США).

Настоящий документ является профессиональным переводом и адаптацией указанного источника для целей Казахстанской Палаты Актуариев (КПА). При расхождениях официальным считается текст, утверждённый КПА.

Примечание о юрисдикции. Источник разработан для системы здравоохранения США (программы Medicaid и CHIP) и содержит ссылки на нормы права США (Свод федеральных нормативных актов, 42 CFR 438.6(c); Закон о социальном обеспечении и т. д.) и на органы США (Центры по услугам Medicare и Medicaid (CMS); Американская академия актуариев). В настоящей адаптации такие ссылки сохранены как ссылки на источник права США и приведены без изменений. При применении в Республике Казахстан под «применимым правом» понимается право Республики Казахстан, а под соответствующими профессиональными органами — Казахстанская Палата Актуариев (КПА) и установленные ею квалификационные стандарты и стандарты практики.

Стандарт актуарной практики (ASOP) № 49

Разработка и сертификация подушевых тарифов программ Medicaid с управляемым медицинским обслуживанием

Разработан Целевой рабочей группой по установлению и сертификации тарифов Medicaid Комитета по здравоохранению Совета по актуарным стандартам (ASB)

Принят Советом по актуарным стандартам (ASB) Март 2015 года

Документ № 179

Содержание

Сопроводительный меморандум — iv

Раздел 1. Назначение, сфера применения, перекрёстные ссылки и дата вступления в силу — 1

1.1 Назначение — 1
1.2 Сфера применения — 1
1.3 Перекрёстные ссылки — 1
1.4 Дата вступления в силу — 1

Раздел 2. Определения — 1

2.1 Актуарно состоятельный / актуарная состоятельность — 2
2.2 Базовые данные — 2
2.3 Подушевой тариф — 2
2.4 Выплаты больницам с непропорционально большой долей малообеспеченных пациентов (DSH) — 2
2.5 Данные о случаях обращения за помощью (Encounter Data) — 2
2.6 Расширенные или дополнительные выплаты (выгоды) — 2
2.7 Федерально квалифицированные медицинские центры (FQHC) — 2
2.8 Межправительственный трансферт (IGT) — 3
2.9 Организация управляемого медицинского обслуживания (MCO) — 3
2.10 Выплаты на медицинское образование — 3
2.11 Минимальный медицинский коэффициент убыточности — 3
2.12 Стимулирующая выплата за результативность — 3
2.13 Удержание за результативность — 3
2.14 Тарифный период — 3
2.15 Корректировка на риск — 3
2.16 Сельская медицинская клиника (RHC) — 3
2.17 Услуги государственного плана — 3

Раздел 3. Анализ вопросов и рекомендуемые практики — 3

3.1 Общие положения — 3
3.2 Процесс разработки подушевых тарифов Medicaid с управляемым медицинским обслуживанием и связанные соображения — 4
- 3.2.1 Форма подушевых тарифов (единый тариф или диапазоны подушевых тарифов) — 4
- 3.2.2 Структура подушевых тарифов Medicaid с управляемым медицинским обслуживанием — 4
- 3.2.3 Перебазирование и обновление тарифов — 4
- 3.2.4 Базовые данные — 5
- 3.2.5 Покрываемые услуги — 5
- 3.2.6 Особые выплаты — 6
- 3.2.7 Корректировки на период базовых данных — 6
- 3.2.8 Иные корректировки базовых данных — 6
- 3.2.9 Тренды затрат на покрытие требований — 7
- 3.2.10 Корректировки на управляемое медицинское обслуживание — 7
- 3.2.11 Медицинские расходы, не основанные на требованиях — 8
- 3.2.12 Немедицинские расходы — 8
- 3.2.13 Корректировка на риск — 10
- 3.2.14 Перестрахование, коридоры риска и иные механизмы разделения риска — 10
- 3.2.15 Удержания и стимулирующие выплаты за результативность — 10
- 3.2.16 Минимальные медицинские коэффициенты убыточности — 11
- 3.2.17 Инициативы штата — 11
- 3.2.18 Неточная или неполная информация, выявленная после выдачи заключения или сертификации тарифов — 11
3.3 Заключение с оговоркой об актуарной состоятельности — 11
3.4 Документирование — 11

Раздел 4. Сообщения и раскрытие информации — 11

4.1 Сообщения — 11
4.2 Раскрытие информации — 11

ПРИЛОЖЕНИЯ

Приложение 1 — Предпосылки и текущие практики — 13

Приложение 2 — Комментарии к проекту для обсуждения и ответы на них — 16

Сопроводительный меморандум

Март 2015 года

КОМУ: Членам актуарных организаций, деятельность которых регулируется стандартами практики Совета по актуарным стандартам, и иным лицам, заинтересованным в подушевых тарифах программ Medicaid с управляемым медицинским обслуживанием и их сертификации

ОТ КОГО: Совет по актуарным стандартам (ASB)

ТЕМА: Стандарт актуарной практики (ASOP) № 49

Настоящий документ содержит окончательную редакцию Стандарта актуарной практики № 49 «Разработка и сертификация подушевых тарифов программ Medicaid с управляемым медицинским обслуживанием».

Предпосылки

Настоящий Стандарт актуарной практики разработан в целях установления руководящих указаний для актуариев, подготавливающих, проверяющих или консультирующих по подушевым тарифам программ Medicaid, включая тарифы, сертифицируемые в соответствии с 42 CFR 438.6(c) (норма права США). С момента вступления в силу федеральных нормативных актов актуарии использовали различные методы подготовки подушевых тарифов. Настоящий Стандарт актуарной практики объединяет надлежащие аспекты этих методов в целях установления руководящих указаний и соображений в процессе разработки тарифов.

Проект для обсуждения

В декабре 2013 года Совет по актуарным стандартам (ASB) одобрил проект для обсуждения с предельным сроком представления комментариев 15 мая 2014 года. Было получено и рассмотрено двадцать шесть писем с комментариями, на основании которых внесены изменения, отражённые в настоящем окончательном Стандарте актуарной практики. Сводное изложение вопросов, содержащихся в этих письмах с комментариями, см. в Приложении 2.

Существенные изменения, внесённые в окончательный стандарт в ответ на письма с комментариями, заключаются в следующем:

Пункт 1.2 отредактирован в целях уточнения ситуаций, в которых применяется настоящий Стандарт актуарной практики.
В пункт 3.1 добавлены формулировки, требующие, чтобы актуарий обладал знанием и пониманием требований 42 CFR 438.6(c).
Пункт 3.2.2 изменён с добавлением ссылки на Стандарт актуарной практики КПА № 12 «Классификация рисков» (ASOP No. 12 «Risk Classification») и в целях уточнения того, что подушевые тарифы могут различаться по группам лиц, имеющих право на Medicaid.
В пункте 3.2.12(a)(1) слово «следует» (should) изменено на «может» (may).

Совет по актуарным стандартам (ASB) на голосовании в марте 2015 года принял настоящий стандарт.

Целевая рабочая группа по установлению и сертификации тарифов Medicaid

Robert M. Damler, Председатель Sabrina Gibson, Martin E. Staehlin Michael E. Nordstrom, Kathleen A. Tottle David Ogden, Christopher Truffer Michelle Raleigh, Ross A. Winkelman F. Kevin Russell

Комитет по здравоохранению Совета по актуарным стандартам (ASB)

Nancy F. Nelson, Председатель Robert M. Damler, Darrell Knapp Annette James, Rick Lassow Shannon Keller, Donna Novak

Совет по актуарным стандартам (ASB)

Patricia E. Matson, Председатель Christopher S. Carlson, Barbara L. Snyder Maryellen J. Coggins, Frank Todisco Beth E. Fitzgerald, Ross A. Winkelman Thomas D. Levy

Совет по актуарным стандартам (ASB) устанавливает стандарты надлежащей актуарной практики в Соединённых Штатах посредством разработки и обнародования стандартов актуарной практики (ASOP). Эти стандарты актуарной практики описывают процедуры, которым актуарию следует следовать при оказании актуарных услуг, и определяют, что актуарию следует раскрывать при сообщении результатов таких услуг.

СТАНДАРТ АКТУАРНОЙ ПРАКТИКИ № 49

РАЗРАБОТКА И СЕРТИФИКАЦИЯ ПОДУШЕВЫХ ТАРИФОВ ПРОГРАММ MEDICAID С УПРАВЛЯЕМЫМ МЕДИЦИНСКИМ ОБСЛУЖИВАНИЕМ

СТАНДАРТ ПРАКТИКИ

Раздел 1. Назначение, сфера применения, перекрёстные ссылки и дата вступления в силу

1.1 Назначение. Настоящий стандарт актуарной практики (ASOP) устанавливает руководящие указания для актуариев при оказании профессиональных услуг, связанных с подушевыми тарифами управляемого медицинского обслуживания по программам Medicaid (раздел XIX (Title XIX)) и Детской программы медицинского страхования (CHIP, или раздел XXI (Title XXI)), включая сертификацию от имени штата для выполнения требований 42 CFR 438.6(c) (нормы права США).

1.2 Сфера применения. Настоящий стандарт применяется к актуариям, оказывающим профессиональные услуги, связанные с подушевыми тарифами Medicaid с управляемым медицинским обслуживанием, включая, помимо прочего, следующее:

a. сертификацию от имени штата для выполнения требований 42 CFR 438.6(c);

b. подачу заявки на подушевой тариф или принятие тарифа; и

c. подачу подушевого тарифа в орган страхового надзора (департамент страхования).

Настоящий стандарт также применяется к актуариям, оказывающим профессиональные услуги, связанные с подушевыми тарифами управляемого медицинского обслуживания по программе CHIP. В тексте настоящего стандарта термин «Medicaid» относится также к CHIP.

Если актуарий отступает от руководящих указаний, изложенных в настоящем стандарте, в целях соблюдения применимого права (законов, подзаконных актов и иных юридически обязательных актов) либо по любой иной причине, которую актуарий сочтёт надлежащей, актуарию следует обратиться к Разделу 4.

1.3 Перекрёстные ссылки. Если настоящий стандарт ссылается на положения иных документов, такая ссылка включает указанные документы с учётом изменений или новой редакции, которые могут быть внесены в будущем, а также любые акты, заменяющие их, независимо от их наименования. Если изменённый или изложенный в новой редакции документ существенно отличается от первоначально указанного документа, актуарию следует руководствоваться указаниями настоящего стандарта в той мере, в какой они применимы и надлежащи.

1.4 Дата вступления в силу. Настоящий стандарт применяется к актуарным сообщениям, выпущенным 1 августа 2015 года или после этой даты.

Раздел 2. Определения

Приведённые ниже термины определены для целей настоящего стандарта актуарной практики.

2.1 Актуарно состоятельный / актуарная состоятельность. Подушевые тарифы Medicaid являются «актуарно состоятельными», если применительно к деятельности, в отношении которой подготавливается сертификация, и за период, охватываемый сертификацией, прогнозные подушевые тарифы и иные источники дохода обеспечивают покрытие всех разумных (обоснованных), надлежащих и достижимых затрат. Для целей настоящего определения иные источники дохода включают, помимо прочего, ожидаемые денежные потоки по перестрахованию и государственному эксцедентному покрытию (stop-loss), денежные потоки по государственной корректировке на риск, а также инвестиционный доход. Для целей настоящего определения затраты включают, помимо прочего, ожидаемые страховые медицинские выплаты, расходы на урегулирование медицинских выплат, административные расходы, стоимость капитала, а также установленные государством сборы, пошлины и налоги.

