КПА актуарлық практика стандарты № 49

«Басқарылатын медициналық қызмет көрсетілетін Medicaid бағдарламаларының жан басына шаққандағы тарифтерін әзірлеу және сертификаттау»

КПА актуарлық практика стандарты, Actuarial Standard of Practice No. 49 «Medicaid Managed Care Capitation Rate Development and Certification», Actuarial Standards Board (ASB, АҚШ) негізінде жасалған.

Осы құжат көрсетілген дереккөздің Қазақстан Актуарийлер Палатасы (КПА) мақсаттары үшін жасалған кәсіби аудармасы және бейімделуі болып табылады. Алшақтықтар туындаған кезде КПА бекіткен мәтін ресми болып саналады.

Юрисдикция туралы ескертпе. Дереккөз АҚШ денсаулық сақтау жүйесі (Medicaid және CHIP бағдарламалары) үшін жасалған және АҚШ құқығының нормаларына (Федералдық нормативтік актілер жинағы, 42 CFR 438.6(c); Әлеуметтік қамсыздандыру туралы заң және т. б.) және АҚШ органдарына (Medicare және Medicaid қызметтері жөніндегі орталықтар (CMS); Американдық актуарийлер академиясы) сілтемелерден тұрады. Осы бейімделуде мұндай сілтемелер АҚШ құқығының дереккөзіне сілтемелер ретінде сақталған және өзгеріссіз келтірілген. Қазақстан Республикасында қолдану кезінде «қолданылатын құқық» деп Қазақстан Республикасының құқығы, ал тиісті кәсіби органдар деп Қазақстан Актуарийлер Палатасы (КПА) және ол белгілеген біліктілік стандарттары мен практика стандарттары түсініледі.

Актуарлық практика стандарты (ASOP) № 49

Басқарылатын медициналық қызмет көрсетілетін Medicaid бағдарламаларының жан басына шаққандағы тарифтерін әзірлеу және сертификаттау

Әзірлеген Medicaid тарифтерін белгілеу және сертификаттау жөніндегі мақсатты жұмыс тобы Денсаулық сақтау жөніндегі комитет Актуарлық стандарттар жөніндегі кеңес (ASB)

Қабылдаған Актуарлық стандарттар жөніндегі кеңес (ASB) 2015 жылғы наурыз

Құжат № 179

Мазмұны

Ілеспе меморандум — iv

1-бөлім. Мақсаты, қолданылу аясы, айқас сілтемелер және күшіне ену күні — 1

1.1 Мақсаты — 1
1.2 Қолданылу аясы — 1
1.3 Айқас сілтемелер — 1
1.4 Күшіне ену күні — 1

2-бөлім. Анықтамалар — 1

2.1 Актуарлық тұрғыдан негізделген / актуарлық негізділік — 2
2.2 Базалық деректер — 2
2.3 Жан басына шаққандағы тариф — 2
2.4 Аз қамтылған пациенттердің пропорционалды емес үлкен үлесі бар ауруханаларға төлемдер (DSH) — 2
2.5 Көмекке жүгіну жағдайлары туралы деректер (Encounter Data) — 2
2.6 Кеңейтілген немесе қосымша төлемдер (игіліктер) — 2
2.7 Федералдық деңгейде білікті медициналық орталықтар (FQHC) — 2
2.8 Үкіметаралық трансферт (IGT) — 3
2.9 Басқарылатын медициналық қызмет көрсету ұйымы (MCO) — 3
2.10 Медициналық білім беруге арналған төлемдер — 3
2.11 Ең төмен медициналық шығындылық коэффициенті — 3
2.12 Нәтижелілік үшін ынталандырушы төлем — 3
2.13 Нәтижелілік үшін ұстап қалу — 3
2.14 Тарифтік кезең — 3
2.15 Тәуекелге түзету — 3
2.16 Ауылдық медициналық клиника (RHC) — 3
2.17 Мемлекеттік жоспар қызметтері — 3

3-бөлім. Мәселелерді талдау және ұсынылатын практикалар — 3

3.1 Жалпы ережелер — 3
3.2 Басқарылатын медициналық қызмет көрсетілетін Medicaid жан басына шаққандағы тарифтерін әзірлеу процесі және онымен байланысты пайымдаулар — 4
- 3.2.1 Жан басына шаққандағы тарифтердің нысаны (бірыңғай тариф немесе жан басына шаққандағы тарифтер диапазондары) — 4
- 3.2.2 Басқарылатын медициналық қызмет көрсетілетін Medicaid жан басына шаққандағы тарифтерінің құрылымы — 4
- 3.2.3 Тарифтерді қайта базалау және жаңарту — 4
- 3.2.4 Базалық деректер — 5
- 3.2.5 Қамтылатын қызметтер — 5
- 3.2.6 Ерекше төлемдер — 6
- 3.2.7 Базалық деректер кезеңіне түзетулер — 6
- 3.2.8 Базалық деректерге өзге түзетулер — 6
- 3.2.9 Талаптарды жабуға арналған шығындар трендтері — 7
- 3.2.10 Басқарылатын медициналық қызмет көрсетуге түзетулер — 7
- 3.2.11 Талаптарға негізделмеген медициналық шығыстар — 8
- 3.2.12 Медициналық емес шығыстар — 8
- 3.2.13 Тәуекелге түзету — 10
- 3.2.14 Қайта сақтандыру, тәуекел дәліздері және тәуекелді бөлудің өзге тетіктері — 10
- 3.2.15 Нәтижелілік үшін ұстап қалулар мен ынталандырушы төлемдер — 10
- 3.2.16 Ең төмен медициналық шығындылық коэффициенттері — 11
- 3.2.17 Штат бастамалары — 11
- 3.2.18 Тарифтер бойынша қорытынды немесе сертификаттау берілгеннен кейін анықталған дәл емес немесе толық емес ақпарат — 11
3.3 Актуарлық негізділік туралы ескертпесі бар қорытынды — 11
3.4 Құжаттау — 11

4-бөлім. Хабарламалар мен ақпаратты ашу — 11

4.1 Хабарламалар — 11
4.2 Ақпаратты ашу — 11

ҚОСЫМШАЛАР

1-қосымша — Алғышарттар мен ағымдағы практикалар — 13

2-қосымша — Талқылауға арналған жобаға түсініктемелер және оларға жауаптар — 16

Ілеспе меморандум

2015 жылғы наурыз

КІМГЕ: Қызметі Актуарлық стандарттар жөніндегі кеңестің практика стандарттарымен реттелетін актуарлық ұйымдардың мүшелеріне және басқарылатын медициналық қызмет көрсетілетін Medicaid бағдарламаларының жан басына шаққандағы тарифтеріне және оларды сертификаттауға мүдделі өзге де тұлғаларға

КІМНЕН: Актуарлық стандарттар жөніндегі кеңес (ASB)

ТАҚЫРЫБЫ: Актуарлық практика стандарты (ASOP) № 49

Осы құжатта Актуарлық практика стандарты № 49 «Басқарылатын медициналық қызмет көрсетілетін Medicaid бағдарламаларының жан басына шаққандағы тарифтерін әзірлеу және сертификаттау» дегеннің түпкілікті редакциясы қамтылады.

Алғышарттар

Осы Актуарлық практика стандарты Medicaid бағдарламаларының жан басына шаққандағы тарифтерін, оның ішінде 42 CFR 438.6(c) (АҚШ құқығының нормасы) сәйкес сертификатталатын тарифтерді дайындайтын, тексеретін немесе олар бойынша консультация беретін актуарийлерге арналған басшылыққа алынатын нұсқауларды белгілеу мақсатында әзірленді. Федералдық нормативтік актілер күшіне енген сәттен бастап актуарийлер жан басына шаққандағы тарифтерді дайындаудың әртүрлі әдістерін қолданды. Осы Актуарлық практика стандарты тарифтерді әзірлеу процесінде басшылыққа алынатын нұсқаулар мен пайымдауларды белгілеу мақсатында осы әдістердің тиісті аспектілерін біріктіреді.

Талқылауға арналған жоба

2013 жылғы желтоқсанда Актуарлық стандарттар жөніндегі кеңес (ASB) түсініктемелерді ұсынудың шекті мерзімі 2014 жылғы 15 мамыр болатын талқылауға арналған жобаны мақұлдады. Жиырма алты түсініктеме хаты алынып, қаралды, олардың негізінде осы түпкілікті Актуарлық практика стандартында көрсетілген өзгерістер енгізілді. Осы түсініктеме хаттарында қамтылған мәселелердің жиынтық баяндамасын 2-қосымшадан қараңыз.

Түсініктеме хаттарына жауап ретінде түпкілікті стандартқа енгізілген елеулі өзгерістер мыналардан тұрады:

1.2-тармақ осы Актуарлық практика стандарты қолданылатын жағдайларды нақтылау мақсатында редакцияланды.
3.1-тармаққа актуарийдің 42 CFR 438.6(c) талаптарын білуін және түсінуін талап ететін тұжырымдар қосылды.
3.2.2-тармақ КПА актуарлық практика стандарты № 12 «Тәуекелдерді жіктеу» (ASOP No. 12 «Risk Classification») деген сілтеме қосылып, сондай-ақ жан басына шаққандағы тарифтер Medicaid алуға құқығы бар тұлғалардың топтары бойынша әртүрлі болуы мүмкін екенін нақтылау мақсатында өзгертілді.
3.2.12(a)(1)-тармақта «тиіс» (should) сөзі «мүмкін» (may) сөзіне өзгертілді.

Актуарлық стандарттар жөніндегі кеңес (ASB) 2015 жылғы наурыздағы дауыс беруде осы стандартты қабылдады.

Medicaid тарифтерін белгілеу және сертификаттау жөніндегі мақсатты жұмыс тобы

Robert M. Damler, Төраға Sabrina Gibson, Martin E. Staehlin Michael E. Nordstrom, Kathleen A. Tottle David Ogden, Christopher Truffer Michelle Raleigh, Ross A. Winkelman F. Kevin Russell

Актуарлық стандарттар жөніндегі кеңестің (ASB) денсаулық сақтау жөніндегі комитеті

Nancy F. Nelson, Төраға Robert M. Damler, Darrell Knapp Annette James, Rick Lassow Shannon Keller, Donna Novak

Актуарлық стандарттар жөніндегі кеңес (ASB)

Patricia E. Matson, Төраға Christopher S. Carlson, Barbara L. Snyder Maryellen J. Coggins, Frank Todisco Beth E. Fitzgerald, Ross A. Winkelman Thomas D. Levy

Актуарлық стандарттар жөніндегі кеңес (ASB) актуарлық практика стандарттарын (ASOP) әзірлеу және жариялау арқылы Америка Құрама Штаттарында тиісті актуарлық практика стандарттарын белгілейді. Осы актуарлық практика стандарттары актуарлық қызметтер көрсету кезінде актуарийдің ұстануы тиіс рәсімдерді сипаттайды және осындай қызметтердің нәтижелерін хабарлау кезінде актуарийдің нені ашуы тиіс екенін айқындайды.

АКТУАРЛЫҚ ПРАКТИКА СТАНДАРТЫ № 49

БАСҚАРЫЛАТЫН МЕДИЦИНАЛЫҚ ҚЫЗМЕТ КӨРСЕТІЛЕТІН MEDICAID БАҒДАРЛАМАЛАРЫНЫҢ ЖАН БАСЫНА ШАҚҚАНДАҒЫ ТАРИФТЕРІН ӘЗІРЛЕУ ЖӘНЕ СЕРТИФИКАТТАУ

ПРАКТИКА СТАНДАРТЫ

1-бөлім. Мақсаты, қолданылу аясы, айқас сілтемелер және күшіне ену күні

1.1 Мақсаты. Осы актуарлық практика стандарты (ASOP) Medicaid (XIX бөлім (Title XIX)) және Балаларды медициналық сақтандыру бағдарламасы (CHIP, немесе XXI бөлім (Title XXI)) бағдарламалары бойынша басқарылатын медициналық қызмет көрсетудің жан басына шаққандағы тарифтерімен байланысты кәсіби қызметтер көрсету кезінде, оның ішінде 42 CFR 438.6(c) (АҚШ құқығының нормалары) талаптарын орындау үшін штаттың атынан сертификаттауды қоса алғанда, актуарийлерге арналған басшылыққа алынатын нұсқауларды белгілейді.

1.2 Қолданылу аясы. Осы стандарт басқарылатын медициналық қызмет көрсетілетін Medicaid жан басына шаққандағы тарифтерімен байланысты кәсіби қызметтер көрсететін актуарийлерге, оның ішінде, бірақ онымен шектелмей, мыналарға қолданылады:

a. 42 CFR 438.6(c) талаптарын орындау үшін штаттың атынан сертификаттау;

b. жан басына шаққандағы тарифке өтінім беру немесе тарифті қабылдау; және

c. жан басына шаққандағы тарифті сақтандыру қадағалау органына (сақтандыру департаментіне) беру.

Осы стандарт сондай-ақ CHIP бағдарламасы бойынша басқарылатын медициналық қызмет көрсетудің жан басына шаққандағы тарифтерімен байланысты кәсіби қызметтер көрсететін актуарийлерге қолданылады. Осы стандарттың мәтінінде «Medicaid» термині CHIP-ке де қатысты болады.

Егер актуарий қолданылатын құқықты (заңдарды, заңға тәуелді актілерді және өзге де заңды міндетті актілерді) сақтау мақсатында не актуарий тиісті деп есептейтін кез келген өзге себеп бойынша осы стандартта баяндалған басшылыққа алынатын нұсқаулардан ауытқыса, актуарий 4-бөлімге жүгінуі тиіс.

1.3 Айқас сілтемелер. Егер осы стандарт өзге құжаттардың ережелеріне сілтеме жасаса, мұндай сілтеме болашақта енгізілуі мүмкін өзгерістерді немесе жаңа редакцияны ескере отырып көрсетілген құжаттарды, сондай-ақ оларды қандай атаумен болса да алмастыратын кез келген актілерді қамтиды. Егер өзгертілген немесе жаңа редакцияда баяндалған құжат бастапқыда көрсетілген құжаттан елеулі түрде ерекшеленсе, актуарий осы стандарттың нұсқауларын олар қолданылатын және тиісті болатын шамада басшылыққа алуы тиіс.

1.4 Күшіне ену күні. Осы стандарт 2015 жылғы 1 тамызда немесе осы күннен кейін шығарылған актуарлық хабарламаларға қолданылады.

2-бөлім. Анықтамалар

Төменде келтірілген терминдер осы актуарлық практика стандартының мақсаттары үшін айқындалған.

2.1 Актуарлық тұрғыдан негізделген / актуарлық негізділік. Medicaid жан басына шаққандағы тарифтері, сертификаттау дайындалатын қызметке қатысты және сертификаттаумен қамтылатын кезең ішінде, болжамды жан басына шаққандағы тарифтер мен өзге де кіріс көздері барлық ақылға қонымды (негізделген), тиісті және қол жеткізуге болатын шығындарды жабуды қамтамасыз ететін болса, «актуарлық тұрғыдан негізделген» болып табылады. Осы анықтаманың мақсаттары үшін өзге де кіріс көздері, бірақ онымен шектелмей, қайта сақтандыру және мемлекеттік шектен тыс жабу (stop-loss) бойынша күтілетін ақша ағындарын, мемлекеттік тәуекелге түзету бойынша ақша ағындарын, сондай-ақ инвестициялық кірісті қамтиды. Осы анықтаманың мақсаттары үшін шығындар, бірақ онымен шектелмей, күтілетін сақтандыру медициналық төлемдерін, медициналық төлемдерді реттеуге арналған шығыстарды, әкімшілік шығыстарды, капитал құнын, сондай-ақ мемлекет белгілеген алымдарды, баждарды және салықтарды қамтиды.

