Стандарт актуарной практики КПА № 16
«Отмена стандарта: актуарная практика в отношении организаций медицинского обеспечения (HMO) и иных планов медицинского обслуживания управляемого типа (managed-care)»
Стандарт актуарной практики КПА, основанный на Actuarial Standard of Practice No. 16 «Actuarial Practice Concerning Health Maintenance Organizations and Other Managed-Care Health Plans» (Repeal), Actuarial Standards Board (ASB, США).
Настоящий документ является профессиональным переводом и адаптацией указанного источника для целей Казахстанской Палаты Актуариев (КПА). При расхождениях официальным считается текст, утверждённый КПА.
Примечание для целей КПА. Документ-источник представляет собой не действующий стандарт, а акт отмены Стандарта актуарной практики (ASOP) № 16 «Актуарная практика в отношении организаций медицинского обеспечения (HMO) и иных планов медицинского обслуживания управляемого типа», осуществлённой Советом по актуарным стандартам (ASB) в апреле 2007 года (документ № 104). Перевод приводится полностью, включая сопроводительный меморандум и оба приложения, для целей справочного фонда КПА. Ссылки на правовые акты, инструкции NAIC и иные документы США сохранены как есть с указанием источника.
Отмена Стандарта актуарной практики № 16
«Актуарная практика в отношении организаций медицинского обеспечения (HMO) и иных планов медицинского обслуживания управляемого типа»
Разработано Целевой рабочей группой по пересмотру ASOP № 16 Комитета по медицинскому страхованию Совета по актуарным стандартам (ASB).
Отменён Советом по актуарным стандартам (ASB) в апреле 2007 года (документ № 104).
СОДЕРЖАНИЕ
| Раздел | Стр. |
|---|---|
| Сопроводительный меморандум | iii |
| Приложение 1 | 1 |
| Приложение 2 — Комментарии к проекту для обсуждения и ответы на них | 3 |
Сопроводительный меморандум
Апрель 2007 года
КОМУ: Членам актуарных организаций, деятельность которых регулируется стандартами практики Совета по актуарным стандартам (ASB), и иным лицам, заинтересованным в вопросах организаций медицинского обеспечения (HMO) и иных планов медицинского обслуживания управляемого типа
ОТ КОГО: Совет по актуарным стандартам (ASB)
ПРЕДМЕТ: Отмена Стандарта актуарной практики (ASOP) № 16
Настоящий документ фиксирует отмену ASOP № 16 «Актуарная практика в отношении организаций медицинского обеспечения (HMO) и иных планов медицинского обслуживания управляемого типа».
Предпосылки
До 1980-х годов планы медицинского обслуживания управляемого типа (managed care health plans, MCHP) составляли незначительную долю в общем объёме финансирования здравоохранения. Актуарная информация, относящаяся к ним, была значительно менее обширной, чем по планам индемнитетного (возмещаемого) медицинского страхования. В июне 1989 года ASB обратился к своему Комитету по медицинскому страхованию с поручением разработать проект стандарта практики в отношении таких планов и выпустил проект для обсуждения в октябре 1989 года. На тот момент стандарт был составлен в дополнение к общим стандартам по медицинскому страхованию и предназначался для рассмотрения ряда соображений, уникальных для планов медицинского обслуживания управляемого типа либо имеющих для них большую значимость.
С учётом эволюции HMO и планов медицинского обслуживания управляемого типа за прошедшие пятнадцать лет значительная часть сведений, содержащихся в действующем стандарте, устарела. Кроме того, стандарт углубляется в детали и образовательный (просветительский) контекст в большей степени, чем это обычно ожидается от стандарта актуарной практики (ASOP). Хотя такого рода сведения и руководящие указания, по всей видимости, были необходимы на момент вступления стандарта в силу, многие из включённых в него вопросов сегодня являются общераспространёнными.
Действующая сфера применения ASOP № 16 распространяется на актуариев, «оказывающих профессиональные услуги в связи с областями, требующими особого рассмотрения для HMO и иных MCHP». Многие из положений в целом относятся к практике определения обязательств и установления тарифов. В целом считается, что руководящие указания, содержащиеся в данном стандарте, охвачены — явно или неявно — иными стандартами актуарной практики (например, № 5, 8, 23, 28, 31 и 42). В Приложении 1 приведена таблица с перечнем соответствующих разделов ASOP № 16 и перекрёстными ссылками на иные ASOP, Инструкции NAIC или Кодекс профессионального поведения, где имеются актуарные руководящие указания по соответствующему вопросу, либо указано, что соответствующий вопрос отнесён к образовательным (просветительским) материалам и не подлежит включению в основной текст какого-либо ASOP.