2.2 Базовые данные. Исторический набор данных, используемый актуарием для разработки подушевых тарифов. Данные могут быть получены из данных Medicaid по схеме оплаты за услугу (fee-for-service), из данных организации управляемого медицинского обслуживания (MCO) либо из сопоставимого источника данных по соответствующей группе населения.

2.3 Подушевой тариф. Ежемесячная плата, выплачиваемая за каждого прикреплённого участника или за каждое событие (например, родовспоможение) независимо от количества или фактической стоимости оказанных услуг в рамках системы возмещения для организаций управляемого медицинского обслуживания (MCO). Подушевые тарифы могут различаться по участникам в зависимости от демографических характеристик, местонахождения, покрываемых услуг или иных характеристик. Подушевые тарифы могут быть структурированы так, что MCO полностью принимает на себя риск, либо так, что MCO разделяет риск с другими сторонами.

2.4 Выплаты больницам с непропорционально большой долей малообеспеченных пациентов (DSH). Дополнительные суммы, выплачиваемые больницам, обслуживающим непропорционально большое число пациентов Medicaid или незастрахованных пациентов. Эти выплаты могут быть ограничены лимитом, установленным для конкретной больницы. Ежегодная квота для каждого штата ограничивает федеральное финансовое участие в этих выплатах. Эти выплаты подчиняются требованиям, изложенным в разделе 1923(i) Закона о социальном обеспечении США (Social Security Act).

2.5 Данные о случаях обращения за помощью (Encounter Data). Информация о взаимодействии между поставщиком медицинских услуг и участником, которое документируется посредством подачи требования в организацию управляемого медицинского обслуживания (MCO) и передаётся между MCO и агентством Medicaid штата.

2.6 Расширенные или дополнительные выплаты (выгоды). Выгоды, предоставляемые организациями управляемого медицинского обслуживания (MCO) своим участникам Medicaid сверх выгод, предусмотренных планом Medicaid штата. Типичными примерами являются стоматологические услуги для взрослых, неэкстренная транспортировка и офтальмологические услуги для взрослых.

2.7 Федерально квалифицированный медицинский центр (FQHC). Организация, которая (1) получает гранты в соответствии с разделом 330 Закона о государственной службе здравоохранения США (Public Health Service Act); (2) не получает грант в соответствии с разделом 330 Закона о государственной службе здравоохранения, но в остальном отвечает всем требованиям для получения такого гранта; либо (3) является амбулаторной медицинской клиникой, связанной с организациями здравоохранения коренных народов или городскими организациями здравоохранения коренных народов (UIHO). Организация также должна подать заявку на признание и получить одобрение в качестве федерально квалифицированного медицинского центра для целей Medicare и Medicaid, как описано в разделах 1861(aa)(3) и 1905(l)(2) Закона о социальном обеспечении США. Выплаты этим организациям подчиняются требованиям, изложенным в разделе 1902(bb) Закона о социальном обеспечении США.

2.8 Межправительственный трансферт (IGT). Передача публичных средств между государственными органами (например, от органа власти округа органу власти штата либо от больницы при университете штата агентству Medicaid штата).

2.9 Организация управляемого медицинского обслуживания (MCO). Организация, заключающая договор с агентством Medicaid штата на оказание медицинских услуг для отдельных подгрупп населения, охваченного Medicaid.

2.10 Выплаты на медицинское образование. Выплаты на последипломное медицинское образование в составе структуры тарифов для оплаты стационарной больничной помощи либо в качестве дополнительных выплат в соответствии с 42 CFR 447.272 (норма права США). Эти выплаты могут включать прямые затраты на последипломное медицинское образование (GME) или косвенные затраты на медицинское образование (IME). Эти выплаты могут включаться в состав подушевых тарифов Medicaid с управляемым медицинским обслуживанием либо производиться непосредственно поставщикам услуг за участников управляемого медицинского обслуживания.

2.11 Минимальный медицинский коэффициент убыточности. Положение, требующее, чтобы организация управляемого медицинского обслуживания (MCO) использовала не менее установленной доли заработанной премии на определённые медицинские расходы или расходы по организации медицинской помощи.

2.12 Стимулирующая выплата за результативность. Платёжный механизм, в рамках которого организация управляемого медицинского обслуживания (MCO) может получить средства в дополнение к подушевым тарифам за достижение целевых показателей, указанных в договоре между штатом и MCO.

2.13 Удержание за результативность. Сумма, включённая в подушевые тарифы, которая выплачивается, если организация управляемого медицинского обслуживания (MCO) выполняет определённые требования штата, которые могут быть связаны с показателями качества или операционной деятельности. Сумма может удерживаться либо выплачиваться авансом вместе с ежемесячным подушевым тарифом.

2.14 Тарифный период. Период времени, на который разрабатываются подушевые тарифы управляемого медицинского обслуживания Medicaid.

2.15 Корректировка на риск. Процесс, в рамках которого относительные факторы риска присваиваются отдельным лицам или группам на основании ожидаемого использования ресурсов и в рамках которого эти факторы принимаются во внимание и применяются.

2.16 Сельская медицинская клиника (RHC). Клиника, отвечающая определённым требованиям к оказанию первичной медицинской помощи в конкретных территориях, как изложено в Законе о государственной службе здравоохранения США и определено в разделе 1905(l)(1) Закона о социальном обеспечении США. Тарифы выплат Medicaid сельским медицинским клиникам могут быть установлены применимым правом.

2.17 Услуги государственного плана. Выгоды, предоставляемые получателям Medicaid, которые имеют право на участие в рамках квалифицирующей категории помощи Medicaid в штате.

Раздел 3. Анализ вопросов и рекомендуемые практики

3.1 Общие положения. Актуарий может разрабатывать, сертифицировать или проверять подушевые тарифы Medicaid с управляемым медицинским обслуживанием от имени агентства Medicaid штата или организации управляемого медицинского обслуживания (MCO). При сертификации того, отвечают ли подушевые тарифы требованиям 42 CFR 438.6(c), либо при проверке такой сертификации актуарий обязан обладать знанием и пониманием этих требований.

Раздел 42 CFR 438.6(c) (норма права США) требует, чтобы подушевые тарифы, выплачиваемые штатом организациям управляемого медицинского обслуживания (MCO), были сертифицированы как актуарно состоятельные. Заключение о состоятельности распространяется на все подушевые тарифы по договору. Однако актуарий не сертифицирует надлежащий характер допущений, лежащих в основе сертификации, применительно к отдельной MCO.

Актуарий, оказывающий актуарные услуги договаривающейся MCO, может быть обязан разработать и представить подушевые тарифы агентству Medicaid штата за тарифный период. Хотя федеральная норма 42 CFR 438.6(c) не распространяется на актуария MCO, актуарий MCO может быть обязан в соответствии с условиями предложения или договора представить актуарное заключение по подушевым тарифам, которое может указывать или не указывать на соответствие 42 CFR 438.6(c).

3.2 Процесс разработки подушевых тарифов Medicaid с управляемым медицинским обслуживанием и связанные соображения. Актуарию следует рассмотреть нижеследующее при разработке подушевых тарифов.

3.2.1 Форма подушевых тарифов (единый тариф или диапазоны подушевых тарифов). Сертификация подушевого тарифа может применяться к подушевому тарифу в виде единой точечной оценки либо к диапазону подушевых тарифов. Если подготавливается диапазон подушевых тарифов, договорные тарифы с MCO могут находиться на любом из концов диапазона либо в любой точке внутри диапазона. Подушевые тарифы могут различаться по MCO.

3.2.2 Структура подушевых тарифов Medicaid с управляемым медицинским обслуживанием. Подушевые тарифы обычно разрабатываются и выплачиваются раздельно в виде отдельных тарифных ячеек на основании характеристик, которые приводят к существенным различиям в затратах. К примерам таких характеристик относятся возраст, пол, квалифицирующее событие (например, родовспоможение), географический регион, группа лиц, имеющих право на Medicaid, право на выплаты Medicare, диагноз или факторы корректировки на риск, а также различия между MCO. При определении тарифной структуры актуарию следует учитывать, насколько хорошо структура согласует подушевой доход и риск MCO, а также сложность тарифной структуры. Сертификация подушевых тарифов в соответствии с 42 CFR 438.6(c) применяется к каждой из отдельных тарифных ячеек. Дополнительные указания см. в Стандарте актуарной практики КПА № 12 «Классификация рисков» (ASOP No. 12 «Risk Classification»).

3.2.3 Перебазирование и обновление тарифов. При разработке подушевых тарифов на последующие тарифные периоды актуарию следует либо перебазировать тарифы, либо обновить существующие тарифы. Перебазирование тарифов, как правило, означает использование базовых данных за более недавний период времени для разработки подушевых тарифов наряду с обновлением допущений, используемых для разработки тарифов. Обновление тарифов предполагает корректировку существующих тарифов с целью отразить влияние любых изменений программы, выгод, населения, тренда или иных изменений между тарифным периодом существующих тарифов и тарифным периодом обновлённых тарифов.

Актуарию следует учитывать нижеследующее при определении того, перебазировать тарифы или обновить существующие тарифы: доступность обновлённых данных, вероятную существенность перебазирования, изменения в базовом населении, качество данных с момента последнего перебазирования и время, прошедшее с момента последнего перебазирования.

3.2.4 Базовые данные. Актуарию следует использовать базовые данные (например, население, выгоды, динамику рынка поставщиков услуг, географию), которые надлежащи для программы, для которой разрабатываются подушевые тарифы. Базовые данные могут охватывать более одного года.

Актуарию следует использовать источники базовых данных по использованию услуг или удельной стоимости, которые относятся к данной группе населения, охваченной Medicaid, и надлежащи для данного применения. Историческая программно-специфическая практика из нижеследующих источников является примерами данных MCO, которые могут отвечать этим критериям:

a. финансовые отчёты;

b. сводные отчёты по данным о случаях обращения за помощью;

c. данные о случаях обращения за помощью с информацией о платежах;

d. данные о случаях обращения за помощью без информации о платежах;

e. информация о субподушевых платежах; и

f. отчёты о расчётных платежах поставщикам услуг.

Если программа управляемого медицинского обслуживания является новой либо если ранее исключённые (carved-out) услуги подлежат включению в тарифы, актуарию может потребоваться использовать альтернативные источники данных. Такие альтернативные источники данных, как правило, включают практику по схеме оплаты за услугу (fee-for-service) и практику из других штатов, хотя могут быть надлежащими и иные источники. Такая практика может быть доступна в нескольких формах, включая нижеследующие:

финансовые отчёты;
сводные отчёты по данным о требованиях;
необработанные данные о требованиях с информацией о платежах; и
отчёты о расчётных платежах поставщикам услуг, относящиеся к конкретному штату.

Если покрываемая группа населения является новой, актуарию следует определить источники данных по аналогичным группам населения и внести надлежащие корректировки.

3.2.5 Покрываемые услуги. При разработке подушевых тарифов в соответствии с 42 CFR 438.6(c) актуарию следует отразить покрываемые услуги для получателей Medicaid, как они определены в договоре между штатом и MCO, которые могут включать экономически эффективные услуги, предоставляемые вместо услуг государственного плана.