2.2 Базалық деректер. Жан басына шаққандағы тарифтерді әзірлеу үшін актуарий пайдаланатын деректердің тарихи жиынтығы. Деректер қызмет үшін ақы төлеу (fee-for-service) схемасы бойынша Medicaid деректерінен, басқарылатын медициналық қызмет көрсету ұйымының (MCO) деректерінен не тиісті халық тобы бойынша салыстырмалы деректер көзінен алынуы мүмкін.

2.3 Жан басына шаққандағы тариф. Басқарылатын медициналық қызмет көрсету ұйымдары (MCO) үшін өтеу жүйесі шеңберінде көрсетілген қызметтердің санына немесе нақты құнына қарамастан, әрбір тіркелген қатысушы үшін немесе әрбір оқиға үшін (мысалы, босандыру) төленетін ай сайынғы ақы. Жан басына шаққандағы тарифтер қатысушылар бойынша демографиялық сипаттамаларға, орналасқан жеріне, қамтылатын қызметтерге немесе өзге де сипаттамаларға байланысты әртүрлі болуы мүмкін. Жан басына шаққандағы тарифтер MCO тәуекелді толық өзіне қабылдайтындай етіп, не MCO тәуекелді басқа тараптармен немесе қызмет көрсетушілермен бөлетіндей етіп құрылымдалуы мүмкін.

2.4 Аз қамтылған пациенттердің пропорционалды емес үлкен үлесі бар ауруханаларға төлемдер (DSH). Medicaid пациенттерінің немесе сақтандырылмаған пациенттердің пропорционалды емес үлкен санына қызмет көрсететін ауруханаларға төленетін қосымша сомалар. Бұл төлемдер нақты ауруханаға белгіленген лимитпен шектелуі мүмкін. Әр штат үшін жыл сайынғы квота осы төлемдердегі федералдық қаржылық қатысуды шектейді. Бұл төлемдер АҚШ-тың Әлеуметтік қамсыздандыру туралы заңының (Social Security Act) 1923(i) бөлімінде баяндалған талаптарға бағынады.

2.5 Көмекке жүгіну жағдайлары туралы деректер (Encounter Data). Медициналық қызмет көрсетуші мен қатысушы арасындағы өзара іс-қимыл туралы ақпарат, ол басқарылатын медициналық қызмет көрсету ұйымына (MCO) талап беру арқылы құжатталады және MCO мен штаттың Medicaid агенттігі арасында берiледi.

2.6 Кеңейтілген немесе қосымша төлемдер (игіліктер). Басқарылатын медициналық қызмет көрсету ұйымдары (MCO) өздерінің Medicaid қатысушыларына штаттың Medicaid жоспарында көзделген игіліктерден тыс беретін игіліктер. Әдеттегі мысалдар ересектерге арналған стоматологиялық қызметтер, шұғыл емес тасымалдау және ересектерге арналған офтальмологиялық қызметтер болып табылады.

2.7 Федералдық деңгейде білікті медициналық орталық (FQHC). Мынадай ұйым: (1) АҚШ-тың Мемлекеттік денсаулық сақтау қызметі туралы заңының (Public Health Service Act) 330-бөліміне сәйкес гранттар алады; (2) Мемлекеттік денсаулық сақтау қызметі туралы заңның 330-бөліміне сәйкес грант алмайды, бірақ өзге жағынан осындай грант алуға қойылатын барлық талаптарға сай келеді; не (3) байырғы халықтардың денсаулық сақтау ұйымдарымен немесе байырғы халықтардың қалалық денсаулық сақтау ұйымдарымен (UIHO) байланысты амбулаториялық медициналық клиника болып табылады. Ұйым сондай-ақ АҚШ-тың Әлеуметтік қамсыздандыру туралы заңының 1861(aa)(3) және 1905(l)(2) бөлімдерінде сипатталғандай, Medicare және Medicaid мақсаттары үшін федералдық деңгейде білікті медициналық орталық ретінде танылуға өтінім беруі және оны мақұлдауы тиіс. Бұл ұйымдарға төлемдер АҚШ-тың Әлеуметтік қамсыздандыру туралы заңының 1902(bb) бөлімінде баяндалған талаптарға бағынады.

2.8 Үкіметаралық трансферт (IGT). Мемлекеттік органдар арасында (мысалы, ауданның билік органынан штаттың билік органына не штат университетінің ауруханасынан штаттың Medicaid агенттігіне) жария қаражатты беру.

2.9 Басқарылатын медициналық қызмет көрсету ұйымы (MCO). Medicaid-пен қамтылған халықтың жекелеген кіші топтары үшін медициналық қызметтер көрсетуге штаттың Medicaid агенттігімен шарт жасасатын ұйым.

2.10 Медициналық білім беруге арналған төлемдер. Стационарлық аурухана көмегіне ақы төлеуге арналған тарифтер құрылымының құрамында не 42 CFR 447.272 (АҚШ құқығының нормасы) сәйкес қосымша төлемдер ретінде дипломнан кейінгі медициналық білім беруге арналған төлемдер. Бұл төлемдер дипломнан кейінгі медициналық білім беруге арналған тікелей шығындарды (GME) немесе медициналық білім беруге арналған жанама шығындарды (IME) қамтуы мүмкін. Бұл төлемдер басқарылатын медициналық қызмет көрсетілетін Medicaid жан басына шаққандағы тарифтерінің құрамына енгізілуі не басқарылатын медициналық қызмет көрсету қатысушылары үшін тікелей қызмет көрсетушілерге төленуі мүмкін.

2.11 Ең төмен медициналық шығындылық коэффициенті. Басқарылатын медициналық қызмет көрсету ұйымы (MCO) табылған сыйлықақының белгіленген үлесінен кем емес бөлігін белгілі бір медициналық шығыстарға немесе медициналық көмекті ұйымдастыру жөніндегі шығыстарға жұмсауын талап ететін ереже.

2.12 Нәтижелілік үшін ынталандырушы төлем. Басқарылатын медициналық қызмет көрсету ұйымы (MCO) штат пен MCO арасындағы шартта көрсетілген нысаналы көрсеткіштерге қол жеткізгені үшін жан басына шаққандағы тарифтерге қосымша қаражат ала алатын төлем тетігі.

2.13 Нәтижелілік үшін ұстап қалу. Жан басына шаққандағы тарифтерге енгізілген, басқарылатын медициналық қызмет көрсету ұйымы (MCO) сапа немесе операциялық қызмет көрсеткіштерімен байланысты болуы мүмкін штаттың белгілі бір талаптарын орындаса, төленетін сома. Сома не ұстап қалынуы, не ай сайынғы жан басына шаққандағы тарифпен бірге аванс түрінде төленуі мүмкін.

2.14 Тарифтік кезең. Басқарылатын медициналық қызмет көрсетілетін Medicaid жан басына шаққандағы тарифтері әзірленетін уақыт кезеңі.

2.15 Тәуекелге түзету. Ресурстарды күтілетін пайдалану негізінде жекелеген тұлғаларға немесе топтарға салыстырмалы тәуекел факторлары берілетін және осы факторлар назарға алынып, қолданылатын процесс.

2.16 Ауылдық медициналық клиника (RHC). АҚШ-тың Мемлекеттік денсаулық сақтау қызметі туралы заңында баяндалған және Әлеуметтік қамсыздандыру туралы заңының 1905(l)(1) бөлімінде айқындалған, нақты аумақтарда бастапқы медициналық көмек көрсетуге қойылатын белгілі бір талаптарға сай келетін клиника. Ауылдық медициналық клиникаларға Medicaid төлемдерінің тарифтері қолданылатын құқықпен белгіленуі мүмкін.

2.17 Мемлекеттік жоспар қызметтері. Штаттағы Medicaid көмегінің біліктілік санаты шеңберінде қатысуға құқығы бар Medicaid алушыларына берілетін игіліктер.

3-бөлім. Мәселелерді талдау және ұсынылатын практикалар

3.1 Жалпы ережелер. Актуарий штаттың Medicaid агенттігінің немесе басқарылатын медициналық қызмет көрсету ұйымының (MCO) атынан басқарылатын медициналық қызмет көрсетілетін Medicaid жан басына шаққандағы тарифтерін әзірлей, сертификаттай немесе тексере алады. Жан басына шаққандағы тарифтердің 42 CFR 438.6(c) талаптарына сай келетінін сертификаттау кезінде не мұндай сертификаттауды тексеру кезінде актуарий осы талаптарды білуге және түсінуге міндетті.

42 CFR 438.6(c) бөлімі (АҚШ құқығының нормасы) штат басқарылатын медициналық қызмет көрсету ұйымдарына (MCO) төлейтін жан басына шаққандағы тарифтердің актуарлық тұрғыдан негізделген ретінде сертификатталуын талап етеді. Негізділік туралы қорытынды шарт бойынша барлық жан басына шаққандағы тарифтерге қолданылады. Алайда актуарий жекелеген MCO-ға қатысты сертификаттаудың негізінде жатқан жорамалдардың тиісті сипатын сертификаттамайды.

Шарт жасасушы MCO-ға актуарлық қызметтер көрсететін актуарий жан басына шаққандағы тарифтерді әзірлеуге және штаттың Medicaid агенттігіне тарифтік кезең үшін ұсынуға міндетті болуы мүмкін. 42 CFR 438.6(c) федералдық нормасы MCO актуарийіне қолданылмаса да, MCO актуарийі ұсыныстың немесе шарттың талаптарына сәйкес жан басына шаққандағы тарифтер бойынша 42 CFR 438.6(c) сәйкестігін көрсетуі немесе көрсетпеуі мүмкін актуарлық қорытынды ұсынуға міндетті болуы мүмкін.

3.2 Басқарылатын медициналық қызмет көрсетілетін Medicaid жан басына шаққандағы тарифтерін әзірлеу процесі және онымен байланысты пайымдаулар. Актуарий жан басына шаққандағы тарифтерді әзірлеу кезінде төмендегілерді қарауы тиіс.

3.2.1 Жан басына шаққандағы тарифтердің нысаны (бірыңғай тариф немесе жан басына шаққандағы тарифтер диапазондары). Жан басына шаққандағы тарифті сертификаттау бірыңғай нүктелік баға түріндегі жан басына шаққандағы тарифке не жан басына шаққандағы тарифтер диапазонына қолданылуы мүмкін. Егер жан басына шаққандағы тарифтер диапазоны дайындалса, MCO-мен шарттық тарифтер диапазонның кез келген ұшында не диапазонның ішіндегі кез келген нүктеде болуы мүмкін. Жан басына шаққандағы тарифтер MCO бойынша әртүрлі болуы мүмкін.

3.2.2 Басқарылатын медициналық қызмет көрсетілетін Medicaid жан басына шаққандағы тарифтерінің құрылымы. Жан басына шаққандағы тарифтер әдетте шығындардағы елеулі айырмашылықтарға әкелетін сипаттамалар негізінде жеке тарифтік ұяшықтар түрінде бөлек әзірленеді және төленеді. Мұндай сипаттамалардың мысалдарына жасы, жынысы, біліктілік оқиғасы (мысалы, босандыру), географиялық өңір, Medicaid алуға құқығы бар тұлғалар тобы, Medicare төлемдерін алуға құқық, диагноз немесе тәуекелге түзету факторлары, сондай-ақ MCO арасындағы айырмашылықтар жатады. Тарифтік құрылымды айқындау кезінде актуарий құрылымның жан басына шаққандағы кіріс пен MCO тәуекелін қаншалықты жақсы үйлестіретінін, сондай-ақ тарифтік құрылымның күрделілігін ескеруі тиіс. 42 CFR 438.6(c) сәйкес жан басына шаққандағы тарифтерді сертификаттау жеке тарифтік ұяшықтардың әрқайсысына қолданылады. Қосымша нұсқауларды КПА актуарлық практика стандарты № 12 «Тәуекелдерді жіктеу» (ASOP No. 12 «Risk Classification») дегеннен қараңыз.

3.2.3 Тарифтерді қайта базалау және жаңарту. Кейінгі тарифтік кезеңдерге жан басына шаққандағы тарифтерді әзірлеу кезінде актуарий тарифтерді не қайта базалауы, не қолданыстағы тарифтерді жаңартуы тиіс. Тарифтерді қайта базалау, әдетте, жан басына шаққандағы тарифтерді әзірлеу үшін неғұрлым жуықтағы уақыт кезеңіндегі базалық деректерді тарифтерді әзірлеу үшін пайдаланылатын жорамалдарды жаңартумен қатар пайдалануды білдіреді. Тарифтерді жаңарту бағдарламадағы, игіліктердегі, халықтағы, трендтегі немесе қолданыстағы тарифтердің тарифтік кезеңі мен жаңартылған тарифтердің тарифтік кезеңі арасындағы өзге де өзгерістердің әсерін көрсету мақсатында қолданыстағы тарифтерді түзетуді көздейді.

Актуарий тарифтерді қайта базалауды немесе қолданыстағы тарифтерді жаңартуды айқындау кезінде төмендегілерді ескеруі тиіс: жаңартылған деректердің қолжетімділігі, қайта базалаудың ықтимал елеулілігі, базалық халықтағы өзгерістер, соңғы қайта базалаудан кейінгі деректер сапасы және соңғы қайта базалаудан өткен уақыт.

3.2.4 Базалық деректер. Актуарий жан басына шаққандағы тарифтер әзірленетін бағдарлама үшін тиісті болатын базалық деректерді (мысалы, халық, игіліктер, қызмет көрсетушілер нарығының динамикасы, география) пайдалануы тиіс. Базалық деректер бір жылдан асатын кезеңді қамтуы мүмкін.

Актуарий осы Medicaid-пен қамтылған халық тобына қатысты және осы қолдану үшін тиісті болатын қызметтерді пайдалану немесе бірлік құны бойынша базалық деректер көздерін пайдалануы тиіс. Төмендегі көздерден алынған тарихи бағдарламалық-нақты практика осы критерийлерге сай келуі мүмкін MCO деректерінің мысалдары болып табылады:

a. қаржылық есептер;

b. көмекке жүгіну жағдайлары туралы деректер бойынша жиынтық есептер;

c. төлемдер туралы ақпаратпен бірге көмекке жүгіну жағдайлары туралы деректер;

d. төлемдер туралы ақпаратсыз көмекке жүгіну жағдайлары туралы деректер;

e. суб-жан басына шаққандағы төлемдер туралы ақпарат; және

f. қызмет көрсетушілерге есеп айырысу төлемдері туралы есептер.

Егер басқарылатын медициналық қызмет көрсету бағдарламасы жаңа болса не бұрын алынып тасталған (carved-out) қызметтер тарифтерге қосылуға жатса, актуарийге деректердің балама көздерін пайдалану қажет болуы мүмкін. Мұндай балама деректер көздері, әдетте, қызмет үшін ақы төлеу (fee-for-service) схемасы бойынша практиканы және басқа штаттардан алынған практиканы қамтиды, бірақ өзге де көздер тиісті болуы мүмкін. Мұндай практика бірнеше нысанда, оның ішінде төмендегідей нысандарда қолжетімді болуы мүмкін:

қаржылық есептер;
талаптар туралы деректер бойынша жиынтық есептер;
төлемдер туралы ақпаратпен бірге талаптар туралы өңделмеген деректер; және
нақты штатқа қатысты қызмет көрсетушілерге есеп айырысу төлемдері туралы есептер.

Егер қамтылатын халық тобы жаңа болса, актуарий ұқсас халық топтары бойынша деректер көздерін айқындауы және тиісті түзетулер енгізуі тиіс.

3.2.5 Қамтылатын қызметтер. 42 CFR 438.6(c) сәйкес жан басына шаққандағы тарифтерді әзірлеу кезінде актуарий штат пен MCO арасындағы шартта айқындалғандай, Medicaid алушылары үшін қамтылатын қызметтерді көрсетуі тиіс, олар мемлекеттік жоспар қызметтерінің орнына ұсынылатын үнемді қызметтерді қамтуы мүмкін.