Проект для обсуждения
Проект данного документа об отмене был распространён массовой рассылкой по электронной почте в ноябре 2006 года с предельным сроком представления комментариев до 15 января 2007 года, который впоследствии был продлён до 1 февраля 2007 года. Получено тринадцать писем с комментариями. Большинство комментариев поддержали отмену, однако в нескольких из них были подняты вопросы, рассмотренные Целевой рабочей группой по пересмотру ASOP № 16, Комитетом по медицинскому страхованию и Советом по актуарным стандартам (ASB) при доработке настоящего документа об отмене. Сводное изложение вопросов по существу и ответов рецензентов приведено в Приложении 2.
Совет по актуарным стандартам выражает признательность всем, кто представил комментарии по поводу отмены.
Решение
В апреле 2007 года ASB проголосовал за отмену ASOP № 16.
ASOP № 16 отменяется в отношении любой работы, выполняемой 26 апреля 2007 года или после этой даты.
Приложение 1
Примечание. Настоящее приложение подготовлено исключительно в информационных целях.
Целевая рабочая группа по пересмотру ASOP № 16 подготовила приведённую ниже таблицу, в которой выделены разделы 2 и 5 действующего ASOP в качестве перекрёстной ссылки на иные ASOP, инструкции NAIC или Кодекс профессионального поведения, с тем чтобы отразить, где соответствующие актуарные руководящие указания по соответствующему вопросу уже существуют либо где соответствующий вопрос был бы отнесён к образовательным (просветительским) материалам и, следовательно, не был бы включён ни в какой предлагаемый пересмотр, кроме как, возможно, в приложение.
Раздел 2. Определения
| Действующий раздел | Ссылка на применимые стандарты или иные руководящие указания |
|---|---|
| 2.1 Капитация (подушевая оплата) | ASOP № 5 |
| 2.2 Эксклюзивная организация поставщиков услуг (Exclusive Provider Organization) | Образовательный материал — не требуется в стандарте |
| 2.3 Оплата по факту оказания услуг (Fee-For-Service) | Образовательный материал — не требуется в стандарте |
| 2.4 Механизмы финансирования (Funding Arrangements) | Образовательный материал — не требуется в стандарте |
| 2.5 HMO групповой модели (Group-Model HMO) | Образовательный материал — не требуется в стандарте |
| 2.6 Групповая практика (Group Practice) | Образовательный материал — не требуется в стандарте |
| 2.7 Бюджет на медицинское обслуживание (Health Care Budget) | Образовательный материал — не требуется в стандарте |
| 2.8 Организация медицинского обеспечения (Health Maintenance Organization) | Образовательный материал — не требуется в стандарте |
| 2.9 Оговорка об освобождении от ответственности (Hold-Harmless Clause) | Образовательный материал — не требуется в стандарте |
| 2.10 Индемнитетный план (Indemnity Plan) | Образовательный материал — не требуется в стандарте |
| 2.11 HMO модели ассоциации индивидуальной практики (Individual Practice Association (IPA) – Model HMO) | Образовательный материал — не требуется в стандарте |
| 2.12 План медицинского обслуживания управляемого типа (Managed-Care Health Plan) | Образовательный материал — не требуется в стандарте |
| 2.13 HMO смешанной модели (Mixed-Model HMO) | Образовательный материал — не требуется в стандарте |
| 2.14 Неиндемнитетный план (Non-Indemnity Plan) | Образовательный материал — не требуется в стандарте |
| 2.15 Продукт с обслуживанием по месту обращения (Point-of-Service Product) | Образовательный материал — не требуется в стандарте |
| 2.16 Организация предпочтительных поставщиков услуг (Preferred Provider Organization) | Образовательный материал — не требуется в стандарте |
| 2.17 План предоплаченного медицинского обслуживания (Prepaid Health Care Plan) | Образовательный материал — не требуется в стандарте |
| 2.18 Врач первичного звена (Primary Care Physician) | Образовательный материал — не требуется в стандарте |
| 2.19 Поставщики услуг (Providers) | Образовательный материал — не требуется в стандарте |
| 2.20 Пул рисков (Risk Pool) | |
| 2.21 Профильный специалист (Specialist) | Образовательный материал — не требуется в стандарте |