При разработке подушевых тарифов для иных целей актуарию следует отразить стоимость всех услуг, включая расширенные или дополнительные выгоды, предоставляемые получателям Medicaid.

3.2.6 Особые выплаты. Выплаты в дополнение к тарифам Medicaid могут производиться штатами непосредственно либо через MCO поставщикам услуг Medicaid. Эти выплаты обычно производятся больницам, однако на такие выплаты могут иметь право и иные виды поставщиков услуг. Эти выплаты иногда являются ответной мерой в связи с уплатой поставщиком услуг особого налога или сбора.

Актуарию следует выявить любые особые выплаты поставщикам услуг (например, дополнительные выплаты или бонусы) и включить эти выплаты в разработку подушевых тарифов способом, отражающим политику выплат в отношении этих особых выплат в тарифном периоде.

3.2.7 Корректировки на период базовых данных. Актуарию следует рассмотреть корректировки на период базовых данных следующих трёх видов:

a. Ретроспективные корректировки периода. Ретроспективные корректировки периода отражают изменения, произошедшие в течение периода базовых данных, в целях стандартизации данных за период базовых данных.

b. Промежуточные корректировки периода. Промежуточные корректировки периода отражают изменения, произошедшие между периодом базовых данных и тарифным периодом.

c. Перспективные корректировки периода. Перспективные корректировки периода отражают изменения, которые произойдут в тарифном периоде.

3.2.8 Иные корректировки базовых данных. Актуарию следует рассмотреть иные корректировки базовых данных, которые могут включать нижеследующие:

a. Корректировка на отсутствующие данные. К обстоятельствам, которые могут привести к отсутствию данных, относятся, помимо прочего, нижеследующие:

определённые требования обрабатываются не в той же системе, что и базовые данные;
данные Medicaid по схеме оплаты за услугу (fee-for-service) могут не включать все услуги или расходы, подлежащие покрытию подушевым тарифом; либо
данные Medicaid о случаях обращения за помощью могут не отражать услуги, оплачиваемые на субподушевой основе и не отражаемые в системе данных о случаях обращения за помощью.

b. Корректировка на неполные данные. Корректировка на неполные данные отражает требования, находившиеся в процессе урегулирования, требования, наступившие, но не заявленные, либо суммы, причитающиеся по перестрахованию или урегулированию требований.

c. Корректировка на население. Корректировка на население изменяет базовые данные с целью отразить различия между населением, лежащим в основе базового периода, и населением, которое, как ожидается, будет покрываться в течение тарифного периода.

d. Корректировки на исключение финансирования или услуг (carve-out). Исключённые из финансирования или услуг (carve-outs) позиции не являются финансовой ответственностью MCO. Исключения из финансирования могут включать выплаты на последипломное медицинское образование, выплаты больницам с непропорционально большой долей малообеспеченных пациентов (DSH) или налоги на поставщиков услуг. Исключения из услуг отражают услуги, которые не будут покрываться подушевым тарифом.

e. Корректировки на ретроспективное право на участие. Получателям Medicaid часто предоставляется ретроспективное покрытие права на участие за период, предшествующий подаче заявления на покрытие Medicaid. Корректировка на ретроспективное право на участие отражает исключение периодов ретроспективного права на участие, если таковые имеются, которые не являются ответственностью MCO.

f. Корректировки на программу, выгоды или политику. Корректировки на программу, выгоды или политику отражают различия в требованиях к выгодам или предоставлению услуг между базовым периодом и тарифным периодом, которые влияют на финансовый риск, принимаемый MCO.

g. Корректировки на сглаживание данных. Корректировки на сглаживание данных устраняют аномалии или искажения в базовых данных, такие как крупные требования или ограниченная численность участников.

3.2.9 Тренды затрат на покрытие требований. Актуарию следует включить надлежащие корректировки на тренд и можно рассмотреть ряд элементов при установлении трендов в использовании услуг, удельной стоимости или в совокупности. На тренды использования услуг Medicaid особенно могут влиять изменения в демографических характеристиках и уровнях выгод, а также изменения политики или программы. На тренды удельной стоимости Medicaid особенно могут влиять изменения установленных штатом графиков возмещения (если применимо), тарифных сеток Medicaid по схеме оплаты за услугу (fee-for-service) и заключение договоров с поставщиками услуг, осуществляемое MCO. Допущение о тренде не должно включать корректировки, учтённые в иных частях разработки подушевого тарифа.

3.2.10 Корректировки на управляемое медицинское обслуживание. Актуарий может применить корректировки на управляемое медицинское обслуживание, исходя из допущения о том, что программа перейдёт от уровня управляемого медицинского обслуживания, лежащего в основе базовых данных, к иному уровню управляемого медицинского обслуживания в течение тарифного периода. Корректировки могут применяться к использованию услуг, удельной стоимости либо к обоим показателям, и воздействие корректировок может приводить как к увеличению, так и к уменьшению базовых данных. Если корректировки на управляемое медицинское обслуживание включаются, изменения, отражённые в корректировках, должны быть достижимы в тарифном периоде по профессиональному суждению актуария.

Актуарию следует учитывать нижеследующее при рассмотрении необходимости и при разработке корректировок на управляемое медицинское обслуживание:

a. договорные и операционные требования штата, а также соответствующие законы и подзаконные акты;

b. текущие характеристики рынков поставщиков услуг; и

c. уровень зрелости управляемой программы Medicaid.

3.2.11 Медицинские расходы, не основанные на требованиях. Актуарию следует рассмотреть специфические для Medicaid выплаты, которые не включены в базовые данные либо включены в базовые данные, но в отношении которых исторические затраты не отражают будущих затрат. Актуарию следует определить, будут ли эти суммы расходом для MCO, и если да, то каким образом эти суммы должны быть отражены. К этим видам выплат относятся, помимо прочего, нижеследующие:

a. выплаты больницам с непропорционально большой долей малообеспеченных пациентов (DSH);

b. дополнительные расчётные выплаты федерально квалифицированным медицинским центрам (FQHC) или сельским медицинским клиникам (RHC);

c. выплаты на медицинское образование;

d. межправительственные трансферты; и

e. фармацевтические скидки (rebates), которые, как ожидается, будут получены MCO.

3.2.12 Немедицинские расходы. Актуарию следует включить суммы на надлежащие немедицинские расходы в разработку подушевых тарифов. Немедицинские расходы могут различаться по MCO.

a. Администрирование. Актуарию следует включить резерв на административные расходы, надлежащий для деятельности Medicaid с управляемым медицинским обслуживанием в данном штате.

Определение административных расходов. При определении административных расходов актуарий может принять во внимание соответствующие характеристики и функции MCO и программы Medicaid, такие как нижеследующие:

i. общий размер MCO по всем направлениям деятельности;

ii. срок и продолжительность участия в Medicaid;

iii. организационная структура; и

iv. демографический состав участников.

Виды административных расходов. К надлежащим видам административных расходов относятся, помимо прочего, нижеследующие:

i. маркетинг;

ii. обработка требований;

iii. затраты на медицинское управление, включая затраты, необходимые для достижения экономии относительно схемы оплаты за услугу (fee-for-service) или предыдущих периодов, предполагаемой в целевых медицинских затратах; и

iv. общекорпоративные накладные расходы.

b. Андеррайтинговая прибыль. Актуарию следует включить резерв на андеррайтинговую прибыль, который обычно выражается в виде процента от размера премии, в целях обеспечения покрытия стоимости капитала и маржи на риск или непредвиденные обстоятельства. Резерв на андеррайтинговую прибыль обеспечивает вознаграждение за риски, принимаемые MCO. Эти риски могут включать страховой, инвестиционный, инфляционный и регуляторный риски, а также риски, связанные с социальной, экономической и правовой средой. Актуарию следует учитывать влияние любых механизмов разделения риска, рассматриваемых в пункте 3.2.14, а также удержаний и стимулирующих выплат за результативность, рассматриваемых в пункте 3.2.15.

Методы, используемые для разработки компонента андеррайтинговой прибыли подушевого тарифа, должны быть надлежащими для уровня требуемого капитала и вида и уровня риска, принимаемого MCO. Актуарий может отразить инвестиционный доход при установлении компонента андеррайтинговой прибыли подушевого тарифа, хотя явная корректировка не требуется. Элементы инвестиционного дохода, которые актуарий может отразить, включают инвестиционный доход от страховых операций и инвестиционный доход на капитал и лежащие в его основе модели денежных потоков.

Актуарий, действующий от имени MCO, может определить, что отрицательная андеррайтинговая прибыль является надлежащей для обстоятельств данного плана. В этом случае отрицательная андеррайтинговая прибыль должна быть раскрыта в актуарном сообщении.

c. Налоги на прибыль. Актуарию следует рассмотреть влияние ожидаемых налогов на прибыль на андеррайтинговую прибыль и инвестиционный доход, удерживаемые MCO.

d. Налоги, сборы и пошлины. Актуарию следует включить корректировку на любые налоги, сборы или пошлины, которые MCO обязаны уплачивать из подушевых тарифов. Если налог, сбор или пошлина не подлежит вычету в качестве расхода для целей корпоративного налогообложения, актуарию следует применить корректировку с целью отразить затраты на такой налог. Налоги, сборы и пошлины могут различаться среди MCO в рамках программы. Актуарию, подготавливающему сертификацию в соответствии с 42 CFR 438.6(c), следует рассмотреть необходимость корректировки подушевых тарифов для каждой MCO с целью отразить ожидаемые расходы каждой MCO по этим позициям.

3.2.13 Корректировка на риск. Актуарию, действующему от имени штата, следует определить, корректировать ли подушевые платежи различным MCO с использованием методологии корректировки на риск. Соображения при принятии этого решения включают процедуры включения в программу, которые могут влиять на различия в риске между MCO или среди групп населения, используемых для разработки тарифов и к которым тарифы будут применяться, доступность и качество данных, сроки и иные практические соображения, включая стоимость. Дополнительные указания приведены в Стандарте актуарной практики КПА № 45 «Использование методологий корректировки на риск, основанных на состоянии здоровья» (ASOP No. 45 «The Use of Health Status Based Risk Adjustment Methodologies»). Скорректированные на риск тарифы, которые могут быть разработаны на основе актуарно состоятельных базовых тарифов и применения надлежащего метода корректировки на риск, считаются актуарно состоятельными, даже если получаемые тарифы выходят за пределы нескорректированных диапазонов тарифов либо отличаются от единых точечных тарифов.

Актуарию, независимо от того, действует ли он от имени штата или MCO, следует понимать и учитывать потенциальное влияние используемой методологии корректировки на риск, если таковая применяется, на подушевой тариф.

3.2.14 Перестрахование, коридоры риска и иные механизмы разделения риска. Актуарию следует учитывать влияние любых механизмов разделения риска между MCO и агентством Medicaid штата или федеральным правительством.

Актуарию следует учитывать, как платежи, связанные с механизмами разделения риска, были отражены в данных базового периода, как эти платежи подлежат оценке в будущем и как эти платежи будут отражены в подушевых тарифах.