Жан басына шаққандағы тарифтерді өзге мақсаттар үшін әзірлеу кезінде актуарий Medicaid алушыларына берілетін кеңейтілген немесе қосымша игіліктерді қоса алғанда, барлық қызметтердің құнын көрсетуі тиіс.

3.2.6 Ерекше төлемдер. Medicaid тарифтеріне қосымша төлемдер штаттар тарапынан тікелей не MCO арқылы Medicaid қызмет көрсетушілеріне жүргізілуі мүмкін. Бұл төлемдер әдетте ауруханаларға жүргізіледі, алайда мұндай төлемдерге өзге де қызмет көрсетушілер түрлерінің де құқығы болуы мүмкін. Бұл төлемдер кейде қызмет көрсетушінің ерекше салық немесе алым төлеуіне байланысты жауап шарасы болып табылады.

Актуарий қызмет көрсетушілерге кез келген ерекше төлемдерді (мысалы, қосымша төлемдер немесе бонустар) анықтап, осы төлемдерді тарифтік кезеңде осы ерекше төлемдерге қатысты төлем саясатын көрсететіндей етіп жан басына шаққандағы тарифтерді әзірлеуге қосуы тиіс.

3.2.7 Базалық деректер кезеңіне түзетулер. Актуарий базалық деректер кезеңіне мынадай үш түрдегі түзетулерді қарауы тиіс:

a. Ретроспективті кезең түзетулері. Ретроспективті кезең түзетулері базалық деректер кезеңіндегі деректерді стандарттау мақсатында базалық деректер кезеңі ішінде болған өзгерістерді көрсетеді.

b. Аралық кезең түзетулері. Аралық кезең түзетулері базалық деректер кезеңі мен тарифтік кезең арасында болған өзгерістерді көрсетеді.

c. Перспективті кезең түзетулері. Перспективті кезең түзетулері тарифтік кезеңде болатын өзгерістерді көрсетеді.

3.2.8 Базалық деректерге өзге түзетулер. Актуарий базалық деректерге, төмендегілерді қамтуы мүмкін, өзге түзетулерді қарауы тиіс:

a. Жоқ деректерге түзету. Деректердің болмауына әкелуі мүмкін мән-жайларға, бірақ онымен шектелмей, төмендегілер жатады:

белгілі бір талаптар базалық деректермен бір жүйеде өңделмейді;
қызмет үшін ақы төлеу (fee-for-service) схемасы бойынша Medicaid деректері жан басына шаққандағы тарифпен жабылуға жататын барлық қызметтерді немесе шығыстарды қамтымауы мүмкін; не
көмекке жүгіну жағдайлары туралы Medicaid деректері суб-жан басына шаққандағы негізде төленетін және көмекке жүгіну жағдайлары туралы деректер жүйесінде көрсетілмейтін қызметтерді көрсетпеуі мүмкін.

b. Толық емес деректерге түзету. Толық емес деректерге түзету реттеу процесінде болған талаптарды, басталған, бірақ мәлімделмеген талаптарды не қайта сақтандыру немесе талаптарды реттеу бойынша тиесілі сомаларды көрсетеді.

c. Халыққа түзету. Халыққа түзету базалық кезеңнің негізінде жатқан халық пен тарифтік кезең ішінде қамтылады деп күтілетін халық арасындағы айырмашылықтарды көрсету мақсатында базалық деректерді өзгертеді.

d. Қаржыландыруды немесе қызметтерді алып тастауға (carve-out) түзетулер. Қаржыландырудан немесе қызметтерден алынып тасталған (carve-outs) позициялар MCO қаржылық жауапкершілігі болып табылмайды. Қаржыландырудан алып тастаулар дипломнан кейінгі медициналық білім беруге арналған төлемдерді, аз қамтылған пациенттердің пропорционалды емес үлкен үлесі бар ауруханаларға төлемдерді (DSH) немесе қызмет көрсетушілерге салынатын салықтарды қамтуы мүмкін. Қызметтерден алып тастаулар жан басына шаққандағы тарифпен жабылмайтын қызметтерді көрсетеді.

e. Ретроспективті қатысу құқығына түзетулер. Medicaid алушыларына көбінесе Medicaid жабуына өтініш бергенге дейінгі кезеңге қатысу құқығын ретроспективті жабу беріледі. Ретроспективті қатысу құқығына түзету MCO жауапкершілігі болып табылмайтын ретроспективті қатысу құқығы кезеңдерін, егер ондайлар болса, алып тастауды көрсетеді.

f. Бағдарламаға, игіліктерге немесе саясатқа түзетулер. Бағдарламаға, игіліктерге немесе саясатқа түзетулер базалық кезең мен тарифтік кезең арасында MCO қабылдайтын қаржылық тәуекелге әсер ететін, игіліктерге немесе қызметтерді ұсынуға қойылатын талаптардағы айырмашылықтарды көрсетеді.

g. Деректерді тегістеуге түзетулер. Деректерді тегістеуге түзетулер базалық деректердегі ауытқуларды немесе бұрмалаушылықтарды, мысалы, ірі талаптарды немесе қатысушылардың шектеулі санын жояды.

3.2.9 Талаптарды жабуға арналған шығындар трендтері. Актуарий тренд бойынша тиісті түзетулерді қосуы тиіс және қызметтерді пайдаланудағы, бірлік құнындағы немесе жиынтықтағы трендтерді белгілеу кезінде бірқатар элементтерді қарай алады. Medicaid қызметтерін пайдалану трендтеріне әсіресе демографиялық сипаттамалардағы және игіліктер деңгейлеріндегі өзгерістер, сондай-ақ саясаттағы немесе бағдарламадағы өзгерістер әсер етуі мүмкін. Medicaid бірлік құны трендтеріне әсіресе мемлекет белгілеген өтеу кестелеріндегі (егер қолданылса), қызмет үшін ақы төлеу (fee-for-service) схемасы бойынша Medicaid тарифтік торларындағы өзгерістер және MCO жүзеге асыратын қызмет көрсетушілермен шарт жасасу әсер етуі мүмкін. Тренд туралы жорамал жан басына шаққандағы тарифті әзірлеудің өзге бөліктерінде ескерілген түзетулерді қамтымауы тиіс.

3.2.10 Басқарылатын медициналық қызмет көрсетуге түзетулер. Актуарий бағдарлама базалық деректердің негізінде жатқан басқарылатын медициналық қызмет көрсету деңгейінен тарифтік кезең ішінде басқарылатын медициналық қызмет көрсетудің өзге деңгейіне көшеді деген жорамалды негізге ала отырып, басқарылатын медициналық қызмет көрсетуге түзетулер қолдана алады. Түзетулер қызметтерді пайдалануға, бірлік құнына не екі көрсеткішке де қолданылуы мүмкін, ал түзетулердің әсері базалық деректерді арттыруға да, азайтуға да әкелуі мүмкін. Егер басқарылатын медициналық қызмет көрсетуге түзетулер қосылса, түзетулерде көрсетілген өзгерістер актуарийдің кәсіби пайымдауы бойынша тарифтік кезеңде қол жеткізуге болатындай болуы тиіс.

Актуарий басқарылатын медициналық қызмет көрсетуге түзетулердің қажеттілігін қарау кезінде және оларды әзірлеу кезінде төмендегілерді ескеруі тиіс:

a. штаттың шарттық және операциялық талаптары, сондай-ақ тиісті заңдар мен заңға тәуелді актілер;

b. қызмет көрсетушілер нарықтарының ағымдағы сипаттамалары; және

c. басқарылатын Medicaid бағдарламасының жетілу деңгейі.

3.2.11 Талаптарға негізделмеген медициналық шығыстар. Актуарий базалық деректерге енгізілмеген не базалық деректерге енгізілген, бірақ оларға қатысты тарихи шығындар болашақ шығындарды көрсетпейтін Medicaid-ке тән төлемдерді қарауы тиіс. Актуарий осы сомалар MCO үшін шығыс болатын-болмайтынын, ал егер болса, осы сомалардың қалай көрсетілуі тиіс екенін айқындауы тиіс. Бұл төлемдер түрлеріне, бірақ онымен шектелмей, төмендегілер жатады:

a. аз қамтылған пациенттердің пропорционалды емес үлкен үлесі бар ауруханаларға төлемдер (DSH);

b. федералдық деңгейде білікті медициналық орталықтарға (FQHC) немесе ауылдық медициналық клиникаларға (RHC) қосымша есеп айырысу төлемдері;

c. медициналық білім беруге арналған төлемдер;

d. үкіметаралық трансферттер; және

e. MCO алады деп күтілетін фармацевтикалық жеңілдіктер (rebates).

3.2.12 Медициналық емес шығыстар. Актуарий жан басына шаққандағы тарифтерді әзірлеуге тиісті медициналық емес шығыстарға арналған сомаларды қосуы тиіс. Медициналық емес шығыстар MCO бойынша әртүрлі болуы мүмкін.

a. Әкімшілендіру. Актуарий осы штаттағы басқарылатын медициналық қызмет көрсетілетін Medicaid қызметі үшін тиісті болатын әкімшілік шығыстарға арналған резервті қосуы тиіс.

Әкімшілік шығыстарды айқындау. Әкімшілік шығыстарды айқындау кезінде актуарий MCO-ның және Medicaid бағдарламасының, мысалы, төмендегідей тиісті сипаттамалары мен функцияларын назарға ала алады:

i. MCO-ның барлық қызмет бағыттары бойынша жалпы көлемі;

ii. Medicaid-ке қатысу мерзімі мен ұзақтығы;

iii. ұйымдық құрылым; және

iv. қатысушылардың демографиялық құрамы.

Әкімшілік шығыстардың түрлері. Әкімшілік шығыстардың тиісті түрлеріне, бірақ онымен шектелмей, төмендегілер жатады:

i. маркетинг;

ii. талаптарды өңдеу;

iii. медициналық басқаруға арналған шығындар, оның ішінде нысаналы медициналық шығындарда болжанатын, қызмет үшін ақы төлеу (fee-for-service) схемасына немесе алдыңғы кезеңдерге қатысты үнемге қол жеткізу үшін қажетті шығындар; және

iv. жалпы корпоративтік үстеме шығыстар.

b. Андеррайтингтік пайда. Актуарий әдетте сыйлықақы мөлшерінен пайыз түрінде көрсетілетін андеррайтингтік пайдаға арналған резервті капитал құнын және тәуекелге немесе күтпеген мән-жайларға арналған маржаны жабуды қамтамасыз ету мақсатында қосуы тиіс. Андеррайтингтік пайдаға арналған резерв MCO қабылдайтын тәуекелдер үшін сыйақыны қамтамасыз етеді. Бұл тәуекелдер сақтандыру, инвестициялық, инфляциялық және реттеушілік тәуекелдерді, сондай-ақ әлеуметтік, экономикалық және құқықтық ортамен байланысты тәуекелдерді қамтуы мүмкін. Актуарий 3.2.14-тармақта қаралатын тәуекелді бөлудің кез келген тетіктерінің, сондай-ақ 3.2.15-тармақта қаралатын нәтижелілік үшін ұстап қалулар мен ынталандырушы төлемдердің әсерін ескеруі тиіс.

Жан басына шаққандағы тарифтің андеррайтингтік пайда компонентін әзірлеу үшін пайдаланылатын әдістер талап етілетін капитал деңгейі және MCO қабылдайтын тәуекелдің түрі мен деңгейі үшін тиісті болуы тиіс. Актуарий жан басына шаққандағы тарифтің андеррайтингтік пайда компонентін белгілеу кезінде инвестициялық кірісті көрсете алады, бірақ айқын түзету талап етілмейді. Актуарий көрсете алатын инвестициялық кіріс элементтері сақтандыру операцияларынан түсетін инвестициялық кірісті және капиталдан түсетін инвестициялық кірісті және оның негізінде жатқан ақша ағындары модельдерін қамтиды.

MCO атынан әрекет ететін актуарий теріс андеррайтингтік пайда осы жоспардың мән-жайлары үшін тиісті болады деп айқындай алады. Бұл жағдайда теріс андеррайтингтік пайда актуарлық хабарламада ашылуы тиіс.

c. Пайдаға салынатын салықтар. Актуарий MCO ұстап қалатын андеррайтингтік пайдаға және инвестициялық кіріске пайдаға салынатын күтілетін салықтардың әсерін қарауы тиіс.

d. Салықтар, алымдар және баждар. Актуарий MCO жан басына шаққандағы тарифтерден төлеуге міндетті кез келген салықтарға, алымдарға немесе баждарға түзету қосуы тиіс. Егер салық, алым немесе бажды корпоративтік салық салу мақсаттары үшін шығыс ретінде шегеруге болмаса, актуарий осындай салыққа арналған шығындарды көрсету мақсатында түзету қолдануы тиіс. Салықтар, алымдар және баждар бағдарлама шеңберіндегі MCO арасында әртүрлі болуы мүмкін. 42 CFR 438.6(c) сәйкес сертификаттауды дайындайтын актуарий әрбір MCO-ның осы позициялар бойынша күтілетін шығыстарын көрсету мақсатында әрбір MCO үшін жан басына шаққандағы тарифтерді түзету қажеттілігін қарауы тиіс.

3.2.13 Тәуекелге түзету. Штат атынан әрекет ететін актуарий әртүрлі MCO-ға жан басына шаққандағы төлемдерді тәуекелге түзету әдіснамасын пайдалана отырып түзету керектігін айқындауы тиіс. Осы шешімді қабылдау кезіндегі пайымдаулар MCO арасындағы немесе тарифтерді әзірлеу үшін пайдаланылатын және тарифтер қолданылатын халық топтары арасындағы тәуекелдегі айырмашылықтарға әсер етуі мүмкін бағдарламаға енгізу рәсімдерін, деректердің қолжетімділігі мен сапасын, мерзімдерді және құнды қоса алғанда өзге де практикалық пайымдауларды қамтиды. Қосымша нұсқаулар КПА актуарлық практика стандарты № 45 «Денсаулық жағдайына негізделген тәуекелге түзету әдіснамаларын пайдалану» (ASOP No. 45 «The Use of Health Status Based Risk Adjustment Methodologies») дегенде келтірілген. Актуарлық тұрғыдан негізделген базалық тарифтер мен тиісті тәуекелге түзету әдісін қолдану негізінде әзірленуі мүмкін тәуекелге түзетілген тарифтер, тіпті алынатын тарифтер түзетілмеген тарифтер диапазондарының шегінен шықса не бірыңғай нүктелік тарифтерден ерекшеленсе де, актуарлық тұрғыдан негізделген болып саналады.

Актуарий, ол штат атынан немесе MCO атынан әрекет ететініне қарамастан, егер пайдаланылса, пайдаланылатын тәуекелге түзету әдіснамасының жан басына шаққандағы тарифке ықтимал әсерін түсінуі және ескеруі тиіс.

3.2.14 Қайта сақтандыру, тәуекел дәліздері және тәуекелді бөлудің өзге тетіктері. Актуарий MCO мен штаттың Medicaid агенттігі немесе федералдық үкімет арасындағы тәуекелді бөлудің кез келген тетіктерінің әсерін ескеруі тиіс.

Актуарий тәуекелді бөлу тетіктерімен байланысты төлемдердің базалық кезең деректерінде қалай көрсетілгенін, осы төлемдердің болашақта қалай бағалануға жататынын және осы төлемдердің жан басына шаққандағы тарифтерде қалай көрсетілетінін ескеруі тиіс.