| 2.22 HMO штатной модели (Staff-Model HMO) | Образовательный материал — не требуется в стандарте |
| 2.23 Непокрытые расходы (Uncovered Expenditures) | Инструкции NAIC к формам отчётности (NAIC Blank Instructions) |
| 2.24 Удержание (Withhold) | Образовательный материал — не требуется в стандарте |
Раздел 5. Анализ вопросов и рекомендуемые практики
| Действующий раздел | Ссылка на применимые стандарты или иные руководящие указания |
|---|---|
| 5. Анализ вопросов и рекомендуемые практики | ASOP № 5; ASOP № 8; ASOP № 42 |
| 5.1 Передача финансового риска поставщикам услуг | ASOP № 5 (п. 3.3.6, 3.5.1–3.5.5); ASOP № 8 |
| 5.1.1 Договоры капитации (подушевой оплаты) с поставщиками услуг | ASOP № 5 (п. 3.3.6); ASOP № 42 (п. 3.5.4) |
| 5.1.2 Положения о пределе убытков (Stop-Loss) | ASOP № 5; ASOP № 42 (п. 3.5.3) |
| 5.1.3 Дополнительные платежи (Supplemental Payments) | ASOP № 42 (п. 3.5.3, 3.5.5); ASOP № 5 |
| 5.1.4 Финансовое состояние поставщиков услуг на капитации | ASOP № 42 (разд. 3.2, 3.5); ASOP № 5 |
| 5.1.5 Финансовые стимулы для врачей первичного звена | ASOP № 42 (разд. 3.5.5); ASOP № 5 |
| 5.1.6 Расчёты с поставщиками услуг (общие положения) | ASOP № 42 (разд. 3.5); ASOP № 5 |
| 5.1.7 Покрываемые обязательства | Неявно охвачено в Кодексе профессионального поведения, в разделах об общих раскрытиях и об использовании сведений других лиц |
| 5.1.8 Тарификация по фактическому опыту (Experience Rating) | Образовательный материал — не требуется в стандарте |
| 5.2 Управление системой оказания медицинских услуг | |
| 5.2.1 Влияние на обязательства по требованиям (claims liability) | ASOP № 5 (п. 3.3.6); ASOP № 42 (п. 3.2.1–3.2.2) |
| 5.2.2 Влияние на процесс установления тарифов | ASOP № 5 (п. 3.2.1–3.2.7); ASOP № 8 (п. 5.3–5.5); ASOP № 31 (п. 3.7.1–3.7.2); ASOP № 42 (п. 3.2.1–3.2.6); ASOP № 7; ASOP № 22 |
| 5.2.3 Изменения в составе поставщиков услуг | ASOP № 5 (п. 3.3.6); ASOP № 8 (п. 3.2.4); ASOP № 42 (п. 3.5.1–3.5.5) |
| 5.2.4 Влияние на мониторинг данных | ASOP № 5 (п. 3.6); ASOP № 23 |
| 5.2.5 Основа для отчётности по требованиям | ASOP № 5 (п. 3.4); ASOP № 23 (п. 3.4–3.5) |
| 5.3 Множественные системы оказания услуг и финансовое структурирование | |
| 5.3.1 Сфера услуг по договору | ASOP № 5 (п. 3.2.1, 3.2.6, 3.3.6) |
| 5.3.2 Изменение состава участников (членской базы) | ASOP № 5 (п. 3.2.1, 3.2.4, 3.3.6) |
| 5.4 Капитация (подушевая оплата), выплачиваемая поставщику услуг | ASOP № 8 (п. 3.2.5) |
| 5.5 Бюджет на медицинское обслуживание | ASOP № 8 (п. 3.2.2) |
| 5.6 Использование сведений (данных или иной информации), предоставленных другими лицами | ASOP № 8; ASOP № 23; Кодекс профессионального поведения |
| 5.7 Документирование | ASOP № 8; ASOP № 31; ASOP № 41 |
Приложение 2
Комментарии к проекту для обсуждения и ответы на них
Проект документа об отмене ASOP № 16 «Актуарная практика в отношении организаций медицинского обеспечения (HMO) и иных планов медицинского обслуживания управляемого типа» был распространён среди членов организации массовой рассылкой по электронной почте в ноябре 2006 года с предельным сроком представления комментариев до 15 января 2007 года, который впоследствии был продлён до 1 февраля 2007 года. Получено тринадцать писем с комментариями, одно из которых было представлено от имени нескольких лиц, представивших комментарии, например, фирмы или комитета. Семь лиц, представивших комментарии, заявили о согласии с отменой данного ASOP. Четыре лица не сделали какого-либо однозначного заявления ни за, ни против отмены, однако и не выдвинули каких-либо возражений против отмены. Двое из них подняли определённые процедурные вопросы и не включены в приведённые ниже ответы, тогда как двое других представили комментарии и предложения. Двое лиц, представивших комментарии, либо выступили против отмены ASOP № 16, либо предложили альтернативу ей. ASB, Комитет по медицинскому страхованию и Целевая рабочая группа по пересмотру ASOP № 16 внимательно рассмотрели все полученные комментарии. Ниже в сводном виде изложены значимые вопросы и замечания, содержавшиеся в комментариях, и ответы на каждый из них.