3.2.15 Удержания и стимулирующие выплаты за результативность. Актуарию следует учитывать, как наличие удержаний и стимулирующих выплат повлияет на затраты плана, включая затраты на требования и административные затраты. Подушевые тарифы должны отражать величину той части удержаний за достижение целевых показателей, которые MCO могут разумно (обоснованно) достичь. Подушевые тарифы не должны отражать величину стимулирующих выплат. Актуарию также следует учитывать любые ограничения на сумму стимулирующих выплат или удержаний, установленные нормативными актами или руководящими указаниями законодательства.

3.2.16 Минимальные медицинские коэффициенты убыточности. Актуарию следует учитывать требования к минимальному медицинскому коэффициенту убыточности, установленные государством и договором, а также разделение прибыли или убытков. Такие положения могут влиять на компонент резерва на андеррайтинговую прибыль в составе подушевых тарифов.

3.2.17 Инициативы штата. При установлении подушевых тарифов актуарию следует включать только влияние тех инициатив штата, которые подкреплены соответствующими политиками по экономии затрат, включая, помимо прочего, изменения программы или изменения возмещения.

3.2.18 Неточная или неполная информация, выявленная после выдачи заключения или сертификации тарифов. Если актуарий после выдачи заключения или сертификации определяет, что он использовал неточную или неполную информацию, актуарию следует уведомить принципала, если по профессиональному суждению актуария новая информация является существенной для актуарной состоятельности тарифов и не присуща допущениям, уже включённым в тарифы.

3.3 Заключение с оговоркой об актуарной состоятельности. Актуарию следует выдать заключение с оговоркой, если по суждению актуария тарифы не являются актуарно состоятельными. Кроме того, заключение должно быть выдано с оговоркой, если отрицательная андеррайтинговая прибыль определена как надлежащая для обстоятельств конкретного плана актуарием, действующим от имени MCO.

3.4 Документирование. Актуарию следует документировать используемые методы, допущения, процедуры и источники данных. Документирование должно быть выполнено в форме, позволяющей другому актуарию, квалифицированному в той же области, оценить разумность (обоснованность) проделанной работы. Актуарию следует рассмотреть необходимость документирования в части соблюдения нормативных актов Центров по услугам Medicare и Medicaid (CMS), специфичных для разработки и сертификации подушевых тарифов Medicaid с управляемым медицинским обслуживанием. Дополнительные указания см. в Стандарте актуарной практики КПА № 23 «Качество данных» (ASOP No. 23 «Data Quality»); Стандарте актуарной практики КПА № 25 «Процедуры доверительности» (ASOP No. 25 «Credibility Procedures»); и Стандарте актуарной практики КПА № 41 «Актуарные сообщения» (ASOP No. 41 «Actuarial Communications»).

Раздел 4. Сообщения и раскрытие информации

4.1 Сообщения. При выпуске актуарных сообщений в соответствии с настоящим стандартом актуарию следует обращаться к Стандарту актуарной практики КПА № 41 (ASOP No. 41).

4.2 Раскрытие информации. Актуарию следует включить нижеследующее, в применимых случаях, в актуарное сообщение:

a. как того требует 42 CFR 438.6(c), заявление о том, что подушевые тарифы, представленные вместе с сертификацией тарифов, считаются «актуарно состоятельными» в соответствии со следующими критериями:

подушевые тарифы «разработаны в соответствии с общепринятыми актуарными принципами и практиками»;
подушевые тарифы «надлежащи для групп населения, подлежащих покрытию, и услуг, подлежащих предоставлению по договору»; и
подушевые тарифы «сертифицированы как отвечающие требованиям настоящего пункта [42 CFR 438.6(c)] актуариями, которые отвечают квалификационным стандартам, установленным Американской академией актуариев, и следуют стандартам практики, установленным Советом по актуарным стандартам (ASB)».

b. определение «актуарной состоятельности»;

c. раскрытие любых позиций, обусловливающих выдачу заключения с оговоркой, таких как использование отрицательной андеррайтинговой прибыли актуарием, действующим от имени MCO Medicaid;

d. раскрытие, предусмотренное Стандартом актуарной практики КПА № 41 (ASOP No. 41), пункт 4.2, если какое-либо существенное допущение или метод были предписаны применимым правом (законами, подзаконными актами и иными юридически обязательными актами);

e. раскрытие, предусмотренное Стандартом актуарной практики КПА № 41 (ASOP No. 41), пункт 4.3, если актуарий заявляет об использовании сведений из других источников и тем самым снимает с себя ответственность за любое существенное допущение или метод, выбранные стороной иной, нежели актуарий; и

f. раскрытие, предусмотренное Стандартом актуарной практики КПА № 41 (ASOP No. 41), пункт 4.4, если по профессиональному суждению актуария актуарий иным образом существенно отступил от руководящих указаний настоящего Стандарта актуарной практики.

Приложение 1

Предпосылки и текущие практики

Примечание. Настоящее приложение приведено исключительно в информационных целях и не является частью стандарта практики.

Предпосылки

Medicaid — это программа, которая оплачивает медицинские услуги для определённых лиц с низким уровнем дохода в Соединённых Штатах и на их территориях, как это предусмотрено разделом XIX (Title XIX) Закона о социальном обеспечении США. Федеральное правительство и правительства штатов совместно администрируют Medicaid. Центры по услугам Medicare и Medicaid (CMS) являются органом, на который возложено администрирование Medicaid от имени федерального правительства. Федеральное правительство устанавливает определённые требования к Medicaid, а штаты администрируют собственные программы. Федеральное правительство и штаты разделяют ответственность за финансирование Medicaid.

Программы Medicaid изначально были программами с оплатой за услугу (fee-for-service, FFS), в рамках которых штат оплачивал поставщикам услуг напрямую. В 1980-х годах некоторые штаты начали заключать договоры с организациями управляемого медицинского обслуживания (MCO) на оказание медицинских услуг для отдельных подгрупп населения, охваченного Medicaid. В некоторых случаях штатам может потребоваться получить отказ от применения (waiver) со стороны CMS для того, чтобы не применять определённые нормативные акты Medicaid и заключить договоры с MCO. Во многих штатах штат или его подрядчик разрабатывает подушевые тарифы, которые предлагаются MCO, вместо того чтобы MCO предлагали тарифы штату. При таком устройстве, как правило, MCO могут принять тарифы либо отказаться от участия в программе, хотя определённые переговоры могут быть возможны.

Начиная с августа 2003 года подушевые тарифы, выплачиваемые штатом организациям управляемого медицинского обслуживания (MCO), должны быть сертифицированы как актуарно состоятельные в соответствии с 42 CFR 438.6(c). Актуарий, выполняющий процесс сертификации тарифов, может быть работником агентства Medicaid штата либо привлечённым консультирующим актуарием. Как правило, сертифицирующий актуарий не располагает столь же конкретными сведениями об операционной деятельности и практике каждой MCO, как актуарий, действующий от имени MCO. Сертификация состоятельности применяется ко всем подушевым тарифам по договору. Однако актуарий не сертифицирует надлежащий характер подушевых тарифов применительно к отдельной MCO.

С момента вступления в силу федеральных нормативных актов актуарии использовали различные методы подготовки подушевых тарифов. Настоящий Стандарт актуарной практики разработан в целях объединения надлежащих аспектов этих методов для установления руководящих указаний и соображений в процессе разработки тарифов.

Текущие практики

Текущая методология установления и сертификации подушевых тарифов Medicaid различается от штата к штату, однако актуарии по всей стране используют многие из соображений, изложенных в настоящем Стандарте актуарной практики. Актуарии опираются на практическую заметку (practice note) от августа 2005 года и традиционные актуарные принципы здравоохранения при разработке актуарно состоятельных подушевых тарифов.

Во многих штатах подушевые тарифы разрабатываются независимо агентством Medicaid штата и сертифицирующим актуарием. Подушевые тарифы часто предлагаются договаривающейся MCO без переговоров, однако договаривающиеся MCO и их актуарии могут иметь возможность проверить разработку подушевого тарифа и представить замечания. Кроме того, агентство Medicaid штата может вести переговоры о тарифах с каждой MCO на основе диапазона тарифов либо допустить конкурентные торги. В силу уникального характера этих договорных устройств сертифицирующий актуарий несёт повышенную ответственность при определении подушевых тарифов (как точечных оценок, так и диапазонов подушевых тарифов), поскольку сертифицирующий актуарий не имеет прямой аффилиации с договаривающейся MCO.

Актуарии опираются на данные и информацию, предоставленные агентством Medicaid штата, договаривающимися MCO, а также на иную общедоступную информацию. Актуарии могут опубликовать сборник данных (data book), в котором излагаются базовые данные, корректировки базовых данных, актуарные допущения и разработка подушевых тарифов. Могут проводиться публичные совещания, на которых процесс разработки подушевого тарифа представляется договаривающимся MCO. По итогам публичных совещаний MCO могут направлять вопросы агентству Medicaid штата и сертифицирующему актуарию относительно процесса разработки подушевого тарифа и допущений. Сертифицирующий актуарий рассматривает замечания и корректирует подушевые тарифы, если это надлежаще.

Агентство Medicaid штата представляет актуарную сертификацию тарифов и сопутствующую документацию в CMS для проверки и одобрения. CMS может направлять вопросы агентству Medicaid штата и сертифицирующему актуарию относительно разработки подушевого тарифа и связанного с этим договора с MCO. Сертифицирующий актуарий часто предоставляет письменные ответы в CMS.

Дополнительные ресурсы

Нижеследующие ресурсы могут способствовать углублению понимания актуариями процесса разработки подушевого тарифа.

American Academy of Actuaries, Health Council Practice Note, «Actuarial Certification of Rates for Medicaid Managed Care Programs», август 2005 года, http://actuary.org/content/actuarial-certification-rates-medicaid-managed-care-programs
Centers for Medicare and Medicaid Services, веб-сайт Medicaid, http://medicaid.gov/
Medicaid and CHIP Payment and Access Commission (MACPAC), http://www.macpac.gov/
CMS Medicaid Managed Care Rate Setting Guidance, 2015 http://www.medicaid.gov/medicaid-chip-program-information/by-topics/delivery-systems/managed-care/downloads/2015-medicaid-manged-care-rate-guidance.pdf
Federal Register / Vol. 67, No. 115 / Friday, June 14, 2002 / Rules and Regulations, page 41097, Sec. 438.6 Contract Requirements (c) Payments under risk contracts, http://www.cms.gov/Regulations-and-Guidance/Regulations-and-Policies/QuarterlyProviderUpdates/downloads/cms2104f.pdf

Приложение 2

Комментарии к проекту для обсуждения и ответы на них

Проект предлагаемого Стандарта актуарной практики «Разработка и сертификация подушевых тарифов программ Medicaid с управляемым медицинским обслуживанием» был выпущен в декабре 2013 года с предельным сроком представления комментариев 15 мая 2014 года. Было получено двадцать шесть писем с комментариями, некоторые из которых были представлены от имени нескольких комментаторов, например фирмами или комитетами. Для целей настоящего приложения термин «комментатор» может относиться к более чем одному лицу, связанному с конкретным письмом с комментариями. Целевая рабочая группа по Medicaid и Комитет по здравоохранению Совета по актуарным стандартам тщательно рассмотрели все полученные комментарии, а Комитет по здравоохранению и Совет по актуарным стандартам (ASB) проверили (и при необходимости изменили) изменения, предложенные Целевой рабочей группой.