3.2.15 Нәтижелілік үшін ұстап қалулар мен ынталандырушы төлемдер. Актуарий ұстап қалулар мен ынталандырушы төлемдердің болуы жоспардың шығындарына, оның ішінде талаптарға арналған шығындарға және әкімшілік шығындарға қалай әсер ететінін ескеруі тиіс. Жан басына шаққандағы тарифтер нысаналы көрсеткіштерге қол жеткізуге MCO ақылға қонымды (негізделген) түрде қол жеткізе алатын ұстап қалулар бөлігінің шамасын көрсетуі тиіс. Жан басына шаққандағы тарифтер ынталандырушы төлемдердің шамасын көрсетпеуі тиіс. Актуарий сондай-ақ нормативтік актілермен немесе заңнаманың басшылыққа алынатын нұсқауларымен белгіленген ынталандырушы төлемдер немесе ұстап қалулар сомасына кез келген шектеулерді ескеруі тиіс.

3.2.16 Ең төмен медициналық шығындылық коэффициенттері. Актуарий мемлекет пен шартпен белгіленген ең төмен медициналық шығындылық коэффициентіне қойылатын талаптарды, сондай-ақ пайданы немесе залалды бөлуді ескеруі тиіс. Мұндай ережелер жан басына шаққандағы тарифтер құрамындағы андеррайтингтік пайдаға арналған резерв компонентіне әсер етуі мүмкін.

3.2.17 Штат бастамалары. Жан басына шаққандағы тарифтерді белгілеу кезінде актуарий, бірақ онымен шектелмей, бағдарлама өзгерістерін немесе өтеу өзгерістерін қоса алғанда, шығындарды үнемдеу жөніндегі тиісті саясаттармен қамтамасыз етілген штат бастамаларының әсерін ғана қосуы тиіс.

3.2.18 Тарифтер бойынша қорытынды немесе сертификаттау берілгеннен кейін анықталған дәл емес немесе толық емес ақпарат. Егер актуарий қорытынды немесе сертификаттау бергеннен кейін өзі дәл емес немесе толық емес ақпаратты пайдаланғанын айқындаса, актуарий, егер актуарийдің кәсіби пайымдауы бойынша жаңа ақпарат тарифтердің актуарлық негізділігі үшін елеулі болса және тарифтерге бұрыннан енгізілген жорамалдарға тән болмаса, принципалды хабардар етуі тиіс.

3.3 Актуарлық негізділік туралы ескертпесі бар қорытынды. Актуарий, егер актуарийдің пайымдауы бойынша тарифтер актуарлық тұрғыдан негізделген болмаса, ескертпесі бар қорытынды беруі тиіс. Сонымен қатар, егер теріс андеррайтингтік пайда MCO атынан әрекет ететін актуарийдің нақты жоспарының мән-жайлары үшін тиісті деп айқындалса, қорытынды ескертпесімен берілуі тиіс.

3.4 Құжаттау. Актуарий пайдаланылатын әдістерді, жорамалдарды, рәсімдер мен деректер көздерін құжаттауы тиіс. Құжаттау сол саладағы білікті басқа актуарийге орындалған жұмыстың ақылға қонымдылығын (негізділігін) бағалауға мүмкіндік беретін нысанда орындалуы тиіс. Актуарий басқарылатын медициналық қызмет көрсетілетін Medicaid жан басына шаққандағы тарифтерін әзірлеуге және сертификаттауға тән Medicare және Medicaid қызметтері жөніндегі орталықтардың (CMS) нормативтік актілерін сақтау бөлігінде құжаттау қажеттілігін қарауы тиіс. Қосымша нұсқауларды КПА актуарлық практика стандарты № 23 «Деректер сапасы» (ASOP No. 23 «Data Quality»); КПА актуарлық практика стандарты № 25 «Сенімділік рәсімдері» (ASOP No. 25 «Credibility Procedures»); және КПА актуарлық практика стандарты № 41 «Актуарлық хабарламалар» (ASOP No. 41 «Actuarial Communications») дегендерден қараңыз.

4-бөлім. Хабарламалар мен ақпаратты ашу

4.1 Хабарламалар. Осы стандартқа сәйкес актуарлық хабарламаларды шығару кезінде актуарий КПА актуарлық практика стандарты № 41-ге (ASOP No. 41) жүгінуі тиіс.

4.2 Ақпаратты ашу. Актуарий қолданылатын жағдайларда актуарлық хабарламаға төмендегілерді қосуы тиіс:

a. 42 CFR 438.6(c) талап ететіндей, тарифтерді сертификаттаумен бірге ұсынылатын жан басына шаққандағы тарифтер мынадай критерийлерге сәйкес «актуарлық тұрғыдан негізделген» болып саналатыны туралы мәлімдеме:

жан басына шаққандағы тарифтер «жалпы қабылданған актуарлық қағидаттар мен практикаларға сәйкес әзірленген»;
жан басына шаққандағы тарифтер «қамтылуға жататын халық топтары және шарт бойынша көрсетілуге жататын қызметтер үшін тиісті»; және
жан басына шаққандағы тарифтер «Американдық актуарийлер академиясы белгілеген біліктілік стандарттарына сай келетін және Актуарлық стандарттар жөніндегі кеңес (ASB) белгілеген практика стандарттарын ұстанатын актуарийлермен осы тармақтың [42 CFR 438.6(c)] талаптарына сай келеді деп сертификатталған».

b. «актуарлық негізділік» анықтамасы;

c. ескертпесі бар қорытынды беруге негіз болатын кез келген позицияларды ашу, мысалы, Medicaid MCO-сының атынан әрекет ететін актуарийдің теріс андеррайтингтік пайданы пайдалануы;

d. егер қандай да бір елеулі жорамал немесе әдіс қолданылатын құқықпен (заңдармен, заңға тәуелді актілермен және өзге де заңды міндетті актілермен) ұйғарылған болса, КПА актуарлық практика стандарты № 41 (ASOP No. 41) 4.2-тармағында көзделген ашу;

e. егер актуарий басқа көздерден алынған мәліметтерді пайдаланғанын мәлімдесе және сол арқылы актуарийден өзге тарап таңдаған кез келген елеулі жорамал немесе әдіс үшін жауапкершілікті өзінен алып тастаса, КПА актуарлық практика стандарты № 41 (ASOP No. 41) 4.3-тармағында көзделген ашу; және

f. егер актуарийдің кәсіби пайымдауы бойынша актуарий өзгеше түрде осы Актуарлық практика стандартының басшылыққа алынатын нұсқауларынан елеулі түрде ауытқыса, КПА актуарлық практика стандарты № 41 (ASOP No. 41) 4.4-тармағында көзделген ашу.

1-қосымша

Алғышарттар мен ағымдағы практикалар

Ескертпе. Осы қосымша тек ақпараттық мақсаттарда келтірілген және практика стандартының бөлігі болып табылмайды.

Алғышарттар

Medicaid — бұл АҚШ-тың Әлеуметтік қамсыздандыру туралы заңының XIX бөлімінде (Title XIX) көзделгендей, Америка Құрама Штаттарында және оның аумақтарында табысы төмен белгілі бір тұлғаларға арналған медициналық қызметтерге ақы төлейтін бағдарлама. Федералдық үкімет пен штаттардың үкіметтері Medicaid-ті бірлесіп әкімшілендіреді. Medicare және Medicaid қызметтері жөніндегі орталықтар (CMS) Medicaid-ті федералдық үкімет атынан әкімшілендіру жүктелген орган болып табылады. Федералдық үкімет Medicaid-ке белгілі бір талаптар белгілейді, ал штаттар өздерінің бағдарламаларын әкімшілендіреді. Федералдық үкімет пен штаттар Medicaid-ті қаржыландыру жауапкершілігін бөліседі.

Medicaid бағдарламалары бастапқыда қызмет үшін ақы төлеу (fee-for-service, FFS) бағдарламалары болды, олардың шеңберінде штат қызмет көрсетушілерге тікелей ақы төледі. 1980 жылдары кейбір штаттар Medicaid-пен қамтылған халықтың жекелеген кіші топтары үшін медициналық қызметтер көрсетуге басқарылатын медициналық қызмет көрсету ұйымдарымен (MCO) шарт жасаса бастады. Кейбір жағдайларда штаттарға белгілі бір Medicaid нормативтік актілерін қолданбау және MCO-мен шарт жасасу үшін CMS тарапынан қолданудан бас тарту (waiver) алу қажет болуы мүмкін. Көптеген штаттарда MCO штатқа тарифтер ұсынудың орнына, штат немесе оның мердігері MCO-ға ұсынылатын жан басына шаққандағы тарифтерді әзірлейді. Мұндай құрылыс кезінде, әдетте, MCO тарифтерді қабылдай не бағдарламаға қатысудан бас тарта алады, бірақ белгілі бір келіссөздер болуы мүмкін.

2003 жылғы тамыздан бастап штат басқарылатын медициналық қызмет көрсету ұйымдарына (MCO) төлейтін жан басына шаққандағы тарифтер 42 CFR 438.6(c) сәйкес актуарлық тұрғыдан негізделген ретінде сертификатталуы тиіс. Тарифтерді сертификаттау процесін орындайтын актуарий штаттың Medicaid агенттігінің қызметкері не тартылған консультант актуарий болуы мүмкін. Әдетте, сертификаттаушы актуарийдің әрбір MCO-ның операциялық қызметі мен практикасы туралы MCO атынан әрекет ететін актуарийдегідей нақты мәліметтері болмайды. Негізділікті сертификаттау шарт бойынша барлық жан басына шаққандағы тарифтерге қолданылады. Алайда актуарий жекелеген MCO-ға қатысты жан басына шаққандағы тарифтердің тиісті сипатын сертификаттамайды.

Федералдық нормативтік актілер күшіне енген сәттен бастап актуарийлер жан басына шаққандағы тарифтерді дайындаудың әртүрлі әдістерін қолданды. Осы Актуарлық практика стандарты тарифтерді әзірлеу процесінде басшылыққа алынатын нұсқаулар мен пайымдауларды белгілеу үшін осы әдістердің тиісті аспектілерін біріктіру мақсатында әзірленді.

Ағымдағы практикалар

Medicaid жан басына шаққандағы тарифтерін белгілеу мен сертификаттаудың ағымдағы әдіснамасы штаттан штатқа әртүрлі, алайда бүкіл ел бойынша актуарийлер осы Актуарлық практика стандартында баяндалған пайымдаулардың көпшілігін пайдаланады. Актуарийлер актуарлық тұрғыдан негізделген жан басына шаққандағы тарифтерді әзірлеу кезінде 2005 жылғы тамыздағы практикалық жазбаға (practice note) және денсаулық сақтаудың дәстүрлі актуарлық қағидаттарына сүйенеді.

Көптеген штаттарда жан басына шаққандағы тарифтерді штаттың Medicaid агенттігі мен сертификаттаушы актуарий тәуелсіз әзірлейді. Жан басына шаққандағы тарифтер көбінесе шарт жасасушы MCO-ға келіссөзсіз ұсынылады, алайда шарт жасасушы MCO мен олардың актуарийлерінде жан басына шаққандағы тарифті әзірлеуді тексеру және ескертулер ұсыну мүмкіндігі болуы мүмкін. Сонымен қатар, штаттың Medicaid агенттігі тарифтер диапазоны негізінде әрбір MCO-мен тарифтер туралы келіссөздер жүргізе не бәсекелес саудаластыққа жол бере алады. Осы шарттық құрылыстардың бірегей сипатына байланысты сертификаттаушы актуарий жан басына шаққандағы тарифтерді (нүктелік бағалаулар да, жан басына шаққандағы тарифтер диапазондары да) айқындау кезінде жоғары жауапкершілік көтереді, өйткені сертификаттаушы актуарийдің шарт жасасушы MCO-мен тікелей аффилиациясы жоқ.

Актуарийлер штаттың Medicaid агенттігі, шарт жасасушы MCO ұсынған деректер мен ақпаратқа, сондай-ақ өзге де жалпыға қолжетімді ақпаратқа сүйенеді. Актуарийлер базалық деректерді, базалық деректер түзетулерін, актуарлық жорамалдарды және жан басына шаққандағы тарифтерді әзірлеуді баяндайтын деректер жинағын (data book) жариялай алады. Жан басына шаққандағы тарифті әзірлеу процесі шарт жасасушы MCO-ға ұсынылатын жария кеңестер өткізілуі мүмкін. Жария кеңестердің қорытындысы бойынша MCO жан басына шаққандағы тарифті әзірлеу процесіне және жорамалдарға қатысты штаттың Medicaid агенттігі мен сертификаттаушы актуарийге сұрақтар жолдай алады. Сертификаттаушы актуарий ескертулерді қарайды және, егер бұл тиісті болса, жан басына шаққандағы тарифтерді түзетеді.

Штаттың Medicaid агенттігі тарифтерді актуарлық сертификаттауды және ілеспе құжаттаманы тексеру және мақұлдау үшін CMS-ке ұсынады. CMS жан басына шаққандағы тарифті әзірлеуге және осыған байланысты MCO-мен шартқа қатысты штаттың Medicaid агенттігі мен сертификаттаушы актуарийге сұрақтар жолдай алады. Сертификаттаушы актуарий жиі CMS-ке жазбаша жауаптар береді.

Қосымша ресурстар

Төмендегі ресурстар актуарийлердің жан басына шаққандағы тарифті әзірлеу процесін тереңірек түсінуіне ықпал ете алады.

American Academy of Actuaries, Health Council Practice Note, «Actuarial Certification of Rates for Medicaid Managed Care Programs», 2005 жылғы тамыз, http://actuary.org/content/actuarial-certification-rates-medicaid-managed-care-programs
Centers for Medicare and Medicaid Services, Medicaid веб-сайты, http://medicaid.gov/
Medicaid and CHIP Payment and Access Commission (MACPAC), http://www.macpac.gov/
CMS Medicaid Managed Care Rate Setting Guidance, 2015 http://www.medicaid.gov/medicaid-chip-program-information/by-topics/delivery-systems/managed-care/downloads/2015-medicaid-manged-care-rate-guidance.pdf
Federal Register / Vol. 67, No. 115 / Friday, June 14, 2002 / Rules and Regulations, page 41097, Sec. 438.6 Contract Requirements (c) Payments under risk contracts, http://www.cms.gov/Regulations-and-Guidance/Regulations-and-Policies/QuarterlyProviderUpdates/downloads/cms2104f.pdf

2-қосымша

Талқылауға арналған жобаға түсініктемелер және оларға жауаптар

«Басқарылатын медициналық қызмет көрсетілетін Medicaid бағдарламаларының жан басына шаққандағы тарифтерін әзірлеу және сертификаттау» деген ұсынылатын Актуарлық практика стандартының жобасы 2013 жылғы желтоқсанда түсініктемелерді ұсынудың шекті мерзімі 2014 жылғы 15 мамыр болатындай етіп шығарылды. Жиырма алты түсініктеме хаты алынды, олардың кейбірі бірнеше түсініктеме берушінің атынан, мысалы, фирмалар немесе комитеттер тарапынан ұсынылды. Осы қосымшаның мақсаттары үшін «түсініктеме беруші» термині нақты түсініктеме хатымен байланысты бірнеше тұлғаға қатысты болуы мүмкін. Medicaid жөніндегі мақсатты жұмыс тобы мен Актуарлық стандарттар жөніндегі кеңестің денсаулық сақтау жөніндегі комитеті алынған барлық түсініктемелерді мұқият қарады, ал Денсаулық сақтау жөніндегі комитет пен Актуарлық стандарттар жөніндегі кеңес (ASB) Мақсатты жұмыс тобы ұсынған өзгерістерді тексерді (және қажет болған кезде өзгертті).

Төменде түсініктеме хаттарында қамтылған елеулі мәселелер мен ескертулер және оларға жауаптар жиынтық түрде келтірілген.

2-қосымшадағы «рецензенттер» термині Мақсатты жұмыс тобын, Денсаулық сақтау жөніндегі комитетті және Актуарлық стандарттар жөніндегі кеңесті (ASB) қамтиды. Сонымен қатар, егер өзгеше көрсетілмесе, 2-қосымшада пайдаланылатын бөлімдердің нөмірлері мен атаулары талқылауға арналған жобадағы нөмірлер мен атауларға қатысты.