ОБЩИЕ КОММЕНТАРИИ
Комментарий. Одно лицо, представившее комментарий, предложило сохранить ASOP № 16, исключив весь текст, за исключением ссылок на те ASOP, которые применимы к HMO и иным планам медицинского обслуживания управляемого типа.
Ответ. В настоящем документе об отмене перечислены ASOP, содержащие руководящие указания в отношении HMO и иных планов медицинского обслуживания управляемого типа. Кроме того, добавлено Приложение 1, в котором отражены разделы 2 и 5 ASOP № 16 и указано, предоставляются ли руководящие указания в иных ASOP, инструкциями NAIC либо Кодексом профессионального поведения, либо соответствующий материал отнесён к образовательным (просветительским) и не подлежит включению в ASOP.
Комментарий. Одно лицо, представившее комментарий, выступило против отмены ASOP № 16. Данное лицо выразило обеспокоенность в отношении определённых вопросов регулирования и установленных законом (статутных) требований к резервам. Данное лицо также заявило, что, по его/её мнению, назначение ASOP состоит в том, чтобы информировать/обучать актуариев о прошлых и текущих выявленных рисках, и настоятельно призвало рабочую группу пересмотреть ASOP № 16, а не отменять его.
Ответ. Рецензенты полагают, что указания относительно регуляторных и установленных законом (статутных) требований не должны прямо включаться в ASOP. Все ASOP требуют от актуария соблюдения применимого права. Как ASOP № 5 «Понесённые требования по медицинскому страхованию и страхованию на случай нетрудоспособности» (Incurred Health and Disability Claims), так и ASOP № 42 «Определение обязательств по медицинскому страхованию и страхованию на случай нетрудоспособности, иных, чем обязательства по понесённым требованиям» (Determining Health and Disability Liabilities Other Than Liabilities for Incurred Claims), которые посвящены актуарным обязательствам, охватывают данный вопрос. Рецензенты полагают, что назначение ASOP состоит в том, чтобы давать руководящие указания относительно надлежащих практик, а не в том, чтобы обучать и информировать.
Комментарий. Одно лицо, представившее комментарий, выразило обеспокоенность тем, что установленные законом (статутные) минимальные резервы по непокрытым требованиям, которые упоминаются в ASOP № 16, не охвачены в ASOP № 42 и, таким образом, не обозначены как стандарт практики.
Ответ. Рецензенты отмечают, что обеспокоенность, выраженная лицом, представившим комментарий, неявно охвачена Инструкциями NAIC к формам отчётности (NAIC Blank Instructions). Как отмечено в предыдущем ответе, рецензенты полагают, что указания относительно регуляторных и установленных законом (статутных) требований не должны прямо включаться в ASOP. Все ASOP требуют от актуария соблюдения применимого права. Как ASOP № 5, так и ASOP № 42, которые посвящены актуарным обязательствам, охватывают данный вопрос.
Комментарий. Одно лицо, представившее комментарий, предложило включить определённые положения из ASOP № 16 в иные ASOP, а именно: порядок учёта разделения рисков на основе капитации, удержаний и положений о пределе убытков (stop-loss); финансовое состояние поставщиков услуг, участвующих в разделении рисков; тарификацию по фактическому опыту в сопоставлении с тарификацией по сообществу (community rating); финансовые стимулы для врачей первичного звена; а также влияние мониторинга данных. Данное лицо также предложило добавить или расширить замечания об использовании данных клиник и их персонала, о выделении различий между разными типами планов медицинского обслуживания управляемого типа, а также о капитале, основанном на риске (risk based capital).
Ответ. Рецензенты полагают, что иные ASOP, указанные в документе об отмене, надлежащим образом охватывают положения из ASOP № 16, как отмечено выше. Рецензенты отмечают, что добавлено Приложение 1, в котором указано, где эти положения охвачены иными ASOP либо отнесены к образовательным (просветительским) материалам и не были бы включены ни в какой пересмотр ASOP № 16. Рабочая группа также полагает, что иные положения, которые лицо, представившее комментарий, предложило добавить в возможный пересмотр, отнесены к образовательным (просветительским) и не подлежат включению в ASOP.