Ниже в сводном виде приведены существенные вопросы и замечания, содержащиеся в письмах с комментариями, и ответы на них.

Термин «рецензенты» в Приложении 2 включает Целевую рабочую группу, Комитет по здравоохранению и Совет по актуарным стандартам (ASB). Кроме того, если не указано иное, номера и наименования разделов, используемые в Приложении 2, относятся к номерам и наименованиям в проекте для обсуждения.

ВОПРОСЫ ПО СОПРОВОДИТЕЛЬНОМУ МЕМОРАНДУМУ

Вопрос 1. Настоящий Стандарт актуарной практики подготовлен с целью применения как к актуариям, разрабатывающим актуарные заключения для MCO Medicaid, так и к актуариям, разрабатывающим сертификации тарифов в соответствии с 42 CFR 438.6(c). Является ли это надлежащим? Либо следует ограничить Стандарт актуарной практики только актуариями, разрабатывающими сертификации тарифов в соответствии с 42 CFR 438.6(c)?

Ответ. Несколько комментаторов выразили поддержку как ограничению Стандарта актуарной практики сертификациями тарифов в соответствии с 42 CFR 438.6(c), так и его применению ко всем актуарным заключениям по установлению тарифов Medicaid; однако большинство ответов поддержали применение Стандарта актуарной практики ко всем актуарным заключениям по разработке тарифов Medicaid.

Рецензенты полагают, что Стандарт актуарной практики устанавливает надлежащие руководящие указания и охватывает надлежащие ситуации, связанные с разработкой подушевых тарифов Medicaid, сертификациями Medicaid и актуарными заключениями по Medicaid.

Вопрос 2. В представленной редакции настоящий Стандарт актуарной практики применяется к разработке подушевых тарифов управляемого медицинского обслуживания Детской программы медицинского страхования (CHIP). Является ли это надлежащим?

Ответ. Несколько комментаторов поддержали применение Стандарта актуарной практики к разработке и сертификации подушевых тарифов CHIP. Кроме того, были получены комментарии, указывающие, что Стандарт актуарной практики также должен применяться к программам расширения Medicaid (Medicaid expansion).

Рецензенты сохранили формулировки, указывающие на применимость Стандарта актуарной практики к разработке и сертификации подушевых тарифов CHIP. Рецензенты проверили формулировки Стандарта актуарной практики, чтобы убедиться, что он применяется к надлежащим программам здравоохранения, финансируемым в соответствии с разделом XIX (Medicaid) и разделом XXI (CHIP).

Вопрос 3. Является ли определение «актуарно состоятельный / актуарная состоятельность» в пункте 2.1 ясным?

Ответ. Полученные комментарии содержали предложение отдельно определить нижеследующие термины из определения «актуарно состоятельный / актуарная состоятельность»: «доход в совокупности»; административные расходы с частичной или полной нагрузкой; денежные потоки по перестрахованию; андеррайтинговая прибыль; инвестиционный доход; и налоги.

Рецензенты не внесли изменений в определение «актуарной состоятельности». Рецензенты изменили определение «андеррайтинговой прибыли» в пункте 3.2.11(b). Рецензенты определили, что иные предложенные определения не требуются, однако в некоторых случаях руководящие указания стандарта были уточнены.

Комментарий. Комментаторы предложили включить термины «общепринятые актуарные практики» и «сертифицировано актуарием, который отвечает квалификационному стандарту» в определение «актуарной состоятельности».

Ответ. Рецензенты полагают, что определение «актуарной состоятельности» является надлежащим для настоящего стандарта и не требует включения этих дополнительных терминов.

Комментарий. Несколько комментаторов предложили, что слово «достижимый» (attainable) описано недостаточно.

Ответ. Рецензенты определили, что дальнейшее описание слова «достижимый» было бы излишне предписывающим, и не внесли изменений.

Вопрос 4. Является ли пункт 3.2.16 «Неточная или неполная информация, выявленная после выдачи заключения или сертификации тарифов», в котором рассматриваются действия, требуемые от сертифицирующего актуария, если выявлено, что исходные данные являются неточными или неполными, ясным и надлежащим?

Ответ. Комментаторы предложили предоставить дополнительную информацию относительно того, кого актуарий должен уведомить, если актуарий определяет, что подушевые тарифы следует изменить ввиду неточных или неполных данных, с включением CMS или MCO.

Рецензенты не согласны и полагают, что требование об уведомлении принципала является достаточным, и поэтому не внесли изменений.

Комментарий. Комментаторы предложили предоставить чёткие руководящие указания о процессе сообщения о неточностях и включения новой или исправленной информации в разработку тарифов, а также повысить прозрачность при возникновении такой ситуации и исправлении тарифов.

Ответ. Рецензенты не согласны с тем, что Стандарт актуарной практики должен устанавливать такой процесс, и поэтому не внесли изменений.

Комментарий. Комментаторы предложили предусмотреть для MCO процесс направления актуарию информации об ошибках в данных.

Ответ. Стандарты актуарной практики устанавливают руководящие указания для актуариев, а не для организаций. Рецензенты не согласны с тем, что Стандарт актуарной практики должен устанавливать такой процесс, и поэтому не внесли изменений.

Комментарий. Два комментатора выразили обеспокоенность тем, что термин «неполный» (incomplete) может быть истолкован неверно как означающий, что актуарий должен изменить тарифы ввиду того, что перспективные допущения не равны фактическим допущениям.

Ответ. Рецензенты полагают, что Стандарт актуарной практики надлежащим образом разграничивает неполные данные и перспективные допущения, и поэтому не внесли изменений.

Комментарий. Два комментатора не поняли сроки внесения исправления с учётом формулировки «Если до выдачи...» (If prior to issuance...) в данном разделе.

Ответ. Рецензенты пересмотрели данный раздел с учётом этого комментария.

Вопрос 5. Не ограничивает ли Стандарт актуарной практики практику ненадлежащим образом?

Ответ. Большинство комментаторов указали, что Стандарт актуарной практики не ограничивает практику ненадлежащим образом. Два комментатора сочли, что он ограничивает практику, если применяется к актуариям, разрабатывающим тарифы вне рамок 42 CFR 438.6(c). Один комментатор счёл, что руководящие указания в отношении разработки административных компонентов тарифов являются излишне предписывающими.

Рецензенты внесли некоторые изменения в руководящие указания с целью учесть комментарии, выражающие обеспокоенность относительно ненадлежащего ограничения практики.

Вопрос 6. Устанавливает ли настоящий Стандарт актуарной практики достаточные руководящие указания для актуариев, практикующих в этих областях?

Ответ. Несколько комментаторов указали, что Стандарт актуарной практики устанавливает достаточные руководящие указания, а некоторые указали, что Стандарт актуарной практики не устанавливает достаточных руководящих указаний. Там, где комментаторы указывали, что Стандарт актуарной практики не устанавливает достаточных руководящих указаний, некоторые приводили общие рекомендации, а другие приводили более конкретные рекомендации.

Хотя некоторые комментаторы указали, что Стандарт актуарной практики не устанавливает достаточных руководящих указаний, в большинстве случаев они приводили конкретные комментарии относительно того, где, по их мнению, необходимы дополнительные руководящие указания. Рецензенты учли эти комментарии в соответствующих разделах.

Вопрос 7. Устанавливает ли настоящий Стандарт актуарной практики достаточные руководящие указания для актуариев по выявлению и устранению потенциальных несоответствий в ожиданиях актуариев, работающих на MCO Medicaid, и актуариев, работающих на агентства Medicaid штатов?

Ответ. Комментаторы разделились в ответах на этот вопрос. Несколько комментаторов сочли, что Стандарт актуарной практики устанавливает достаточные руководящие указания по этой теме. Несколько других комментаторов сочли, что Стандарт актуарной практики должен устанавливать дополнительные руководящие указания — либо в целом, либо в конкретных разделах. Несколько других комментаторов сочли, что Стандарт актуарной практики не устанавливает достаточных руководящих указаний, но что Стандарт актуарной практики следует ограничить актуариями, работающими на агентства Medicaid штатов, и потому он не нуждается в установлении дополнительных руководящих указаний.

Рецензенты определили, что Стандарт актуарной практики должен применяться как к актуариям, работающим на MCO Medicaid, так и к актуариям, работающим на агентства Medicaid штатов. Рецензенты внесли уточнения и изменения в соответствующие разделы в ответ на полученные комментарии.

Комментарий. Несколько комментаторов сочли, что Стандарт актуарной практики мог бы пойти дальше в рассмотрении этих различий. Один комментатор спросил, может ли быть приведена иллюстрация обстоятельств, когда актуарий MCO не сертифицирует соответствие 42 CFR 438.6(c) и не связан Стандартом актуарной практики; и просил уточнить, должен ли актуарий MCO соблюдать Стандарт актуарной практики при выполнении сертификации. Другой комментатор предложил дополнительные руководящие указания по вопросам для актуариев, работающих на агентства Medicaid штатов.

Ответ. Рецензенты отмечают, что актуарий MCO был бы обязан соблюдать Стандарт актуарной практики независимо от того, выполняет ли актуарий сертификацию, связанную с 42 CFR 438.6(c). Рецензенты изменили раздел о сфере применения, добавив примеры ситуаций, к которым применяется Стандарт актуарной практики.

РАЗДЕЛ 1. НАЗНАЧЕНИЕ, СФЕРА ПРИМЕНЕНИЯ, ПЕРЕКРЁСТНЫЕ ССЫЛКИ И ДАТА ВСТУПЛЕНИЯ В СИЛУ

Пункт 1.1, Назначение

Комментарий. Несколько комментаторов поставили под сомнение применимость Стандарта актуарной практики к различным группам населения, включая: пожилых лиц, слепых и инвалидов — группу получателей дополнительного гарантированного дохода (SSI), группы расширения Medicaid в рамках ACA, а также группы интеграции лиц с двойным правом на Medicare и Medicaid.

Ответ. Рецензенты проверили формулировки Стандарта актуарной практики, чтобы убедиться, что он применяется к надлежащим программам здравоохранения, финансируемым в соответствии с разделом XIX (Medicaid) и разделом XXI (CHIP), и не внесли изменений.

РАЗДЕЛ 2. ОПРЕДЕЛЕНИЯ

Пункт 2.3, Подушевой тариф

Комментарий. Один комментатор упомянул особую ситуацию в Миннесоте, где риск разделяется с поставщиками услуг. Было предложено добавить в конец определения фразу «или с поставщиками услуг».

Ответ. Рецензенты согласны и изменили определение.

Пункт 2.8, Межправительственные трансферты (IGT)

Комментарий. Один комментатор рекомендовал, чтобы Стандарт актуарной практики определял медицинские и немедицинские межправительственные трансферты и рассмотрел, должен ли актуарий быть обязан отдельно отражать определённые межправительственные трансферты, если они увеличивают долю затрат Medicaid, приходящуюся на федеральное правительство или штат.

Ответ. Рецензенты полагают, что такого рода отражение выходит за пределы сферы применения стандарта, и не внесли изменений.

Пункт 2.10, Выплаты на медицинское образование

Комментарий. Один комментатор предложил отметить, что выплаты на медицинское образование могут производиться непосредственно штатом поставщикам услуг.

Ответ. Рецензенты полагают, что определение учитывает эту ситуацию, и не внесли изменений.