ІЛЕСПЕ МЕМОРАНДУМ БОЙЫНША МӘСЕЛЕЛЕР

1-мәселе. Осы Актуарлық практика стандарты Medicaid MCO үшін актуарлық қорытындылар әзірлейтін актуарийлерге де, 42 CFR 438.6(c) сәйкес тарифтерді сертификаттауларды әзірлейтін актуарийлерге де қолдану мақсатында дайындалды. Бұл тиісті ме? Әлде Актуарлық практика стандартын тек 42 CFR 438.6(c) сәйкес тарифтерді сертификаттауларды әзірлейтін актуарийлермен ғана шектеу керек пе?

Жауап. Бірнеше түсініктеме беруші Актуарлық практика стандартын 42 CFR 438.6(c) сәйкес тарифтерді сертификаттаулармен шектеуге де, оны Medicaid тарифтерін белгілеу жөніндегі барлық актуарлық қорытындыларға қолдануға да қолдау білдірді; алайда жауаптардың көпшілігі Актуарлық практика стандартын Medicaid тарифтерін әзірлеу жөніндегі барлық актуарлық қорытындыларға қолдануды қолдады.

Рецензенттер Актуарлық практика стандарты тиісті басшылыққа алынатын нұсқауларды белгілейді және Medicaid жан басына шаққандағы тарифтерін әзірлеумен, Medicaid сертификаттауларымен және Medicaid жөніндегі актуарлық қорытындылармен байланысты тиісті жағдайларды қамтиды деп есептейді.

2-мәселе. Ұсынылған редакцияда осы Актуарлық практика стандарты Балаларды медициналық сақтандыру бағдарламасының (CHIP) басқарылатын медициналық қызмет көрсетудің жан басына шаққандағы тарифтерін әзірлеуге қолданылады. Бұл тиісті ме?

Жауап. Бірнеше түсініктеме беруші Актуарлық практика стандартын CHIP жан басына шаққандағы тарифтерін әзірлеуге және сертификаттауға қолдануды қолдады. Сонымен қатар, Актуарлық практика стандарты Medicaid кеңейту бағдарламаларына (Medicaid expansion) да қолданылуы тиіс екенін көрсететін түсініктемелер алынды.

Жауап. Рецензенттер Актуарлық практика стандартының CHIP жан басына шаққандағы тарифтерін әзірлеуге және сертификаттауға қолданылуын көрсететін тұжырымдарды сақтады. Рецензенттер Актуарлық практика стандартының тұжырымдарын оның XIX бөлім (Medicaid) мен XXI бөлім (CHIP) сәйкес қаржыландырылатын тиісті денсаулық сақтау бағдарламаларына қолданылатынына көз жеткізу үшін тексерді.

3-мәселе. 2.1-тармақтағы «актуарлық тұрғыдан негізделген / актуарлық негізділік» анықтамасы анық па?

Жауап. Алынған түсініктемелер «актуарлық тұрғыдан негізделген / актуарлық негізділік» анықтамасынан мынадай терминдерді жеке айқындау туралы ұсыныстан тұрды: «жиынтықтағы кіріс»; ішінара немесе толық жүктемесі бар әкімшілік шығыстар; қайта сақтандыру бойынша ақша ағындары; андеррайтингтік пайда; инвестициялық кіріс; және салықтар.

Рецензенттер «актуарлық негізділік» анықтамасына өзгерістер енгізген жоқ. Рецензенттер 3.2.11(b)-тармақтағы «андеррайтингтік пайда» анықтамасын өзгертті. Рецензенттер өзге ұсынылған анықтамалар талап етілмейді деп айқындады, алайда кейбір жағдайларда стандарттың басшылыққа алынатын нұсқаулары нақтыланды.

Түсініктеме. Түсініктеме берушілер «жалпы қабылданған актуарлық практикалар» және «біліктілік стандартына сай келетін актуарийдің сертификаттауы» терминдерін «актуарлық негізділік» анықтамасына қосуды ұсынды.

Жауап. Рецензенттер «актуарлық негізділік» анықтамасы осы стандарт үшін тиісті деп есептейді және осы қосымша терминдерді қосуды талап етпейді.

Түсініктеме. Бірнеше түсініктеме беруші «қол жеткізуге болатын» (attainable) сөзі жеткіліксіз сипатталған деп ұсынды.

Жауап. Рецензенттер «қол жеткізуге болатын» сөзін одан әрі сипаттау шамадан тыс ұйғарымдық болар еді деп айқындады және өзгерістер енгізген жоқ.

4-мәселе. Бастапқы деректер дәл емес немесе толық емес деп анықталған жағдайда сертификаттаушы актуарийден талап етілетін іс-әрекеттер қаралатын 3.2.16-тармақ «Тарифтер бойынша қорытынды немесе сертификаттау берілгеннен кейін анықталған дәл емес немесе толық емес ақпарат» анық және тиісті ме?

Жауап. Түсініктеме берушілер, егер актуарий дәл емес немесе толық емес деректерге байланысты жан басына шаққандағы тарифтерді өзгерту керек деп айқындаса, актуарий кімді хабардар етуі тиіс екеніне қатысты, CMS немесе MCO-ны қоса алғанда, қосымша ақпарат беруді ұсынды.

Рецензенттер келіспейді және принципалды хабардар ету туралы талап жеткілікті деп есептейді, сондықтан өзгерістер енгізген жоқ.

Түсініктеме. Түсініктеме берушілер дәл еместіктер туралы хабарлау және жаңа немесе түзетілген ақпаратты тарифтерді әзірлеуге қосу процесі туралы нақты басшылыққа алынатын нұсқаулар беруді, сондай-ақ осындай жағдай туындаған және тарифтер түзетілген кезде ашықтықты арттыруды ұсынды.

Жауап. Рецензенттер Актуарлық практика стандарты осындай процесті белгілеуі тиіс дегенмен келіспейді, сондықтан өзгерістер енгізген жоқ.

Түсініктеме. Түсініктеме берушілер MCO үшін актуарийге деректердегі қателер туралы ақпарат жолдау процесін көздеуді ұсынды.

Жауап. Актуарлық практика стандарттары актуарийлерге арналған басшылыққа алынатын нұсқауларды белгілейді, ұйымдарға емес. Рецензенттер Актуарлық практика стандарты осындай процесті белгілеуі тиіс дегенмен келіспейді, сондықтан өзгерістер енгізген жоқ.

Түсініктеме. Екі түсініктеме беруші «толық емес» (incomplete) термині актуарий перспективті жорамалдар нақты жорамалдарға тең болмағандықтан тарифтерді өзгертуі тиіс дегенді білдіретіндей дұрыс емес түсіндірілуі мүмкін деген алаңдаушылық білдірді.

Жауап. Рецензенттер Актуарлық практика стандарты толық емес деректер мен перспективті жорамалдарды тиісті түрде ажыратады деп есептейді, сондықтан өзгерістер енгізген жоқ.

Түсініктеме. Екі түсініктеме беруші осы бөлімдегі «Егер берілгенге дейін...» (If prior to issuance...) деген тұжырымды ескере отырып, түзету енгізу мерзімдерін түсінбеді.

Жауап. Рецензенттер осы бөлімді осы түсініктемені ескере отырып қайта қарады.

5-мәселе. Актуарлық практика стандарты практиканы тиісінше емес түрде шектемей ме?

Жауап. Түсініктеме берушілердің көпшілігі Актуарлық практика стандарты практиканы тиісінше емес түрде шектемейді деп көрсетті. Екі түсініктеме беруші ол 42 CFR 438.6(c) шеңберінен тыс тарифтерді әзірлейтін актуарийлерге қолданылса, практиканы шектейді деп есептеді. Бір түсініктеме беруші тарифтердің әкімшілік компоненттерін әзірлеуге қатысты басшылыққа алынатын нұсқаулар шамадан тыс ұйғарымдық деп есептеді.

Рецензенттер практиканы тиісінше емес түрде шектеуге қатысты алаңдаушылық білдіретін түсініктемелерді ескеру мақсатында басшылыққа алынатын нұсқауларға кейбір өзгерістер енгізді.

6-мәселе. Осы Актуарлық практика стандарты осы салаларда практикамен айналысатын актуарийлерге арналған жеткілікті басшылыққа алынатын нұсқауларды белгілей ме?

Жауап. Бірнеше түсініктеме беруші Актуарлық практика стандарты жеткілікті басшылыққа алынатын нұсқауларды белгілейді деп көрсетті, ал кейбіреулері Актуарлық практика стандарты жеткілікті басшылыққа алынатын нұсқауларды белгілемейді деп көрсетті. Түсініктеме берушілер Актуарлық практика стандарты жеткілікті басшылыққа алынатын нұсқауларды белгілемейді деп көрсеткен жерде, кейбіреулері жалпы ұсынымдар келтірді, ал басқалары неғұрлым нақты ұсынымдар келтірді.

Кейбір түсініктеме берушілер Актуарлық практика стандарты жеткілікті басшылыққа алынатын нұсқауларды белгілемейді деп көрсеткенімен, көп жағдайда олар қосымша басшылыққа алынатын нұсқаулар, өздерінің пікірінше, қажет жерлерге қатысты нақты түсініктемелер келтірді. Рецензенттер осы түсініктемелерді тиісті бөлімдерде ескерді.

7-мәселе. Осы Актуарлық практика стандарты актуарийлерге Medicaid MCO-сында жұмыс істейтін актуарийлер мен штаттардың Medicaid агенттіктерінде жұмыс істейтін актуарийлердің күтулеріндегі ықтимал сәйкессіздіктерді анықтау және жою бойынша жеткілікті басшылыққа алынатын нұсқауларды белгілей ме?

Жауап. Түсініктеме берушілер осы мәселеге жауаптарда екіге бөлінді. Бірнеше түсініктеме беруші Актуарлық практика стандарты осы тақырып бойынша жеткілікті басшылыққа алынатын нұсқауларды белгілейді деп есептеді. Бірнеше басқа түсініктеме беруші Актуарлық практика стандарты — жалпы немесе нақты бөлімдерде — қосымша басшылыққа алынатын нұсқауларды белгілеуі тиіс деп есептеді. Бірнеше басқа түсініктеме беруші Актуарлық практика стандарты жеткілікті басшылыққа алынатын нұсқауларды белгілемейді, бірақ Актуарлық практика стандартын штаттардың Medicaid агенттіктерінде жұмыс істейтін актуарийлермен шектеу керек, сондықтан ол қосымша басшылыққа алынатын нұсқауларды белгілеуді қажет етпейді деп есептеді.

Рецензенттер Актуарлық практика стандарты Medicaid MCO-сында жұмыс істейтін актуарийлерге де, штаттардың Medicaid агенттіктерінде жұмыс істейтін актуарийлерге де қолданылуы тиіс деп айқындады. Рецензенттер алынған түсініктемелерге жауап ретінде тиісті бөлімдерге нақтылаулар мен өзгерістер енгізді.

Түсініктеме. Бірнеше түсініктеме беруші Актуарлық практика стандарты осы айырмашылықтарды қараудан әрі бара алады деп есептеді. Бір түсініктеме беруші MCO актуарийі 42 CFR 438.6(c) сәйкестігін сертификаттамайтын және Актуарлық практика стандартымен байланысты болмайтын мән-жайлардың иллюстрациясы келтірілуі мүмкін бе деп сұрады; және MCO актуарийі сертификаттауды орындау кезінде Актуарлық практика стандартын сақтауы тиіс пе екенін нақтылауды сұрады. Басқа түсініктеме беруші штаттардың Medicaid агенттіктерінде жұмыс істейтін актуарийлерге арналған мәселелер бойынша қосымша басшылыққа алынатын нұсқаулар ұсынды.

Жауап. Рецензенттер MCO актуарийі актуарий 42 CFR 438.6(c) байланысты сертификаттауды орындайтынына қарамастан, Актуарлық практика стандартын сақтауға міндетті болатынын атап өтеді. Рецензенттер Актуарлық практика стандарты қолданылатын жағдайлардың мысалдарын қоса отырып, қолданылу аясы туралы бөлімді өзгертті.

1-БӨЛІМ. МАҚСАТЫ, ҚОЛДАНЫЛУ АЯСЫ, АЙҚАС СІЛТЕМЕЛЕР ЖӘНЕ КҮШІНЕ ЕНУ КҮНІ

1.1-тармақ, Мақсаты

Түсініктеме. Бірнеше түсініктеме беруші Актуарлық практика стандартының түрлі халық топтарына, оның ішінде: егде жастағы тұлғаларға, соқырларға және мүгедектерге — қосымша кепілдік берілген табыс (SSI) алушылар тобына, ACA шеңберіндегі Medicaid кеңейту топтарына, сондай-ақ Medicare мен Medicaid алуға қос құқығы бар тұлғаларды біріктіру топтарына қолданылуын күмән тудырды.

Жауап. Рецензенттер Актуарлық практика стандартының тұжырымдарын оның XIX бөлім (Medicaid) мен XXI бөлім (CHIP) сәйкес қаржыландырылатын тиісті денсаулық сақтау бағдарламаларына қолданылатынына көз жеткізу үшін тексерді және өзгерістер енгізген жоқ.

2-БӨЛІМ. АНЫҚТАМАЛАР

2.3-тармақ, Жан басына шаққандағы тариф

Түсініктеме. Бір түсініктеме беруші Миннесотадағы тәуекел қызмет көрсетушілермен бөлінетін ерекше жағдайды атап өтті. Анықтаманың соңына «немесе қызмет көрсетушілермен» деген сөз тіркесін қосу ұсынылды.

Жауап. Рецензенттер келіседі және анықтаманы өзгертті.

2.8-тармақ, Үкіметаралық трансферттер (IGT)

Түсініктеме. Бір түсініктеме беруші Актуарлық практика стандарты медициналық және медициналық емес үкіметаралық трансферттерді айқындауын және, егер олар Medicaid шығындарының федералдық үкіметке немесе штатқа тиесілі үлесін арттырса, актуарий белгілі бір үкіметаралық трансферттерді бөлек көрсетуге міндетті болуы тиіс пе екенін қарауын ұсынды.

Жауап. Рецензенттер мұндай көрсетуі стандарттың қолданылу аясының шегінен шығады деп есептейді және өзгерістер енгізген жоқ.

2.10-тармақ, Медициналық білім беруге арналған төлемдер

Түсініктеме. Бір түсініктеме беруші медициналық білім беруге арналған төлемдер штат тарапынан тікелей қызмет көрсетушілерге жүргізілуі мүмкін екенін атап өтуді ұсынды.

Жауап. Рецензенттер анықтама осы жағдайды ескереді деп есептейді және өзгерістер енгізген жоқ.

Түсініктеме. Бір түсініктеме беруші осы бөлімді тек медициналық білім беруге арналған төлемдерді ғана емес, барлық қосымша төлемдерді қарау мақсатында кеңейтуді ұсынды.

Жауап. Рецензенттер 3.2.6-тармақ «Ерекше төлемдер» қосымша төлемдерді ерекше төлемдердің мысалдарының бірі ретінде қосу мақсатында өзгертілгенін атап өтеді. Рецензенттер өзгертілген бөлім қосымша төлемдерді қоса алғанда, ерекше төлемдерді тиісті түрде қамтиды деп есептейді.

2.15-тармақ, Тәуекелге түзету

Түсініктеме. Бір түсініктеме беруші «тәуекелге түзету» анықтамасын босандыру жағдайы үшін тариф бойынша төлемдер сияқты пайдаланылатын жан басына шаққандағы тарифтің құрылымдық элементтерін қосу мақсатында кеңейтуді қалады.

Жауап. Рецензенттер бұл өзгертілген редакциядағы 3.2.2-тармақ «Басқарылатын медициналық қызмет көрсетілетін Medicaid жан басына шаққандағы тарифтерінің құрылымы» дегенде ескерілген деп есептейді және 2.15-тармаққа өзгерістер енгізген жоқ.