Комментарий. Один комментатор предложил расширить данный раздел с целью рассмотреть все дополнительные выплаты, а не только выплаты на медицинское образование.

Ответ. Рецензенты отмечают, что пункт 3.2.6 «Особые выплаты» был изменён с целью включить дополнительные выплаты в качестве одного из примеров особых выплат. Рецензенты полагают, что изменённый раздел надлежащим образом охватывает особые выплаты, включая дополнительные выплаты.

Пункт 2.15, Корректировка на риск

Комментарий. Один комментатор пожелал, чтобы определение «корректировки на риск» было расширено с целью включить используемые структурные элементы подушевого тарифа, такие как платежи по тарифу за случай родовспоможения.

Ответ. Рецензенты полагают, что это учтено в пункте 3.2.2 «Структура подушевых тарифов Medicaid с управляемым медицинским обслуживанием» в изменённой редакции, и не внесли изменений в пункт 2.15.

Пункт 2.17, Услуги государственного плана

Комментарий. Несколько комментаторов запросили уточнение определений, связанных с «услугами государственного плана», «покрываемыми услугами» и «услугами вместо предусмотренных» (in-lieu-of services).

Ответ. Рецензенты изменили пункт 3.2.5 «Покрываемые услуги» с целью обеспечить дополнительную ясность.

РАЗДЕЛ 3. АНАЛИЗ ВОПРОСОВ И РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ПРАКТИКИ

Пункт 3.1, Общие положения

Комментарий. Несколько комментаторов рекомендовали добавить формулировку о том, что тарифы [в соответствии с 42 CFR 438.6(c)] должны быть надлежащими для каждой отдельной MCO, при этом один комментатор заявил, что такой надлежащий характер должен достигаться с использованием корректировки на риск.

Ответ. Рецензенты отмечают, что сертификация подушевых тарифов в соответствии с 42 CFR 438.6(c) для отдельных MCO допускается настоящим стандартом, но не считают, что она должна требоваться стандартом. Поэтому изменений внесено не было.

Комментарий. Один комментатор рекомендовал, чтобы Стандарт актуарной практики уточнил, что актуарий может в некоторых обстоятельствах сертифицировать различные тарифы по MCO.

Ответ. Рецензенты согласны и полагают, что стандарт ясно указывает на допустимость этого, и не внесли изменений.

Комментарий. Один комментатор рекомендовал, чтобы Стандарт актуарной практики прямо запрещал актуариям учитывать бюджетные ограничения штата при установлении тарифов.

Ответ. Рецензенты добавили дополнительные руководящие указания, связанные с инициативами штата, в пункт 3.2.17.

Пункт 3.2.1, Форма подушевых тарифов (единый тариф или диапазоны подушевых тарифов)

Комментарий. Несколько комментаторов рекомендовали, чтобы Стандарт актуарной практики указал или подкрепил, что допущения, используемые для разработки тарифов на каждом из концов диапазона тарифов, должны быть достижимыми и учитывать взаимозависимость различных допущений, а не просто представлять собой агрегирование наилучших или наихудших сценариев по каждой тарифной переменной.

Ответ. Рецензенты полагают, что определение актуарной состоятельности учитывает этот вопрос, и не внесли изменений.

Комментарий. Один комментатор рекомендовал, чтобы ширина диапазона тарифов подлежала обязательному раскрытию.

Ответ. Рецензенты полагают, что требование о таком раскрытии выходит за пределы сферы применения настоящего Стандарта актуарной практики, и не внесли изменений.

Комментарий. Один комментатор рекомендовал определить середину диапазона тарифов как наилучшую оценку, и несколько комментаторов рекомендовали добавить дополнительные требования об информировании принципала (штата или MCO) о влиянии выбора тарифа в пределах диапазона тарифов.

Ответ. Рецензенты полагают, что такое изменение не было бы надлежащим, и не внесли изменений.

Комментарий. Один комментатор рекомендовал, чтобы Стандарт актуарной практики уточнил, что платежи по тарифу за случай родовспоможения и иные платежи на основе событий охватываются настоящим Стандартом актуарной практики.

Ответ. Рецензенты согласны и обновили пункт 3.2.2 «Структура подушевых тарифов Medicaid с управляемым медицинским обслуживанием» с целью также включить платежи на основе событий.

Комментарий. Один комментатор рекомендовал уточнения относительно допущений, специфичных для географических территорий, и того, что административные расходы могут быть выше на нижнем конце диапазона тарифов, чем на верхнем конце диапазона тарифов.

Пункт 3.2.2, Структура подушевых тарифов Medicaid с управляемым медицинским обслуживанием

Комментарий. Несколько комментаторов рекомендовали, чтобы пункт 3.2.2 уточнил, что платежи на основе событий (т. е. по тарифу за случай) также являются подушевыми тарифами.

Ответ. Рецензенты согласны, что добавление платежей на основе событий в данный раздел было бы полезным, и обновили формулировку.

Комментарий. Один комментатор рекомендовал, чтобы пункт 3.2.2 ссылался на Стандарт актуарной практики № 12 «Классификация рисков» (ASOP No. 12 «Risk Classification»).

Ответ. Рецензенты согласны, что такая ссылка была бы полезной, и добавили её.

Комментарий. Один комментатор рекомендовал, чтобы перечень примеров включал группы лиц, имеющих право на Medicaid.

Ответ. Рецензенты согласны и добавили «группы лиц, имеющих право на Medicaid» в перечень примеров.

Комментарий. Один комментатор рекомендовал исключить «различия между MCO» из перечня примеров, поскольку это подразумевало, что MCO с неэффективными структурами затрат будут вознаграждаться.

Ответ. Рецензенты отмечают, что перечень приводит лишь примеры характеристик, которые могут влиять на тарифную структуру. Поэтому изменений внесено не было.

Комментарий. Один комментатор заявил, что следует уточнить, что не все допущения должны разрабатываться на уровне тарифной ячейки, включая стандартную практику равномерного применения административных нагрузок ко всем тарифным ячейкам.

Ответ. Рецензенты не считают, что необходимо предоставить дальнейшее уточнение, и не внесли изменений.

Комментарий. Несколько комментаторов сочли, что Стандарт актуарной практики требовал бы разработки отдельных административных нагрузок для каждой тарифной ячейки, и рекомендовали не требовать этого.

Ответ. Рецензенты полагают, что Стандарт актуарной практики позволяет актуарию применять собственное суждение относительно того, является ли единая административная нагрузка, маржа или допущение о стоимости капитала надлежащими для всех тарифных ячеек. Поэтому изменений внесено не было.

Комментарий. Один комментатор предложил включить определение «конкурентной закупки» (competitive procurement).

Ответ. Рецензенты не согласны с тем, что это определение необходимо включать в Стандарт актуарной практики, и не внесли изменений.

Комментарий. Один комментатор запросил включение определения «покрываемых услуг».

Ответ. Рецензенты полагают, что пункт 3.2.5 «Покрываемые услуги» устанавливает надлежащие руководящие указания, и не добавили определение. Однако в пункт 3.2.5 были внесены некоторые уточнения.

Комментарий. Один комментатор запросил уточнение терминов «следует» (should) или «следует рассмотреть» (should consider).

Ответ. Рецензенты отмечают, что эти термины рассматриваются в Стандарте актуарной практики № 1 «Вводный стандарт актуарной практики» (ASOP No. 1 «Introductory Actuarial Standard of Practice»), и не внесли изменений.

Комментарий. Один комментатор заявил, что формулировка относительно услуг, не входящих в государственный план, не является надлежащей, поскольку это вопрос регулирования, а не актуарное требование.

Ответ. Рецензенты полагают, что Стандарт актуарной практики устанавливает надлежащие руководящие указания относительно учёта расширенных или дополнительных выгод в процессе сертификации тарифов, и не внесли изменений.

Комментарий. Один комментатор заявил, что вопросы качества данных должны быть подробнее рассмотрены в Стандарте актуарной практики.

Ответ. Рецензенты полагают, что настоящий Стандарт актуарной практики в сочетании со Стандартом актуарной практики № 23 «Качество данных» (ASOP No. 23 «Data Quality») надлежащим образом рассматривает качество данных, и не внесли изменений.

Комментарий. Один комментатор заявил о необходимости того, чтобы Стандарт актуарной практики рассмотрел влияние на сторонних поставщиков (vendors) или поставщиков услуг, которые могут получать субподушевой платёж от плана медицинского обслуживания поставщику услуг.

Ответ. Рецензенты полагают, что финансовое влияние на сторонних поставщиков (vendors) выходит за пределы сферы применения настоящего стандарта, и не внесли изменений.

Пункт 3.2.3, Перебазирование и обновление тарифов

Комментарий. Один комментатор предположил, что практика использования промежуточных финансовых результатов для разработки корректировки на основе практики по сути является перебазированием и эта практика должна быть рассмотрена в пункте 3.2.3.

Ответ. Рецензенты полагают, что существующая формулировка надлежащим образом рассматривает такие ситуации, даже если она конкретно не описывает эту практику. Поэтому изменений внесено не было.

Комментарий. Один комментатор предположил, что конкурентные закупки являются формой перебазирования и это должно быть рассмотрено в разделе о перебазировании.

Ответ. Рецензенты не сочли, что обсуждение конкурентных закупок оправдано в данном разделе, и не внесли изменений.

Комментарий. Несколько комментаторов рекомендовали, чтобы Стандарт актуарной практики требовал от актуариев учитывать достаточность тарифов в совокупности или по тарифной ячейке при принятии решения о перебазировании.

Ответ. Рецензенты отмечают, что достаточность тарифов рассматривается в иных частях Стандарта актуарной практики, и поэтому не внесли изменений.

Комментарий. Один комментатор рекомендовал, чтобы изменения программы и выгод были обязательным соображением при перебазировании тарифов.

Ответ. Рецензенты полагают, что это зависит от конкретных фактов и обстоятельств, и поэтому не внесли изменений.

Комментарий. Один комментатор рекомендовал, чтобы разработка подушевых тарифов, включая перебазирование тарифов, происходила и доводилась до заинтересованных сторон заблаговременно до даты вступления тарифов в силу.

Ответ. Рецензенты полагают, что эта рекомендация выходит за пределы сферы применения Стандарта актуарной практики, и не внесли изменений.

Пункт 3.2.5, Покрываемые услуги

Комментарий. Один комментатор счёл, что «услуги вместо предусмотренных» (in lieu of services) должны быть определены или уточнены, учитывая, что соображения политики и регулирования влияют на надлежащий характер включения этих услуг в разработку тарифов. Другой комментатор счёл, что слово «может» (may) следует изменить на «следует» (should) в предложении «Услуги, не входящие в государственный план, могут включаться в подушевой тариф, если услуга предоставляется вместо услуги государственного плана». Ещё один комментатор счёл, что данный раздел должен уточнить, что затраты, понесённые на использование инновационных, нетрадиционных программ, которые устраняют необходимость в медицинских затратах или снижают их и улучшают уход за пациентами, должны включаться в качестве покрываемых услуг.

Ответ. Рецензенты отмечают, что пункт 3.2.5 был разделён на два раздела в окончательном Стандарте актуарной практики (пункт 3.2.5 «Покрываемые услуги» и новый пункт 3.2.6 «Особые выплаты»). Рецензенты полагают, что обновлённые разделы являются ясными и надлежащими.