2.17-тармақ, Мемлекеттік жоспар қызметтері

Түсініктеме. Бірнеше түсініктеме беруші «мемлекеттік жоспар қызметтерімен», «қамтылатын қызметтермен» және «көзделгеннің орнына көрсетілетін қызметтермен» (in-lieu-of services) байланысты анықтамаларды нақтылауды сұрады.

Жауап. Рецензенттер қосымша айқындықты қамтамасыз ету мақсатында 3.2.5-тармақ «Қамтылатын қызметтер» дегенді өзгертті.

3-БӨЛІМ. МӘСЕЛЕЛЕРДІ ТАЛДАУ ЖӘНЕ ҰСЫНЫЛАТЫН ПРАКТИКАЛАР

3.1-тармақ, Жалпы ережелер

Түсініктеме. Бірнеше түсініктеме беруші тарифтер [42 CFR 438.6(c) сәйкес] әрбір жеке MCO үшін тиісті болуы тиіс деген тұжырымды қосуды ұсынды, бұл ретте бір түсініктеме беруші мұндай тиісті сипатқа тәуекелге түзетуді пайдалана отырып қол жеткізілуі тиіс деп мәлімдеді.

Жауап. Рецензенттер жекелеген MCO үшін 42 CFR 438.6(c) сәйкес жан басына шаққандағы тарифтерді сертификаттауға осы стандарт жол беретінін атап өтеді, бірақ оны стандарт талап етуі тиіс деп есептемейді. Сондықтан өзгерістер енгізілген жоқ.

Түсініктеме. Бір түсініктеме беруші Актуарлық практика стандарты актуарий кейбір мән-жайларда MCO бойынша түрлі тарифтерді сертификаттай алатынын нақтылауын ұсынды.

Жауап. Рецензенттер келіседі және стандарт бұған жол берілетінін анық көрсетеді деп есептейді, сондықтан өзгерістер енгізген жоқ.

Түсініктеме. Бір түсініктеме беруші Актуарлық практика стандарты актуарийлерге тарифтерді белгілеу кезінде штаттың бюджеттік шектеулерін ескеруге тікелей тыйым салуын ұсынды.

Жауап. Рецензенттер штат бастамаларымен байланысты қосымша басшылыққа алынатын нұсқауларды 3.2.17-тармаққа қосты.

3.2.1-тармақ, Жан басына шаққандағы тарифтердің нысаны (бірыңғай тариф немесе жан басына шаққандағы тарифтер диапазондары)

Түсініктеме. Бірнеше түсініктеме беруші Актуарлық практика стандарты тарифтер диапазонының әрбір ұшында тарифтерді әзірлеу үшін пайдаланылатын жорамалдардың қол жеткізуге болатындай болуы және әрбір тарифтік айнымалы бойынша ең жақсы немесе ең нашар сценарийлерді жай ғана біріктіруді білдірмей, түрлі жорамалдардың өзара тәуелділігін ескеруі тиіс екенін көрсетуін немесе бекітуін ұсынды.

Жауап. Рецензенттер актуарлық негізділік анықтамасы осы мәселені ескереді деп есептейді және өзгерістер енгізген жоқ.

Түсініктеме. Бір түсініктеме беруші тарифтер диапазонының ені міндетті түрде ашылуға жатуы тиіс деп ұсынды.

Жауап. Рецензенттер мұндай ашу туралы талап осы Актуарлық практика стандартының қолданылу аясының шегінен шығады деп есептейді және өзгерістер енгізген жоқ.

Түсініктеме. Бір түсініктеме беруші тарифтер диапазонының ортасын ең жақсы бағалау ретінде айқындауды ұсынды, ал бірнеше түсініктеме беруші тарифтер диапазоны шегінде тарифті таңдаудың әсері туралы принципалды (штатты немесе MCO-ны) хабардар ету туралы қосымша талаптар қосуды ұсынды.

Жауап. Рецензенттер мұндай өзгеріс тиісті болмас еді деп есептейді және өзгерістер енгізген жоқ.

Түсініктеме. Бір түсініктеме беруші Актуарлық практика стандарты босандыру жағдайы үшін тариф бойынша төлемдер және өзге оқиғаларға негізделген төлемдер осы Актуарлық практика стандартымен қамтылатынын нақтылауын ұсынды.

Жауап. Рецензенттер келіседі және 3.2.2-тармақ «Басқарылатын медициналық қызмет көрсетілетін Medicaid жан басына шаққандағы тарифтерінің құрылымы» дегенді оқиғаларға негізделген төлемдерді де қосу мақсатында жаңартты.

Түсініктеме. Бір түсініктеме беруші географиялық аумақтарға тән жорамалдарға, сондай-ақ әкімшілік шығыстардың тарифтер диапазонының төменгі ұшында тарифтер диапазонының жоғарғы ұшына қарағанда жоғары болуы мүмкін екеніне қатысты нақтылауларды ұсынды.

3.2.2-тармақ, Басқарылатын медициналық қызмет көрсетілетін Medicaid жан басына шаққандағы тарифтерінің құрылымы

Түсініктеме. Бірнеше түсініктеме беруші 3.2.2-тармақ оқиғаларға негізделген төлемдер (яғни жағдай үшін тариф бойынша) да жан басына шаққандағы тарифтер болып табылатынын нақтылауын ұсынды.

Жауап. Рецензенттер оқиғаларға негізделген төлемдерді осы бөлімге қосу пайдалы болар еді деп келіседі және тұжырымды жаңартты.

Түсініктеме. Бір түсініктеме беруші 3.2.2-тармақ Актуарлық практика стандарты № 12 «Тәуекелдерді жіктеу» (ASOP No. 12 «Risk Classification») дегенге сілтеме жасауын ұсынды.

Жауап. Рецензенттер мұндай сілтеме пайдалы болар еді деп келіседі және оны қосты.

Түсініктеме. Бір түсініктеме беруші мысалдар тізбесі Medicaid алуға құқығы бар тұлғалардың топтарын қамтуын ұсынды.

Жауап. Рецензенттер келіседі және «Medicaid алуға құқығы бар тұлғалардың топтарын» мысалдар тізбесіне қосты.

Түсініктеме. Бір түсініктеме беруші «MCO арасындағы айырмашылықтарды» мысалдар тізбесінен алып тастауды ұсынды, өйткені бұл шығындардың тиімсіз құрылымдары бар MCO-лар марапатталады дегенді білдіреді.

Жауап. Рецензенттер тізбе тарифтік құрылымға әсер етуі мүмкін сипаттамалардың тек мысалдарын ғана келтіретінін атап өтеді. Сондықтан өзгерістер енгізілген жоқ.

Түсініктеме. Бір түсініктеме беруші барлық жорамалдар тарифтік ұяшық деңгейінде әзірленуі тиіс емес екенін, оның ішінде әкімшілік жүктемелерді барлық тарифтік ұяшықтарға біркелкі қолданудың стандартты практикасын нақтылау керек деп мәлімдеді.

Жауап. Рецензенттер одан әрі нақтылау беру қажет деп есептемейді және өзгерістер енгізген жоқ.

Түсініктеме. Бірнеше түсініктеме беруші Актуарлық практика стандарты әрбір тарифтік ұяшық үшін жеке әкімшілік жүктемелерді әзірлеуді талап етер еді деп есептеп, мұны талап етпеуді ұсынды.

Жауап. Рецензенттер Актуарлық практика стандарты актуарийге бірыңғай әкімшілік жүктеме, маржа немесе капитал құны туралы жорамал барлық тарифтік ұяшықтар үшін тиісті болатыны-болмайтыны туралы өз пайымдауын қолдануға мүмкіндік береді деп есептейді. Сондықтан өзгерістер енгізілген жоқ.

Түсініктеме. Бір түсініктеме беруші «бәсекелес сатып алу» (competitive procurement) анықтамасын қосуды ұсынды.

Жауап. Рецензенттер бұл анықтаманы Актуарлық практика стандартына қосу қажет дегенмен келіспейді және өзгерістер енгізген жоқ.

Түсініктеме. Бір түсініктеме беруші «қамтылатын қызметтер» анықтамасын қосуды сұрады.

Жауап. Рецензенттер 3.2.5-тармақ «Қамтылатын қызметтер» тиісті басшылыққа алынатын нұсқауларды белгілейді деп есептейді және анықтаманы қоспады. Алайда 3.2.5-тармаққа кейбір нақтылаулар енгізілді.

Түсініктеме. Бір түсініктеме беруші «тиіс» (should) немесе «қарауы тиіс» (should consider) терминдерін нақтылауды сұрады.

Жауап. Рецензенттер бұл терминдер Актуарлық практика стандарты № 1 «Актуарлық практиканың кіріспе стандарты» (ASOP No. 1 «Introductory Actuarial Standard of Practice») дегенде қаралатынын атап өтеді және өзгерістер енгізген жоқ.

Түсініктеме. Бір түсініктеме беруші мемлекеттік жоспарға кірмейтін қызметтерге қатысты тұжырым тиісті емес деп мәлімдеді, өйткені бұл актуарлық талап емес, реттеу мәселесі.

Жауап. Рецензенттер Актуарлық практика стандарты тарифтерді сертификаттау процесінде кеңейтілген немесе қосымша игіліктерді ескеруге қатысты тиісті басшылыққа алынатын нұсқауларды белгілейді деп есептейді және өзгерістер енгізген жоқ.

Түсініктеме. Бір түсініктеме беруші деректер сапасы мәселелері Актуарлық практика стандартында толығырақ қаралуы тиіс деп мәлімдеді.

Жауап. Рецензенттер осы Актуарлық практика стандарты Актуарлық практика стандарты № 23 «Деректер сапасы» (ASOP No. 23 «Data Quality») дегенмен үйлесімде деректер сапасын тиісті түрде қарайды деп есептейді және өзгерістер енгізген жоқ.

Түсініктеме. Бір түсініктеме беруші Актуарлық практика стандарты денсаулық сақтау жоспарынан қызмет көрсетушіге суб-жан басына шаққандағы төлем алуы мүмкін сыртқы өнім берушілерге (vendors) немесе қызмет көрсетушілерге әсерді қарау қажеттілігі туралы мәлімдеді.

Жауап. Рецензенттер сыртқы өнім берушілерге (vendors) қаржылық әсер осы стандарттың қолданылу аясының шегінен шығады деп есептейді және өзгерістер енгізген жоқ.

3.2.3-тармақ, Тарифтерді қайта базалау және жаңарту

Түсініктеме. Бір түсініктеме беруші практика негізінде түзетуді әзірлеу үшін аралық қаржылық нәтижелерді пайдалану практикасы мәні бойынша қайта базалау болып табылады және бұл практика 3.2.3-тармақта қаралуы тиіс деп болжады.

Жауап. Рецензенттер қолданыстағы тұжырым, тіпті осы практиканы нақты сипаттамаса да, мұндай жағдайларды тиісті түрде қарайды деп есептейді. Сондықтан өзгерістер енгізілген жоқ.

Түсініктеме. Бір түсініктеме беруші бәсекелес сатып алу қайта базалаудың бір нысаны болып табылады және бұл қайта базалау туралы бөлімде қаралуы тиіс деп болжады.

Жауап. Рецензенттер бәсекелес сатып алуды талқылау осы бөлімде ақталады деп есептемеді және өзгерістер енгізген жоқ.

Түсініктеме. Бірнеше түсініктеме беруші Актуарлық практика стандарты актуарийлерден қайта базалау туралы шешім қабылдау кезінде тарифтердің жиынтықтағы немесе тарифтік ұяшық бойынша жеткіліктілігін ескеруді талап етуін ұсынды.

Жауап. Рецензенттер тарифтердің жеткіліктілігі Актуарлық практика стандартының өзге бөліктерінде қаралатынын атап өтеді, сондықтан өзгерістер енгізген жоқ.

Түсініктеме. Бір түсініктеме беруші бағдарлама мен игіліктердегі өзгерістер тарифтерді қайта базалау кезінде міндетті пайымдау болуын ұсынды.

Жауап. Рецензенттер бұл нақты фактілер мен мән-жайларға байланысты деп есептейді, сондықтан өзгерістер енгізген жоқ.

Түсініктеме. Бір түсініктеме беруші жан басына шаққандағы тарифтерді әзірлеу, оның ішінде тарифтерді қайта базалау тарифтер күшіне ену күніне дейін мерзімінен бұрын жүргізіліп, мүдделі тараптарға жеткізілуін ұсынды.

Жауап. Рецензенттер бұл ұсыным Актуарлық практика стандартының қолданылу аясының шегінен шығады деп есептейді және өзгерістер енгізген жоқ.

3.2.5-тармақ, Қамтылатын қызметтер

Түсініктеме. Бір түсініктеме беруші «көзделгеннің орнына көрсетілетін қызметтер» (in lieu of services) айқындалуы немесе нақтылануы тиіс деп есептеді, өйткені саясат пен реттеу пайымдаулары осы қызметтерді тарифтерді әзірлеуге қосудың тиісті сипатына әсер етеді. Басқа түсініктеме беруші «Мемлекеттік жоспарға кірмейтін қызметтер, егер қызмет мемлекеттік жоспар қызметінің орнына көрсетілсе, жан басына шаққандағы тарифке қосылуы мүмкін» деген сөйлемде «мүмкін» (may) сөзін «тиіс» (should) сөзіне өзгерту керек деп есептеді. Тағы бір түсініктеме беруші осы бөлім медициналық шығындар қажеттілігін жоятын немесе азайтатын және пациенттерді күтуді жақсартатын инновациялық, дәстүрлі емес бағдарламаларды пайдалануға жұмсалған шығындар қамтылатын қызметтер ретінде қосылуы тиіс екенін нақтылауы тиіс деп есептеді.

Жауап. Рецензенттер 3.2.5-тармақ түпкілікті Актуарлық практика стандартында екі бөлімге (3.2.5-тармақ «Қамтылатын қызметтер» және жаңа 3.2.6-тармақ «Ерекше төлемдер») бөлінгенін атап өтеді. Рецензенттер жаңартылған бөлімдер анық және тиісті деп есептейді.

Түсініктеме. Бір түсініктеме беруші «Қамтылатын қызметтерді айқындау кезінде актуарий тарифтерді әзірлеу үшін пайдаланылатын талаптар бойынша практиканың негізін құрайтын мемлекеттік жоспар қызметтерін қосуы тиіс» деген сөйлемнің оқуға қиын болғанын атап өтті.

Жауап. Рецензенттер 3.2.5-тармақты өзгертті және қамтылатын қызметтерді айқындау бойынша басшылыққа алынатын нұсқаулар анық деп есептейді.

Түсініктеме. Бір түсініктеме беруші «Актуарий сондай-ақ қызмет көрсетушілерге кез келген ерекше төлемдерді (мысалы, қосымша төлемдер немесе бонустар) анықтап, осы төлемдердің базалық деректер мен жан басына шаққандағы тарифтер арасында біркелкі есепке алынуын қамтамасыз етуі тиіс» деген сөйлемдегі «біркелкі» (consistently) сөзін пайдалану базалық кезең мен тарифтік кезең арасында практиканың өзгеруі болатын жағдайлар бар екенін көрсету мақсатында өзгертілуі тиіс екенін көрсетті.

Жауап. Рецензенттер келіседі және қазір жаңа 3.2.6-тармаққа «Ерекше төлемдер» енгізілген осы сөйлемді қайта қарады.

Түсініктеме. Бір түсініктеме беруші «кеңейтілген немесе қосымша қызметтер» (enhanced or additional services) деген сөз тіркесі анықтамалармен үйлесімділік үшін «кеңейтілген немесе қосымша игіліктер» (enhanced or additional benefits) болуы тиіс екенін атап өтті.