Комментарий. Один комментатор отметил, что предложение «При определении покрываемых услуг актуарию следует включить услуги государственного плана, которые формируют основу практики по требованиям, используемой для разработки тарифов» было трудночитаемым.

Ответ. Рецензенты изменили пункт 3.2.5 и полагают, что руководящие указания по определению покрываемых услуг являются ясными.

Комментарий. Один комментатор указал, что использование слова «единообразно» (consistently) в предложении «Актуарию следует также выявить любые особые выплаты поставщикам услуг (например, дополнительные выплаты или бонусы) и обеспечить единообразный учёт этих выплат между базовыми данными и подушевыми тарифами» должно быть изменено с целью отразить, что бывают ситуации, когда между базовым периодом и тарифным периодом происходит изменение практики.

Ответ. Рецензенты согласны и пересмотрели это предложение, которое теперь включено в новый пункт 3.2.6 «Особые выплаты».

Комментарий. Один комментатор отметил, что фраза «расширенные или дополнительные услуги» (enhanced or additional services) должна быть «расширенные или дополнительные выгоды» (enhanced or additional benefits) для согласованности с определениями.

Ответ. Рецензенты согласны и заменили слово «услуги» на «выгоды» в этой фразе.

Комментарий. Один комментатор отметил, что если в определения добавляется определение «покрываемых услуг», то может отпасть необходимость включать слова «если не предусмотрено отказом от применения» (unless provided for by a waiver) в конце раздела.

Ответ. Рецензенты изменили пункт 3.2.5 и полагают, что руководящие указания по определению покрываемых услуг теперь являются ясными.

Комментарий. Один комментатор просил дополнительно уточнить понятия выгод государственного плана, выгод вне государственного плана и выгод вместо предусмотренных (in-lieu-of).

Ответ. Рецензенты изменили пункт 3.2.5 и полагают, что руководящие указания относительно покрываемых услуг теперь являются ясными.

Комментарий. Один комментатор просил, чтобы Стандарт актуарной практики включал определение «больниц с критически важным доступом» (critical access hospitals).

Пункт 3.2.7, Иные корректировки базовых данных

Комментарий. Один комментатор рекомендовал добавить два дополнительных абзаца, связанных с «корректировками на территориальные факторы» (area factor adjustments) и «аффилированными организациями поставщиков услуг».

Ответ. Рецензенты не согласны с тем, что эти позиции следует включать в данный раздел. Рецензенты полагают, что пункт 3.2.2 «Структура подушевых тарифов Medicaid с управляемым медицинским обслуживанием»; пункт 3.2.4 «Базовые данные»; и пункт 3.2.9 «Тренды затрат на покрытие требований» надлежащим образом рассматривают этот вопрос, и поэтому не внесли изменений.

Комментарий. Один комментатор счёл, что данный раздел должен включать положение о корректировке базовых данных на потенциальное увеличение доступности в программе управляемого медицинского обслуживания по сравнению с тем, что было доступно в программе с оплатой за услугу (fee-for-service).

Ответ. Рецензенты не согласны и полагают, что пункт 3.2.9 надлежащим образом рассматривает этот вопрос. Поэтому изменений внесено не было.

Комментарий. Два комментатора сочли, что данный раздел не рассматривает корректировки, необходимые для отсутствующих или неполных данных о случаях обращения за помощью.

Ответ. Рецензенты не согласны. Примеры в пункте 3.2.7(a) не являются исчерпывающими. Поэтому изменений внесено не было.

Комментарий. Один комментатор предложил расширить пункт 3.2.7(a)(1) до формулировки «определённые требования или часть платежей поставщикам услуг обрабатываются не в той же системе, что и базовые данные» с целью включить учёт массовых ретроспективных платежей поставщикам услуг, таких как стимулирующие выплаты «за результативность» (pay for performance), которые могут не относиться к конкретным требованиям.

Ответ. Рецензенты полагают, что этот вопрос не требует отдельного примера, и не внесли изменений.

Комментарий. Один комментатор счёл, что предложение «Актуарию следует рассмотреть иные корректировки базовых данных, которые могут включать нижеследующие:» следует изменить на «Актуарию следует рассмотреть иные корректировки базовых данных, которые должны включать нижеследующие с целью отразить все применимые затраты, понесённые в течение периода базовых данных:».

Ответ. Рецензенты полагают, что формулировка в представленной редакции является ясной, и не внесли изменений.

Комментарий. Один комментатор рекомендовал, чтобы пункт 3.2.7(f) прямо упоминал изменения в медицинской практике, включая вновь одобренные лекарственные средства и устройства, как ситуацию, в которой базовые данные и подушевые тарифы могут нуждаться в корректировке.

Ответ. Рецензенты полагают, что этот вопрос не требует отдельного примера, и не внесли изменений.

Комментарий. Один комментатор рекомендовал пересмотреть Стандарт актуарной практики таким образом, чтобы актуарии должны были раскрывать MCO методологию, допущения и данные, служащие основой для корректировок данных базового года. Комментатор также рекомендовал добавить формулировку в пункт 3.2.7 о том, что актуариям следует избегать использования данных по схеме оплаты за услугу (FFS) в качестве основы для корректировок базовых данных, если данные FFS отстоят от тарифного года более чем на один год.

Ответ. Рецензенты полагают, что Раздел 4 настоящего Стандарта актуарной практики и иные применимые стандарты актуарной практики (включая Стандарт актуарной практики № 41 «Актуарные сообщения») устанавливают надлежащие руководящие указания относительно раскрытия информации. Рецензенты не согласны с добавлением конкретных указаний относительно того, какие данные могут или не могут использоваться для разработки корректировок данных базового года. Стандарт актуарной практики № 23 устанавливает для актуария руководящие указания по отбору данных. Поэтому изменений внесено не было.

Пункт 3.2.8, Тренды затрат на покрытие требований

Комментарий. Один комментатор предложил добавить в данный раздел перечень позиций для разработки трендов затрат на покрытие требований.

Ответ. Рецензенты полагают, что уровень детализации в данном разделе является достаточным, и не внесли изменений.

Комментарий. Один комментатор счёл, что актуарию в данном разделе следует предписать раскрывать основу оценок тренда, такую как источник, применимость, практика по требованиям, периоды времени, обзоры трендов и т. д.

Ответ. Рецензенты не согласны и полагают, что Раздел 4 настоящего Стандарта актуарной практики и иные применимые стандарты актуарной практики (включая Стандарт актуарной практики № 41) устанавливают надлежащие руководящие указания относительно раскрытия информации. Поэтому изменений внесено не было.

Комментарий. Один комментатор счёл, что формулировка «Тренды должны быть очищены от иных корректировок» указывает на то, что смешение компонента использования услуг в тренде с корректировкой в пункте 3.2.9 «Корректировки на управляемое медицинское обслуживание» запрещено; однако они сочли, что если для разработки трендов использовались исторические данные управляемого медицинского обслуживания, то разделение исторического тренда использования услуг и компонентов экономии от управляемого медицинского обслуживания было бы излишним упражнением.

Ответ. Рецензенты пересмотрели предложение для ясности и полагают, что дальнейшие руководящие указания не требуются.

Комментарий. Два комментатора рекомендовали дополнить данный раздел требованием о том, что актуариям следует отражать новые технологические и фармацевтические достижения в допущениях о тренде.

Комментарий. Один комментатор запросил отдельный раздел о репрайсинге сети (network re-pricing) и заявил, что этот раздел должен предусматривать, что тарифная сетка, используемая для репрайсинга требований, должна быть достижимой для MCO.

Ответ. Рецензенты полагают, что этот вопрос охватывается определением «актуарной состоятельности». Поэтому изменений внесено не было.

Пункт 3.2.9, Корректировки на управляемое медицинское обслуживание

Комментарий. Один комментатор счёл, что Стандарт актуарной практики должен уточнить, что экономия от управляемого медицинского обслуживания должна документироваться по категориям услуг, и должен уточнить, что уровень корректировок на управляемое медицинское обслуживание не должен увязываться с немедицинскими нагрузками в разработке тарифов.

Ответ. Рецензенты не согласны с тем, что эту формулировку следует добавить, и не внесли изменений.

Комментарий. Один комментатор предложил, чтобы Стандарт актуарной практики уточнил, что влияния управляемого медицинского обслуживания должны рассматриваться в совокупности, а не изолированно (например, снижение использования отделений неотложной помощи может сопровождаться более высоким использованием первичной медицинской помощи, возможно с более высокими затратами на единицу в обоих случаях, поскольку оказание помощи направляется в надлежащие условия).

Ответ. Рецензенты не согласны с тем, что эту формулировку следует добавить, и не внесли изменений.

Комментарий. Несколько комментаторов сочли, что слова «...корректировки должны быть достижимы в тарифном периоде...» не являются достаточным руководящим указанием для учёта различных позиций, которые могут влиять на сроки достижения экономии от управляемого медицинского обслуживания, и предложили добавить в Стандарт актуарной практики дополнительную формулировку, уточняющую ограничения, которые могут приводить к получению корректировок на управляемое медицинское обслуживание в течение тарифного периода.

Комментарий. Один комментатор счёл, что формулировка «договорные и операционные требования штата, а также соответствующие законы и подзаконные акты» позволяла актуариям добавлять корректировки на управляемое медицинское обслуживание ввиду бюджетных ограничений штата.

Ответ. Рецензенты добавили новый пункт 3.2.17 «Инициативы штата» с целью уточнить руководящие указания.

Комментарий. Один комментатор счёл, что пункт 3.2.9(b) следует пересмотреть до формулировки «текущие характеристики и желаемые изменения этих характеристик...».

Ответ. Рецензенты полагают, что формулировка является ясной, и поэтому не внесли изменений.

Комментарий. Несколько комментаторов рекомендовали добавить в данный раздел формулировку о том, что корректировки базовых данных должны выполняться прозрачным и основанным на данных образом.

Ответ. Рецензенты полагают, что прозрачность и использование исходных данных надлежащим образом охвачены в настоящем стандарте, а также в Стандартах актуарной практики № 23 и 41, и поэтому не внесли изменений.

Комментарий. Один комментатор рекомендовал добавить формулировку о том, что актуарию следует обеспечить, чтобы экономия от управляемого медицинского обслуживания не учитывалась дважды вместе с допущениями о тренде.

Ответ. Рецензенты отмечают, что это рассмотрено в новом пункте 3.2.9 «Тренды затрат на покрытие требований». Поэтому изменений внесено не было.

Комментарий. Один комментатор счёл, что данный раздел не разграничивает изменения относительно данных базового года, которые, вероятно, достижимы при внедрении новой программы Medicaid с управляемым медицинским обслуживанием и когда эффективность управляемого медицинского обслуживания ранее не была реализована, и характер и масштаб изменений, которые можно ожидать, когда программа хорошо устоялась и базовые данные уже отражают влияние результативности плана медицинского обслуживания Medicaid.

Ответ. Рецензенты отмечают, что это рассмотрено в пункте 3.2.9(c), и не внесли изменений.

Пункт 3.2.11, Немедицинские расходы

Комментарий. Один комментатор предложил, чтобы Стандарт актуарной практики рекомендовал корреляцию между андеррайтинговой прибылью и уровнем риска или неопределённости.