Жауап. Рецензенттер келіседі және осы сөз тіркесінде «қызметтер» сөзін «игіліктер» сөзіне ауыстырды.

Түсініктеме. Бір түсініктеме беруші, егер анықтамаларға «қамтылатын қызметтер» анықтамасы қосылса, бөлімнің соңында «егер қолданудан бас тартумен көзделмесе» (unless provided for by a waiver) деген сөздерді қосу қажеттілігі жойылуы мүмкін екенін атап өтті.

Жауап. Рецензенттер 3.2.5-тармақты өзгертті және қамтылатын қызметтерді айқындау бойынша басшылыққа алынатын нұсқаулар енді анық деп есептейді.

Түсініктеме. Бір түсініктеме беруші мемлекеттік жоспар игіліктері, мемлекеттік жоспардан тыс игіліктер және көзделгеннің орнына (in-lieu-of) игіліктер ұғымдарын қосымша нақтылауды сұрады.

Жауап. Рецензенттер 3.2.5-тармақты өзгертті және қамтылатын қызметтерге қатысты басшылыққа алынатын нұсқаулар енді анық деп есептейді.

Түсініктеме. Бір түсініктеме беруші Актуарлық практика стандарты «маңызды қолжетімділігі бар ауруханалар» (critical access hospitals) анықтамасын қамтуын сұрады.

3.2.7-тармақ, Базалық деректерге өзге түзетулер

Түсініктеме. Бір түсініктеме беруші «аумақтық факторларға түзетулермен» (area factor adjustments) және «қызмет көрсетушілердің аффилиирленген ұйымдарымен» байланысты екі қосымша абзацты қосуды ұсынды.

Жауап. Рецензенттер бұл позицияларды осы бөлімге қосу керек дегенмен келіспейді. Рецензенттер 3.2.2-тармақ «Басқарылатын медициналық қызмет көрсетілетін Medicaid жан басына шаққандағы тарифтерінің құрылымы»; 3.2.4-тармақ «Базалық деректер»; және 3.2.9-тармақ «Талаптарды жабуға арналған шығындар трендтері» осы мәселені тиісті түрде қарайды деп есептейді, сондықтан өзгерістер енгізген жоқ.

Түсініктеме. Бір түсініктеме беруші осы бөлім базалық деректерді басқарылатын медициналық қызмет көрсету бағдарламасында қызмет үшін ақы төлеу (fee-for-service) бағдарламасында қолжетімді болғанмен салыстырғанда қолжетімділіктің ықтимал артуына түзету туралы ережені қамтуы тиіс деп есептеді.

Жауап. Рецензенттер келіспейді және 3.2.9-тармақ осы мәселені тиісті түрде қарайды деп есептейді. Сондықтан өзгерістер енгізілген жоқ.

Түсініктеме. Екі түсініктеме беруші осы бөлім көмекке жүгіну жағдайлары туралы жоқ немесе толық емес деректер үшін қажетті түзетулерді қарамайды деп есептеді.

Жауап. Рецензенттер келіспейді. 3.2.7(a)-тармақтағы мысалдар түпкілікті болып табылмайды. Сондықтан өзгерістер енгізілген жоқ.

Түсініктеме. Бір түсініктеме беруші нақты талаптарға қатысты болмауы мүмкін «нәтижелілік үшін» (pay for performance) ынталандырушы төлемдер сияқты қызмет көрсетушілерге жаппай ретроспективті төлемдерді есепке алуды қосу мақсатында 3.2.7(a)(1)-тармақты «белгілі бір талаптар немесе қызмет көрсетушілерге төлемдердің бір бөлігі базалық деректермен бір жүйеде өңделмейді» деген тұжырымға дейін кеңейтуді ұсынды.

Жауап. Рецензенттер бұл мәселе жеке мысалды талап етпейді деп есептейді және өзгерістер енгізген жоқ.

Түсініктеме. Бір түсініктеме беруші «Актуарий базалық деректерге, төмендегілерді қамтуы мүмкін, өзге түзетулерді қарауы тиіс:» деген сөйлемді «Актуарий базалық деректерге, базалық деректер кезеңі ішінде жұмсалған барлық қолданылатын шығындарды көрсету мақсатында, төмендегілерді қамтуы тиіс, өзге түзетулерді қарауы тиіс:» деген тұжырымға өзгерту керек деп есептеді.

Жауап. Рецензенттер ұсынылған редакциядағы тұжырым анық деп есептейді және өзгерістер енгізген жоқ.

Түсініктеме. Бір түсініктеме беруші 3.2.7(f)-тармақ базалық деректер мен жан басына шаққандағы тарифтер түзетуді қажет етуі мүмкін жағдай ретінде медициналық практикадағы өзгерістерді, оның ішінде жаңадан мақұлданған дәрілік заттар мен құрылғыларды тікелей атап өтуін ұсынды.

Жауап. Рецензенттер бұл мәселе жеке мысалды талап етпейді деп есептейді және өзгерістер енгізген жоқ.

Түсініктеме. Бір түсініктеме беруші актуарийлер MCO-ға базалық жыл деректерінің түзетулеріне негіз болатын әдіснаманы, жорамалдарды және деректерді ашуға міндетті болатындай етіп Актуарлық практика стандартын қайта қарауды ұсынды. Түсініктеме беруші сондай-ақ 3.2.7-тармаққа, егер FFS деректері тарифтік жылдан бір жылдан астам уақыт бұрын болса, актуарийлер базалық деректер түзетулерінің негізі ретінде қызмет үшін ақы төлеу (FFS) схемасы бойынша деректерді пайдаланудан аулақ болуы тиіс деген тұжырымды қосуды ұсынды.

Жауап. Рецензенттер осы Актуарлық практика стандартының 4-бөлімі және өзге де қолданылатын актуарлық практика стандарттары (оның ішінде Актуарлық практика стандарты № 41 «Актуарлық хабарламалар») ақпаратты ашуға қатысты тиісті басшылыққа алынатын нұсқауларды белгілейді деп есептейді. Рецензенттер базалық жыл деректерінің түзетулерін әзірлеу үшін қандай деректер пайдаланылуы мүмкін немесе пайдаланыла алмайтыны туралы нақты нұсқаулар қосумен келіспейді. Актуарлық практика стандарты № 23 актуарийге деректерді іріктеу бойынша басшылыққа алынатын нұсқауларды белгілейді. Сондықтан өзгерістер енгізілген жоқ.

3.2.8-тармақ, Талаптарды жабуға арналған шығындар трендтері

Түсініктеме. Бір түсініктеме беруші осы бөлімге талаптарды жабуға арналған шығындар трендтерін әзірлеу үшін позициялар тізбесін қосуды ұсынды.

Жауап. Рецензенттер осы бөлімдегі егжей-тегжейлік деңгейі жеткілікті деп есептейді және өзгерістер енгізген жоқ.

Түсініктеме. Бір түсініктеме беруші осы бөлімде актуарийге тренд бағалауларының негізін, мысалы, көзін, қолданылуын, талаптар бойынша практиканы, уақыт кезеңдерін, трендтерге шолуларды және т. б. ашуды ұйғару керек деп есептеді.

Жауап. Рецензенттер келіспейді және осы Актуарлық практика стандартының 4-бөлімі және өзге де қолданылатын актуарлық практика стандарттары (оның ішінде Актуарлық практика стандарты № 41) ақпаратты ашуға қатысты тиісті басшылыққа алынатын нұсқауларды белгілейді деп есептейді. Сондықтан өзгерістер енгізілген жоқ.

Түсініктеме. Бір түсініктеме беруші «Трендтер өзге түзетулерден тазартылуы тиіс» деген тұжырым трендтегі қызметтерді пайдалану компонентін 3.2.9-тармақ «Басқарылатын медициналық қызмет көрсетуге түзетулер» дегендегі түзетумен араластыруға тыйым салынғанын көрсетеді деп есептеді; алайда олар, егер трендтерді әзірлеу үшін басқарылатын медициналық қызмет көрсетудің тарихи деректері пайдаланылса, қызметтерді пайдаланудың тарихи трендін және басқарылатын медициналық қызмет көрсетуден түсетін үнем компоненттерін бөлу артық жаттығу болар еді деп есептеді.

Жауап. Рецензенттер айқындық үшін сөйлемді қайта қарады және одан әрі басшылыққа алынатын нұсқаулар талап етілмейді деп есептейді.

Түсініктеме. Екі түсініктеме беруші осы бөлімді актуарийлер тренд туралы жорамалдарда жаңа технологиялық және фармацевтикалық жетістіктерді көрсетуі тиіс деген талаппен толықтыруды ұсынды.

Түсініктеме. Бір түсініктеме беруші желіні қайта бағалау (network re-pricing) туралы жеке бөлімді сұрады және осы бөлім талаптарды қайта бағалау үшін пайдаланылатын тарифтік тор MCO үшін қол жеткізуге болатындай болуын көздеуі тиіс деп мәлімдеді.

Жауап. Рецензенттер бұл мәселе «актуарлық негізділік» анықтамасымен қамтылады деп есептейді. Сондықтан өзгерістер енгізілген жоқ.

3.2.9-тармақ, Басқарылатын медициналық қызмет көрсетуге түзетулер

Түсініктеме. Бір түсініктеме беруші Актуарлық практика стандарты басқарылатын медициналық қызмет көрсетуден түсетін үнем қызметтер санаттары бойынша құжатталуы тиіс екенін нақтылауы тиіс деп есептеді, және басқарылатын медициналық қызмет көрсетуге түзетулер деңгейі тарифтерді әзірлеудегі медициналық емес жүктемелермен байланыстырылмауы тиіс екенін нақтылауы тиіс деп есептеді.

Жауап. Рецензенттер бұл тұжырымды қосу керек дегенмен келіспейді және өзгерістер енгізген жоқ.

Түсініктеме. Бір түсініктеме беруші Актуарлық практика стандарты басқарылатын медициналық қызмет көрсетудің әсерлері оқшауланбай, жиынтықта қаралуы тиіс екенін нақтылауын ұсынды (мысалы, шұғыл көмек бөлімшелерін пайдалануды азайту бастапқы медициналық көмекті жоғары пайдаланумен қатар жүруі мүмкін, мүмкін екі жағдайда да бірлікке шаққандағы шығындар жоғары болуы мүмкін, өйткені көмек көрсету тиісті жағдайларға бағытталады).

Жауап. Рецензенттер бұл тұжырымды қосу керек дегенмен келіспейді және өзгерістер енгізген жоқ.

Түсініктеме. Бірнеше түсініктеме беруші «...түзетулер тарифтік кезеңде қол жеткізуге болатындай болуы тиіс...» деген сөздер басқарылатын медициналық қызмет көрсетуден түсетін үнемге қол жеткізу мерзімдеріне әсер етуі мүмкін түрлі позицияларды ескеру үшін жеткілікті басшылыққа алынатын нұсқау болып табылмайды деп есептеп, Актуарлық практика стандартына басқарылатын медициналық қызмет көрсетуге түзетулерді тарифтік кезең ішінде алуға әкелуі мүмкін шектеулерді нақтылайтын қосымша тұжырымды қосуды ұсынды.

Түсініктеме. Бір түсініктеме беруші «штаттың шарттық және операциялық талаптары, сондай-ақ тиісті заңдар мен заңға тәуелді актілер» деген тұжырым актуарийлерге штаттың бюджеттік шектеулеріне байланысты басқарылатын медициналық қызмет көрсетуге түзетулер қосуға мүмкіндік берді деп есептеді.

Жауап. Рецензенттер басшылыққа алынатын нұсқауларды нақтылау мақсатында жаңа 3.2.17-тармақ «Штат бастамалары» дегенді қосты.

Түсініктеме. Бір түсініктеме беруші 3.2.9(b)-тармақты «ағымдағы сипаттамалар және осы сипаттамалардың қалаулы өзгерістері...» деген тұжырымға дейін қайта қарау керек деп есептеді.

Жауап. Рецензенттер тұжырым анық деп есептейді, сондықтан өзгерістер енгізген жоқ.

Түсініктеме. Бірнеше түсініктеме беруші осы бөлімге базалық деректер түзетулері ашық және деректерге негізделген түрде орындалуы тиіс деген тұжырымды қосуды ұсынды.

Жауап. Рецензенттер ашықтық пен бастапқы деректерді пайдалану осы стандартта, сондай-ақ Актуарлық практика стандарттары № 23 және 41-де тиісті түрде қамтылған деп есептейді, сондықтан өзгерістер енгізген жоқ.

Түсініктеме. Бір түсініктеме беруші актуарий басқарылатын медициналық қызмет көрсетуден түсетін үнемнің тренд туралы жорамалдармен бірге екі рет есепке алынбауын қамтамасыз етуі тиіс деген тұжырымды қосуды ұсынды.

Жауап. Рецензенттер бұл жаңа 3.2.9-тармақ «Талаптарды жабуға арналған шығындар трендтері» дегенде қаралғанын атап өтеді. Сондықтан өзгерістер енгізілген жоқ.

Түсініктеме. Бір түсініктеме беруші осы бөлім базалық жыл деректеріне қатысты, жаңа басқарылатын медициналық қызмет көрсетілетін Medicaid бағдарламасын енгізу кезінде және басқарылатын медициналық қызмет көрсетудің тиімділігі бұрын іске асырылмаған кезде қол жеткізуге болатын өзгерістерді, және бағдарлама жақсы орныққан және базалық деректер Medicaid денсаулық сақтау жоспарының нәтижелілігінің әсерін көрсеткен кезде күтуге болатын өзгерістердің сипаты мен ауқымын ажыратпайтынын есептеді.

Жауап. Рецензенттер бұл 3.2.9(c)-тармақта қаралғанын атап өтеді және өзгерістер енгізген жоқ.

3.2.11-тармақ, Медициналық емес шығыстар

Түсініктеме. Бір түсініктеме беруші Актуарлық практика стандарты андеррайтингтік пайда мен тәуекел немесе белгісіздік деңгейі арасындағы корреляцияны ұсынуын ұсынды.

Жауап. Рецензенттер келіседі және 3.2.11(b)-тармаққа нақтылаушы тұжырым қосты.

Түсініктеме. Бір түсініктеме беруші медициналық басқаруға арналған шығындар әкімшілік шығындар емес, медициналық шығыстар ретінде қаралуын ұсынды.

Жауап. Рецензенттер Актуарлық практика стандарты медициналық басқаруды тек ықтимал әкімшілік шығыс ретінде ғана келтіретінін атап өтеді. Сондықтан өзгерістер енгізілген жоқ.

Түсініктеме. Бір түсініктеме беруші Актуарлық практика стандарты әрбір MCO үшін әкімшілік шығыстар және коммерциялық немесе коммерциялық емес ұйым мәртебесі негізінде жеке тарифтерді әзірлеуді талап етеді деген алаңдаушылық білдірді.

Жауап. Рецензенттер жаңа 3.2.12-тармақ «Медициналық емес шығыстар» медициналық емес шығыстар MCO бойынша әртүрлі болуы мүмкін екенін белгілейтінін атап өтеді, сондықтан өзгерістер енгізген жоқ.

Түсініктеме. Бір түсініктеме беруші капитал құнын ескеру талабына қатысты алаңдаушылық білдіріп, мұны актуарийдің қалауына қалдыру керек деп мәлімдеді.

Жауап. Рецензенттер жаңартылған Актуарлық практика стандарты 2.1-тармақ «Актуарлық тұрғыдан негізделген / актуарлық негізділік» және жаңа 3.2.12(b)-тармақ «Андеррайтингтік пайда» дегенде капитал құнын тиісті түрде ескеруді қамтиды деп есептейді.

Түсініктеме. Бір түсініктеме беруші тарифтік ұяшық бойынша түрлі медициналық емес шығыстарды белгілеуге қатысты алаңдаушылық білдірді.