Ответ. Рецензенты согласны и добавили уточняющую формулировку в пункт 3.2.11(b).

Комментарий. Один комментатор предложил, чтобы затраты на медицинское управление рассматривались как медицинские расходы, а не административные затраты.

Ответ. Рецензенты отмечают, что Стандарт актуарной практики лишь приводит медицинское управление в качестве возможного административного расхода. Поэтому изменений внесено не было.

Комментарий. Один комментатор выразил обеспокоенность тем, что Стандарт актуарной практики требует разработки отдельных тарифов для каждой MCO на основе административных расходов и статуса коммерческой или некоммерческой организации.

Ответ. Рецензенты отмечают, что новый пункт 3.2.12 «Немедицинские расходы» устанавливает, что немедицинские расходы могут различаться по MCO, и поэтому не внесли изменений.

Комментарий. Один комментатор выразил обеспокоенность относительно требования учитывать стоимость капитала и заявил, что это следует оставить на усмотрение актуария.

Ответ. Рецензенты полагают, что обновлённый Стандарт актуарной практики включает надлежащий учёт стоимости капитала в пункте 2.1 «Актуарно состоятельный / актуарная состоятельность» и новом пункте 3.2.12(b) «Андеррайтинговая прибыль».

Комментарий. Один комментатор выразил обеспокоенность относительно установления различных немедицинских расходов по тарифной ячейке.

Ответ. Рецензенты изменили формулировку, удалив «для каждой тарифной ячейки», чтобы не подразумевать, что немедицинские расходы обязаны различаться по тарифной ячейке.

Пункт 3.2.11(a), Администрирование

Комментарий. Один комментатор рекомендовал уточнить, что является надлежащей административной нагрузкой для Medicaid с управляемым медицинским обслуживанием и какие источники данных или информации являются приемлемыми для использования.

Ответ. Рецензенты полагают, что такое уточнение не является надлежащим в настоящем Стандарте актуарной практики, и поэтому не внесли изменений.

Пункт 3.2.11(a)(1), Определение административных расходов

Комментарий. Один комментатор предложил дополнительные требования к актуарию при определении административных платежей аффилированным организациям с целью обеспечить их разумность (обоснованность) и надлежащий характер.

Ответ. Рецензенты полагают, что пункт 3.2.11 и определение «актуарной состоятельности» надлежащим образом учитывают эту озабоченность, и не внесли изменений.

Комментарий. Один комментатор рекомендовал удалить пункт 3.2.11(a)(1) об административных расходах и заявил, что он ограничил бы способность штатов устанавливать лимиты на административные затраты.

Ответ. Рецензенты изменили формулировку с «следует» (should) на «может» (may), а также внесли иные изменения в данный раздел с целью уточнить руководящие указания.

Комментарий. Один комментатор предложил, чтобы некоторые из соображений по административным расходам в пункте 3.2.11(a)(1) не были обязательными, а вместо этого стали допустимыми.

Комментарий. Один комментатор предложил, чтобы сложность оказания услуг для определённых групп населения (таких как пожилые лица или лица с инвалидностью) была обязательным соображением при учёте административных расходов.

Ответ. Рецензенты отмечают, что перечень не является исчерпывающим. Рецензенты полагают, что Стандарт актуарной практики устанавливает надлежащие руководящие указания, и не внесли изменений.

Пункт 3.2.11(a)(2), Виды административных расходов

Комментарий. Один комментатор предложил добавить положения договора в качестве вида административного расхода.

Ответ. Рецензенты полагают, что Стандарт актуарной практики устанавливает надлежащие руководящие указания, и не внесли изменений.

Пункт 3.2.11(a)(2)(i), Виды административных расходов

Комментарий. Один комментатор предложил удалить фразу относительно «конкурентной среды».

Ответ. Рецензенты согласны и внесли изменение.

Пункт 3.2.11(a)(2)(iv), Виды административных расходов

Комментарий. Один комментатор предложил определить «общекорпоративные накладные расходы».

Ответ. Рецензенты не согласны и не внесли изменений.

Пункт 3.2.11(b), Андеррайтинговая прибыль

Комментарий. Несколько комментаторов рекомендовали определить «стоимость капитала» и пояснить, как это связано с маржей на риск или андеррайтинговой прибылью.

Комментарий. Один комментатор рекомендовал, чтобы актуарий был обязан учитывать инвестиционный доход при определении андеррайтинговой прибыли.

Ответ. Рецензенты полагают, что использование слова «может» (may) является надлежащим для Стандарта актуарной практики, и не внесли изменений.

Комментарий. Один комментатор рекомендовал рассмотреть важность допущения отрицательной маржи андеррайтинговой прибыли при разработке тарифов.

Ответ. Рецензенты полагают, что Стандарт актуарной практики надлежащим образом рассматривает отрицательную андеррайтинговую прибыль, и поэтому не внесли изменений.

Комментарий. Несколько комментаторов предложили, чтобы влияния механизмов разделения риска, удержаний за результативность и минимальных медицинских коэффициентов убыточности были рассмотрены при определении допущения об андеррайтинговой прибыли.

Ответ. Рецензенты добавили формулировку с целью уточнить руководящие указания.

Комментарий. Один комментатор рекомендовал, чтобы маржа на андеррайтинговую прибыль была явной в подушевом тарифе.

Комментарий. Один комментатор просил руководящие указания о том, как определяется надлежащий резерв на андеррайтинговую прибыль, и требования о раскрытии резервов на отрицательную андеррайтинговую прибыль.

Ответ. Рецензенты полагают, что определение того, как должен определяться или признаваться надлежащим резерв на андеррайтинговую прибыль, выходит за пределы сферы применения Стандарта актуарной практики. Рецензенты отмечают, что Раздел 4 Стандарта актуарной практики устанавливает руководящие указания для актуарных сообщений и раскрытия информации, включая особое упоминание раскрытия отрицательной андеррайтинговой прибыли. Поэтому изменений внесено не было.

Комментарий. Один комментатор рекомендовал, чтобы Стандарт актуарной практики рассмотрел новые группы населения Medicaid с управляемым медицинским обслуживанием применительно к резерву на андеррайтинговую прибыль.

Ответ. Рецензенты не согласны с тем, что необходимы дополнительные руководящие указания, и не внесли изменений.

Комментарий. Один комментатор спросил, следует ли также учитывать задержки платежей в стандарте.

Ответ. Рецензенты отмечают, что «модели денежных потоков» рассмотрены в пункте 3.2.11(b). Поэтому изменений внесено не было.

Пункт 3.2.11(c), Налоги на прибыль

Комментарий. Один комментатор рекомендовал пересмотреть пункт 3.2.11(c) таким образом, чтобы актуарии могли учитывать налоги на прибыль, но не были бы обязаны это делать.

Ответ. Рецензенты полагают, что это является надлежащим соображением при установлении подушевых тарифов Medicaid с управляемым медицинским обслуживанием, и не внесли изменений.

Комментарий. Один комментатор рекомендовал удалить пункт 3.2.11(c) и сделать пункт 3.2.11(d) необязательным по усмотрению штата.

Ответ. Рецензенты не согласны и не внесли изменений.

Пункт 3.2.11(d), Налоги, сборы и пошлины

Комментарий. Один комментатор выразил обеспокоенность тем, что пункт 3.2.11(d) являлся слишком конкретным относительно остальной части Стандарта актуарной практики и что актуарий был бы обязан составить несколько явных прогнозов, которые актуарий может быть не в состоянии составить.

Ответ. Рецензенты полагают, что данный раздел не возлагает неразумного (необоснованного) требования на актуария, и не внесли изменений.

Пункт 3.2.12, Корректировка на риск

Комментарий. Несколько комментаторов рекомендовали, чтобы раздел о корректировке на риск ссылался на пункт 3.2.7 либо включал обсуждение качества данных и их надлежащего характера для корректировки на риск.

Ответ. Рецензенты полагают, что дополнительные руководящие указания не требуются, поскольку Стандарт актуарной практики № 23 применяется и упоминается в пункте 3.4 «Документирование», а Стандарт актуарной практики № 45 «Использование методологий корректировки на риск, основанных на состоянии здоровья» упоминается в пункте 3.2.12 «Корректировка на риск». Поэтому изменений внесено не было.

Пункт 3.2.14, Удержания/стимулирующие выплаты за результативность

Комментарий. Несколько комментаторов предложили, чтобы актуарий документировал любые различия между Стандартом актуарной практики и требованиями CMS.

Ответ. Рецензенты отмечают, что Раздел 4 настоящего Стандарта актуарной практики устанавливает руководящие указания в этой области.

Комментарий. Несколько комментаторов сочли, что формулировка относительно включения сумм удержаний, которые разумно (обоснованно) достижимы, является излишне предписывающей, тогда как другие сочли, что формулировка не устанавливает достаточных руководящих указаний.

Ответ. Рецензенты полагают, что формулировка является надлежащей, и не внесли изменений.

Комментарий. Один комментатор рекомендовал, чтобы данные о характеристиках покрываемой группы населения учитывались, когда актуарии оценивают влияние, которое удержания и стимулирующие выплаты за результативность могут оказать на затраты плана. Комментатор также заявил, что MCO должны заблаговременно получать чёткие ожидания относительно целевых показателей и целей улучшения до начала тарифного периода.

Ответ. Рецензенты не сочли добавление этого соображения или обязательного сообщения необходимым или надлежащим. Поэтому изменений внесено не было.

Пункт 3.2.15, Минимальные медицинские коэффициенты убыточности

Комментарий. Один комментатор счёл, что следует добавить заявление, признающее, что положения о минимальном медицинском коэффициенте убыточности увеличивают уровень риска, принимаемого MCO, который актуарию следует учитывать при определении резерва на андеррайтинговую прибыль подушевых тарифов.

Ответ. Рецензенты отмечают, что это надлежащим образом рассмотрено в данном разделе, и не внесли изменений.

Пункт 3.3, Заключение с оговоркой об актуарной состоятельности

Комментарий. Один комментатор счёл, что всё актуарное заключение не должно выдаваться с оговоркой, когда используется отрицательная андеррайтинговая прибыль.

Ответ. Рецензенты отмечают, что заключение с оговоркой призвано выделить особые обстоятельства в отношении актуарной состоятельности в рамках сертификации тарифов. Пункт 3.2.12(b) «Андеррайтинговая прибыль» требует раскрытия допущения об отрицательной андеррайтинговой прибыли. Рецензенты изменили формулировку с «например» (for example) на «кроме того» (further). Однако иных изменений внесено не было.

Пункт 3.4, Документирование

Комментарий. Один комментатор просил, чтобы актуарий был обязан проверять структуры подушевых тарифов на надлежащий характер с использованием поступающей практики.

Комментарий. Несколько комментаторов просили, чтобы актуарий был обязан предоставлять надлежащую документацию MCO.

Ответ. Рецензенты отмечают, что распространение результата работы и документации актуария регулируется Стандартом актуарной практики № 41 и иными связанными стандартами актуарной практики. Поэтому изменений внесено не было.

Комментарий. Один комментатор спросил, какие нормативные акты CMS актуариям следует учитывать в своей документации.

Ответ. Рецензенты полагают, что перечисление всех конкретных нормативных актов, которые актуарию следует учитывать, выходит за пределы сферы применения настоящего Стандарта актуарной практики, и не внесли изменений.