Жауап. Рецензенттер медициналық емес шығыстар тарифтік ұяшық бойынша әртүрлі болуы міндетті дегенді білдірмеу үшін «әрбір тарифтік ұяшық үшін» дегенді алып тастап, тұжырымды өзгертті.

3.2.11(a)-тармақ, Әкімшілендіру

Түсініктеме. Бір түсініктеме беруші басқарылатын медициналық қызмет көрсетілетін Medicaid үшін қандай тиісті әкімшілік жүктеме болатынын және деректер немесе ақпараттың қандай көздері пайдалану үшін қолайлы болатынын нақтылауды ұсынды.

Жауап. Рецензенттер мұндай нақтылау осы Актуарлық практика стандартында тиісті емес деп есептейді, сондықтан өзгерістер енгізген жоқ.

3.2.11(a)(1)-тармақ, Әкімшілік шығыстарды айқындау

Түсініктеме. Бір түсініктеме беруші аффилиирленген ұйымдарға әкімшілік төлемдердің ақылға қонымдылығын (негізділігін) және тиісті сипатын қамтамасыз ету мақсатында оларды айқындау кезінде актуарийге қойылатын қосымша талаптарды ұсынды.

Жауап. Рецензенттер 3.2.11-тармақ және «актуарлық негізділік» анықтамасы осы алаңдаушылықты тиісті түрде ескереді деп есептейді және өзгерістер енгізген жоқ.

Түсініктеме. Бір түсініктеме беруші әкімшілік шығыстар туралы 3.2.11(a)(1)-тармақты алып тастауды ұсынды және ол штаттардың әкімшілік шығындарға лимиттер белгілеу қабілетін шектер еді деп мәлімдеді.

Жауап. Рецензенттер «тиіс» (should) дегеннен «мүмкін» (may) дегенге тұжырымды өзгертті, сондай-ақ басшылыққа алынатын нұсқауларды нақтылау мақсатында осы бөлімге өзге де өзгерістер енгізді.

Түсініктеме. Бір түсініктеме беруші 3.2.11(a)(1)-тармақтағы әкімшілік шығыстар бойынша кейбір пайымдаулар міндетті емес, оның орнына рұқсат етілген болуын ұсынды.

Түсініктеме. Бір түсініктеме беруші белгілі бір халық топтары (мысалы, егде жастағы тұлғалар немесе мүгедектігі бар тұлғалар) үшін қызметтерді көрсетудің күрделілігі әкімшілік шығыстарды ескеру кезінде міндетті пайымдау болуын ұсынды.

Жауап. Рецензенттер тізбе түпкілікті болып табылмайтынын атап өтеді. Рецензенттер Актуарлық практика стандарты тиісті басшылыққа алынатын нұсқауларды белгілейді деп есептейді және өзгерістер енгізген жоқ.

3.2.11(a)(2)-тармақ, Әкімшілік шығыстардың түрлері

Түсініктеме. Бір түсініктеме беруші шарт ережелерін әкімшілік шығыс түрі ретінде қосуды ұсынды.

Жауап. Рецензенттер Актуарлық практика стандарты тиісті басшылыққа алынатын нұсқауларды белгілейді деп есептейді және өзгерістер енгізген жоқ.

3.2.11(a)(2)(i)-тармақ, Әкімшілік шығыстардың түрлері

Түсініктеме. Бір түсініктеме беруші «бәсекелес ортаға» қатысты сөз тіркесін алып тастауды ұсынды.

Жауап. Рецензенттер келіседі және өзгеріс енгізді.

3.2.11(a)(2)(iv)-тармақ, Әкімшілік шығыстардың түрлері

Түсініктеме. Бір түсініктеме беруші «жалпы корпоративтік үстеме шығыстарды» айқындауды ұсынды.

Жауап. Рецензенттер келіспейді және өзгерістер енгізген жоқ.

3.2.11(b)-тармақ, Андеррайтингтік пайда

Түсініктеме. Бірнеше түсініктеме беруші «капитал құнын» айқындауды және оның тәуекелге маржамен немесе андеррайтингтік пайдамен қалай байланысты екенін түсіндіруді ұсынды.

Түсініктеме. Бір түсініктеме беруші актуарий андеррайтингтік пайданы айқындау кезінде инвестициялық кірісті ескеруге міндетті болуын ұсынды.

Жауап. Рецензенттер «мүмкін» (may) сөзін пайдалану Актуарлық практика стандарты үшін тиісті деп есептейді және өзгерістер енгізген жоқ.

Түсініктеме. Бір түсініктеме беруші тарифтерді әзірлеу кезінде теріс андеррайтингтік пайда маржасы туралы жорамалдың маңыздылығын қарауды ұсынды.

Жауап. Рецензенттер Актуарлық практика стандарты теріс андеррайтингтік пайданы тиісті түрде қарайды деп есептейді, сондықтан өзгерістер енгізген жоқ.

Түсініктеме. Бірнеше түсініктеме беруші тәуекелді бөлу тетіктерінің, нәтижелілік үшін ұстап қалулардың және ең төмен медициналық шығындылық коэффициенттерінің әсерлері андеррайтингтік пайда туралы жорамалды айқындау кезінде қаралуын ұсынды.

Жауап. Рецензенттер басшылыққа алынатын нұсқауларды нақтылау мақсатында тұжырым қосты.

Түсініктеме. Бір түсініктеме беруші жан басына шаққандағы тарифте андеррайтингтік пайдаға маржа айқын болуын ұсынды.

Түсініктеме. Бір түсініктеме беруші андеррайтингтік пайдаға тиісті резерв қалай айқындалатыны туралы басшылыққа алынатын нұсқауларды және теріс андеррайтингтік пайдаға резервтерді ашу туралы талаптарды сұрады.

Жауап. Рецензенттер андеррайтингтік пайдаға резерв қалай айқындалуы немесе тиісті деп танылуы тиіс екенін айқындау Актуарлық практика стандартының қолданылу аясының шегінен шығады деп есептейді. Рецензенттер Актуарлық практика стандартының 4-бөлімі актуарлық хабарламалар мен ақпаратты ашу үшін, оның ішінде теріс андеррайтингтік пайданы ашуды ерекше атап өту үшін басшылыққа алынатын нұсқауларды белгілейтінін атап өтеді. Сондықтан өзгерістер енгізілген жоқ.

Түсініктеме. Бір түсініктеме беруші Актуарлық практика стандарты андеррайтингтік пайдаға резервке қатысты басқарылатын медициналық қызмет көрсетілетін Medicaid-тің жаңа халық топтарын қарауын ұсынды.

Жауап. Рецензенттер қосымша басшылыққа алынатын нұсқаулар қажет дегенмен келіспейді және өзгерістер енгізген жоқ.

Түсініктеме. Бір түсініктеме беруші стандартта төлемдер кідірісін де ескеру керек пе деп сұрады.

Жауап. Рецензенттер «ақша ағындары модельдері» 3.2.11(b)-тармақта қаралғанын атап өтеді. Сондықтан өзгерістер енгізілген жоқ.

3.2.11(c)-тармақ, Пайдаға салынатын салықтар

Түсініктеме. Бір түсініктеме беруші актуарийлер пайдаға салынатын салықтарды ескере алатындай, бірақ оны істеуге міндетті болмайтындай етіп 3.2.11(c)-тармақты қайта қарауды ұсынды.

Жауап. Рецензенттер бұл басқарылатын медициналық қызмет көрсетілетін Medicaid жан басына шаққандағы тарифтерін белгілеу кезіндегі тиісті пайымдау болып табылады деп есептейді және өзгерістер енгізген жоқ.

Түсініктеме. Бір түсініктеме беруші 3.2.11(c)-тармақты алып тастап, 3.2.11(d)-тармақты штаттың қалауы бойынша міндетті емес етуді ұсынды.

Жауап. Рецензенттер келіспейді және өзгерістер енгізген жоқ.

3.2.11(d)-тармақ, Салықтар, алымдар және баждар

Түсініктеме. Бір түсініктеме беруші 3.2.11(d)-тармақ Актуарлық практика стандартының қалған бөлігіне қатысты тым нақты болғаны және актуарий жасай алмауы мүмкін бірнеше айқын болжам жасауға міндетті болатыны туралы алаңдаушылық білдірді.

Жауап. Рецензенттер осы бөлім актуарийге ақылға қонымсыз (негізсіз) талап жүктемейді деп есептейді және өзгерістер енгізген жоқ.

3.2.12-тармақ, Тәуекелге түзету

Түсініктеме. Бірнеше түсініктеме беруші тәуекелге түзету туралы бөлім 3.2.7-тармаққа сілтеме жасауын не деректер сапасы мен олардың тәуекелге түзету үшін тиісті сипаты туралы талқылауды қамтуын ұсынды.

Жауап. Рецензенттер қосымша басшылыққа алынатын нұсқаулар талап етілмейді деп есептейді, өйткені Актуарлық практика стандарты № 23 қолданылады және 3.4-тармақ «Құжаттау» дегенде аталады, ал Актуарлық практика стандарты № 45 «Денсаулық жағдайына негізделген тәуекелге түзету әдіснамаларын пайдалану» 3.2.12-тармақ «Тәуекелге түзету» дегенде аталады. Сондықтан өзгерістер енгізілген жоқ.

3.2.14-тармақ, Нәтижелілік үшін ұстап қалулар/ынталандырушы төлемдер

Түсініктеме. Бірнеше түсініктеме беруші актуарий Актуарлық практика стандарты мен CMS талаптары арасындағы кез келген айырмашылықтарды құжаттауын ұсынды.

Жауап. Рецензенттер осы Актуарлық практика стандартының 4-бөлімі осы салада басшылыққа алынатын нұсқауларды белгілейтінін атап өтеді.

Түсініктеме. Бірнеше түсініктеме беруші ақылға қонымды (негізделген) түрде қол жеткізуге болатын ұстап қалулар сомаларын қосуға қатысты тұжырым шамадан тыс ұйғарымдық деп есептеді, ал басқалары тұжырым жеткілікті басшылыққа алынатын нұсқауларды белгілемейді деп есептеді.

Жауап. Рецензенттер тұжырым тиісті деп есептейді және өзгерістер енгізген жоқ.

Түсініктеме. Бір түсініктеме беруші актуарийлер ұстап қалулар мен нәтижелілік үшін ынталандырушы төлемдер жоспардың шығындарына тигізуі мүмкін әсерді бағалаған кезде қамтылатын халық тобының сипаттамалары туралы деректер ескерілуін ұсынды. Түсініктеме беруші сондай-ақ MCO тарифтік кезең басталғанға дейін нысаналы көрсеткіштер мен жақсарту мақсаттарына қатысты нақты күтулерді алдын ала алуы тиіс деп мәлімдеді.

Жауап. Рецензенттер бұл пайымдауды немесе міндетті хабарламаны қосуды қажет немесе тиісті деп есептемеді. Сондықтан өзгерістер енгізілген жоқ.

3.2.15-тармақ, Ең төмен медициналық шығындылық коэффициенттері

Түсініктеме. Бір түсініктеме беруші ең төмен медициналық шығындылық коэффициенті туралы ережелер актуарий жан басына шаққандағы тарифтердің андеррайтингтік пайдаға резервін айқындау кезінде ескеруі тиіс MCO қабылдайтын тәуекел деңгейін арттыратынын мойындайтын мәлімдемені қосу керек деп есептеді.

Жауап. Рецензенттер бұл осы бөлімде тиісті түрде қаралғанын атап өтеді және өзгерістер енгізген жоқ.

3.3-тармақ, Актуарлық негізділік туралы ескертпесі бар қорытынды

Түсініктеме. Бір түсініктеме беруші теріс андеррайтингтік пайда пайдаланылған кезде бүкіл актуарлық қорытынды ескертпесімен берілмеуі тиіс деп есептеді.

Жауап. Рецензенттер ескертпесі бар қорытынды тарифтерді сертификаттау шеңберінде актуарлық негізділікке қатысты ерекше мән-жайларды бөліп көрсетуге арналғанын атап өтеді. 3.2.12(b)-тармақ «Андеррайтингтік пайда» теріс андеррайтингтік пайда туралы жорамалды ашуды талап етеді. Рецензенттер «мысалы» (for example) дегеннен «сонымен қатар» (further) дегенге тұжырымды өзгертті. Алайда өзге өзгерістер енгізілген жоқ.

3.4-тармақ, Құжаттау

Түсініктеме. Бір түсініктеме беруші актуарий жан басына шаққандағы тарифтер құрылымдарын келіп түсетін практиканы пайдалана отырып тиісті сипатқа тексеруге міндетті болуын сұрады.

Түсініктеме. Бірнеше түсініктеме беруші актуарий MCO-ға тиісті құжаттаманы беруге міндетті болуын сұрады.

Жауап. Рецензенттер актуарий жұмысының нәтижесі мен құжаттамасын тарату Актуарлық практика стандарты № 41 және өзге де байланысты актуарлық практика стандарттарымен реттелетінін атап өтеді. Сондықтан өзгерістер енгізілген жоқ.

Түсініктеме. Бір түсініктеме беруші актуарийлер өздерінің құжаттамасында CMS-тің қандай нормативтік актілерін ескеруі тиіс деп сұрады.

Жауап. Рецензенттер актуарий ескеруі тиіс барлық нақты нормативтік актілерді тізбелеу осы Актуарлық практика стандартының қолданылу аясының шегінен шығады деп есептейді және өзгерістер енгізген жоқ.

Medicaid басқарылатын медициналық қызмет бағдарламаларының жан басына шаққандағы тарифтерін әзірлеу және сертификаттау

КПА актуарлық практика стандарты № 49

«Басқарылатын медициналық қызмет көрсетілетін Medicaid бағдарламаларының жан басына шаққандағы тарифтерін әзірлеу және сертификаттау»

Басқарылатын медициналық қызмет көрсетілетін Medicaid бағдарламаларының жан басына шаққандағы тарифтерін әзірлеу және сертификаттау

Мазмұны

Ілеспе меморандум

Алғышарттар

Талқылауға арналған жоба

Medicaid тарифтерін белгілеу және сертификаттау жөніндегі мақсатты жұмыс тобы

Актуарлық стандарттар жөніндегі кеңестің (ASB) денсаулық сақтау жөніндегі комитеті

Актуарлық стандарттар жөніндегі кеңес (ASB)

АКТУАРЛЫҚ ПРАКТИКА СТАНДАРТЫ № 49

БАСҚАРЫЛАТЫН МЕДИЦИНАЛЫҚ ҚЫЗМЕТ КӨРСЕТІЛЕТІН MEDICAID БАҒДАРЛАМАЛАРЫНЫҢ ЖАН БАСЫНА ШАҚҚАНДАҒЫ ТАРИФТЕРІН ӘЗІРЛЕУ ЖӘНЕ СЕРТИФИКАТТАУ

ПРАКТИКА СТАНДАРТЫ

1-бөлім. Мақсаты, қолданылу аясы, айқас сілтемелер және күшіне ену күні

2-бөлім. Анықтамалар

3-бөлім. Мәселелерді талдау және ұсынылатын практикалар

4-бөлім. Хабарламалар мен ақпаратты ашу

1-қосымша

Алғышарттар мен ағымдағы практикалар

Алғышарттар

Ағымдағы практикалар

Қосымша ресурстар

2-қосымша

Талқылауға арналған жобаға түсініктемелер және оларға жауаптар

ІЛЕСПЕ МЕМОРАНДУМ БОЙЫНША МӘСЕЛЕЛЕР

1-БӨЛІМ. МАҚСАТЫ, ҚОЛДАНЫЛУ АЯСЫ, АЙҚАС СІЛТЕМЕЛЕР ЖӘНЕ КҮШІНЕ ЕНУ КҮНІ

2-БӨЛІМ. АНЫҚТАМАЛАР

3-БӨЛІМ. МӘСЕЛЕЛЕРДІ ТАЛДАУ ЖӘНЕ ҰСЫНЫЛАТЫН ПРАКТИКАЛАР